Антимюллеров гормон — Библиотека — Библиотека — Полезная информация — Медицинский центр

В данной статье рассмотрена роль, которую играет в яичнике антимюллеровый гормон (АМГ), представитель факторов роста и дифференциации из числа трансформирующего фактора роста β. АМГ осуществляет ингибирующее влияние на привлечение примордиальных фолликулов в цикл развития и также может ингибировать зависимый от фолликулостимулирующего гормона отбор доминирующих фолликулов. Кроме упомянутой функциональной роли в яичнике, АМГ сыворотки является прекрасным претендентом на роль маркера овариального резерва, не только у пациентов клиник по лечению бесплодия, а и у женщин во время и после онкотерапии.

Яичник является уникальным органом женского организма. Для выполнения двух его основных функций — синтеза женских половых стероидных гормонов и женских гамет — клетки яичника непрерывно проходят программу развития, которая в определенной степени похожа на многочисленные процессы, происходящие в течение эмбрионального развития. Другим уникальным аспектом является то, что яичник прекращает функционировать еще задолго до того, как начинает угасать функция других органов в процессе старения, что приводит как к бесплодию, так и до наступления физиологических процессов, связанных с отсутствием женских половых стероидных гормонов, то есть до менопаузы.

Во время эмбрионального развития в яичнике располагается популяция зародышевых половых клеток, которые после миграции и пролиферации вступают в первую стадию мейоза, но не завершают этот процесс. Указанные зародышевые половые клетки окружаются соматическими клетками, которые формируют так называемые примордиальные фолликулы примерно на 20-й неделе беременности, тогда как зародышевые половые клетки, не окруженные соматическими, погибают путем апоптоза. Сразу же после образования, некоторые примордиальные фолликулы входят в пул фолликулов, которые растут: окруженный соматическими клетками ооцит увеличивается в размерах, а клетки, которые его окружают (которые теперь называются клетками зернистого слоя), приобретают столбчатую форму и начинают пролиферировать, так называемый процесс рекрутмента (привлечение, recruitment). Этот процесс продолжается в течение жизни до тех пор, пока не истощится пул примордиальных фолликулов, результатом чего является наступление менопаузы у женщин. Растущие фолликулы подлежат гибели путем атрезии — процесс, который предусматривает апоптоз зернистых клеток и ооцита. Атрезия наступает в том случае, если фолликул не спасется от гибели гонадотропным гормоном гипофиза — ФСГ. Такое спасение, также известное как селекция, возможно только после полового созревания, когда активируется эндокринная ось гипофиз-половых желез. в фолликулах, которые продолжают рост под контролем ФСГ (множественные у таких видов как мышь или крыса; обычно только один у человека), в конце концов запускается механизм высвобождения ооцита для оплодотворения под действием еще одного гонадотропина — лютеинизирующего гормона (ЛГ). В ходе овуляции завершаются отсроченные конечные стадии мейоза ооцитов.

Такой процесс кажется очень «расточительным». Очевидно, после периода эмбрионального развития новые примордиальные фолликулы не формируются, хотя недавно эти классические взгляды на функционирование яичника были подвергнуты сомнению со стороны Johnson et al. (2), которые, используя сочетание различных методов клеточной биологии, показали, что в яичнике мышей может происходить частичное новообразование примордиальных фолликулов. Однако, остается неясным, насколько этот процесс может способствовать продолжению продолжительности жизни популяции примордиальных фолликулов. Из примерно 7000000 зародышевых половых клеток, присутствующих в яичнике человека в период эмбрионального развития, всего около 500 в конечном счете пройдут овуляцию и получат возможность быть оплодотворенными. Таким образом, процессы рекрутмента и селекции фолликулов безусловно должны быть под строгим контролем.

Существует две ключевые точки в развитии, которые определяют будущую судьбу примордиального фолликула (рис. 1): 1) рекрутмент и начало роста и селекции фолликула; 2) спасение фолликула от атрезии и дальнейшей селекции преовуляторного фолликула (1).

ФАКТОРЫ, КОТОРЫЕ ПРИНИМАЮТ УЧАСТИЕ В РЕКРУТМЕНТЕ

Молекулярные механизмы, которые регулируют рекрутмент примордиальных фолликулов, в значительной мере остаются неизвестными. Скорость, с которой происходит рекрутмент, зависит от размеров пула примордиальных фолликулов, что подтверждается наблюдаемым экспоненциальным уменьшением количества фолликулов в яичнике с возрастом (3). Кроме того, обнаружено несколько ростовых факторов, которые задействованы в инициации или ингибировании роста. Так, было обнаружено, что рост примордиальных фолликулов стимулируется фактором стволовых клеток (SCF) — важным фактором роста во время миграции и пролиферации первичных зародышевых половых клеток (4) — и другими факторами роста, например фактором, который ингибирует лейкемией (LIF), инсулином, основным фактором роста фибробластов (bFGF) (5-8). Также в этом процессе привлечены ростовые факторы из семьи трансформирующего фактора роста β (TGF-β). Фактор морфогенеза костей 4 (BMP4) стимулирует выживание примордиальных фолликулов и переход от примордиальных к первичному фолликула в культуре in vitro (6). Кроме того, отсутствие GDF9, ооцит-специфического представителя семьи TGF-β, приводит к блокировке фолликулогенеза на стадии первичного фолликула (9), хотя сам по себе GDF9, кажется, не задействован в рекрутменте примордиальных фолликулов (7).

АНТИМЮЛЛЕРОВ ГОРМОН

Недавно было обнаружено, что еще один представитель семейства TGF-β — антимюллеров гормон (АМГ) — играет важную роль в регуляции процесса рекрутмента. АМГ впервые обнаружили как фактор эмбриональных яичек, который сигнализирует регрессию мюллеровых протоков у плода мужского пола. Однако, экспрессия АМГ происходит и в яичнике (рис. 2). Все фолликулы, растущие до достижения стадии антрального фолликула у мышей (10) или размера примерно 6 мм в человека (10,11), экспрессируют АМГ. На самом деле, первые столбчатые клетки в переходных примордиальных фолликулах также являются положительными по иммунореактивности на АМГ. Такой характер экспрессии белка АМГ указывает на то, что АМГ может играть особую роль в регуляции роста фолликула: его экспрессия осуществляется сразу же после рекрутмента и прекращается в фолликулах, отобранных для овуляции. Для изучения возможной роли АМГ в рекрутменте фолликулов было определено динамику развития фолликулов у мышей с ноль-мутацией гена АМГ (12). В яичниках 4-месячных мышей с ноль-мутацией по гену АМГ было выявлено почти втрое больше растущих фолликулов чем у мышей дикого типа; при этом количество примордиальных фолликулов была снижена [Рис. 3, (10)]. Повышение количества растущих фолликулов наблюдалось уже на 25-м дне, перед началом эстрального цикла у мышей, а усиление рекрутмента приводило к преждевременному истощению пула примордиальных фолликулов в 13-месячных мышей с ноль-мутацией по гену АМГ (рис. 3). Такие результаты указывали на то, что АМГ может иметь ингибирующее влияние на рекрутмент фолликулов. Действительно, АМГ ингибирует рекрутмент примордиальных фолликулов в in vitro культурах неонатальных яичников (13).

Компания Новые Медицинские Технологии, сеть клиник

Уважаемые клиенты, чтобы заказать исследования, необходимо

на нашем сайте.

Лаборатория Компании Новые медицинские технологии», медицинские центры «Медлайн» предлагают широкий спектр анализов, ультразвуковые исследования, консультации врачей.

Ознакомиться со списком услуг Вы можете в каталоге, который обладает возможностью поиска необходимого исследования как по группам, так и по алфавиту. Если Вы не знакомы со спецификой какого-либо исследования, то Вы можете прочесть его описание, нажав на соответствующую ссылку.

Пройдите предварительную интернет-регистрацию исследований, распечатайте сформированный заказ и БЕЗ ОЧЕРЕДИ получите необходимые услуги.

При посещении выбранного Вами медицинского подразделения:
   1.БЕЗ ОЧЕРЕДИ подайте администратору Ваш распечатанный бланк интернет-регистрации.
   2.Администратор проверит правильность выбора исследований и указанной Вами личной информации, добавит (при необходимости) платную услугу по забору крови или другого биологического материала, примет оплату, выдаст кассовый и товарный чек, распечатает договор (если он не был распечатан ранее), даст все необходимые рекомендации и инструкции.
   3.БЕЗ ОЧЕРЕДИ пройдите в процедурный кабинет на забор крови или сдачу другого биологического материала
После готовности Ваших анализов — получите результат в своем личном кабинете на сайте или с товарным чеком в любом нашем медицинском подразделении.

указанные сроки актуальны для г.Воронежа, сроки готовоности в прочих городах уточняйте в регистратурах НМТ соответствующего города

Значение антимюллерова гормона в диагностике синдрома поликистозных яичников

ФГБУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова
Минздрава России, Москва

Цель исследования. Оценить значение антимюллерова гормона (АМГ) для диагностики синдрома поликистозных яичников (СПКЯ) и возможные особенности его секреции при различных фенотипах синдрома.
Материал и методы. В исследование включены 502 женщины репродуктивного возраста: 250 с СПКЯ (возраст 25,4±4,2 года, индекс массы тела (ИМТ) – 24,2±5,6 кг/м2) и 252 без нарушений репродуктивной функции (возраст 25,2±3,8 года, ИМТ – 24,2±5,6 кг/м2). В соответствии с Роттердамскими критериями были выделены четыре фенотипа синдрома. Фенотип А имели 58% женщин, фенотип В – 10,4%, фенотип С – 6,4% фенотип Д – 25,2%. Проведено комплексное клинико-лабораторное обследование, включающее ультразвуковое исследование органов малого таза, исследование андрогенного профиля, АМГ, ЛГ, ФСГ, пролактина, ТТГ.
Результаты. Средний уровень АМГ в сыворотке крови здоровых женщин составил 3,3±1,9 нг/мл, в группе женщин с СПКЯ – 15,8±10,2 нг/мл (рКлючевые слова

синдром поликистозных яичников

фенотипы

антимюллеров гормон

пороговый уровень

1. Diamanti-Kandarakis E., Dunaif A. Insulin resistance and the polycystic ovary syndrome revisited: an update on mechanisms and implications. Endocr. Rev. 2012; 33(6): 981-1030.

2. Fauser B.C.J.M., Tarlatzis B.C., Rebar R.W., Legro R.S., Balen A.H., Lobo R. et al. Consensus on women’s health aspects of polycystic ovary syndrome (PCOS): the Amsterdam ESHRE/ASRM-Sponsored 3rd PCOS Consensus Workshop Group. Fertil. Steril. 2012; 97(28-38): e25.

3. Dewailly D., Andersen C.Y., Balen A., Broekmans F., Dilaver N., Fanchin R. et al. The physiology and clinical utility of anti-Müllerian hormone in women. Hum. Reprod. Update. 2014; 20(3): 370-85.

4. Pellatt L., Rice S., Dilaver N., Heshri A., Galea R., Brincat M. et al. Anti-Müllerian hormone reduces follicle sensitivity to folliclestimulating hormone in human granulosa cells. Fertil. Steril. 2011; 96(5): 1246-51. e1241.

5. Попова П.В., Рязанцева Е.М., Рулёва О.E., Зазерская И.Е., Гринёва Е.Н. Антимюллеров гормон как предиктор менструального ответа при лечении женщин с синдромом поликистозных яичников с помощью изменения образа жизни и терапии метформином. Вестник репродуктивного здоровья. 2010; 3-4: 24-9.

6. Стрельченко Д.А., Перминова С.Г., Донников А.Е. Предикторы синдрома гиперстимуляции яичников в программе ЭКО. Акушерство и гинекология. 2015; 10: 19-26.

7. Pigny P., Merlen E., Robert Y., Cortet-Rudelli C., Decanter C., Jonard S., Dewailly D. Elevated serum level of anti-mullerian hormone in patients with polycystic ovary syndrome: relationship to the ovarian follicle excess and to the follicular arrest. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2003; 88(12): 5957-62.

8. Apridonidze T., Essah P.A., Luorno M.J., Nestler J.E. Prevalence and characteristics of the metabolic syndrome in women with polycystic ovary syndrome. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2005; 90(4): 1929-35.

9. Боярский К.Ю., Гайдуков С.Н., Машкова Е.А. Роль антимюллерова гормона (АМГ) в норме и при различных гинекологических заболеваниях. Журнал акушерства и женских болезней. 2009; 58(3): 75-85.

10. Rosenfield R.L., Wroblewski K., Padmanabhan V., Littlejohn E., Mortensen M., Ehrmann D.A. Anti-Müllerian hormone levels are independently related to ovarian hyperandrogenism and polycystic ovaries. Fertil. Steril. 2012; 98(1): 242-9.

11. Piouka A., Farmakiotis D., Katsikis I., Macut D., Gerou S., Panidis D. Anti-Müllerian hormone levels reflect severity of PCOS but are negatively influenced by obesity: relationship with increased luteinizing hormone levels. Am. J. Physiol. Endocrinol. Metab. 2009; 296(2): E238-43.

12. Sahmay S., Atakul N., Oncul M., Tuten A., Aydogan B., Seyisoglu H. Serum anti-Müllerian hormone levels in the main phenotypes of polycystic ovary syndrome. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2013; 170(1): 157-61.

13. Romualdi D., Di Florio C., Tagliaferri V., De Cicco S., Gagliano D., Immediata V. et al. The role of anti-Müllerian hormone in the characterization of the different polycystic ovary syndrome phenotypes. Reprod. Sci. 2016; 23(5): 655-61.

14. Goodman N.F., Cobin R.H., Futterweit W., Glueck J.S., Legro R.S., Carmina E. American Association of Clinical Endocrinologists, American College of Endocrinology, and androgen excess and PCOS society disease state clinical review: guide to the best practices in the evaluation and treatment of polycystic ovary syndrome – part 1. Endocr. Pract. 2015; 21(11): 1291-300.

15. Laven J.S., Mulders A.G., Visser J.A., Themmen A.P., De Jong F.H., Fauser B.C. Anti-Müllerian hormone serum concentrations in normoovulatory and anovulatory women of reproductive age. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2004; 89(1): 318-23.

16. Dewailly D., Gronier H., Poncelet E., Robin G., Leroy M., Pigny P. et al. Diagnosis of polycystic ovary syndrome (PCOS): revisiting the threshold values of follicle count on ultrasound and of the serum AMH level for the definition of polycystic ovaries. Hum. Reprod. 2011; 26(11): 3123-9.

17. Li H.W., Anderson R.A., Yeung W.S., Ho P.C., Ng E.H.Y. Evaluation of serum anti-Müllerian hormone and inhibin B concentrations in the differential diagnosis of secondary oligoamenorrhea. Fertil. Steril. 2011;96(3): 774-9.

18. Eilertsen T.B., Vanky E., Carlsen S.M. Anti-Müllerian hormone in the diagnosis of polycystic ovarian syndrome: can morphologic description be replaced? Hum. Reprod. 2012; 27(8): 2494-502.

19. Pigny P., Jonard S., Robert Y., Dewailly D. Serum anti-Müllerian hormone as a surrogate for antral follicle count for definition of the polycystic ovary syndrome. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2006; 91(3): 941-5.

20. Carmina E., Campagna A.M., Fruzzetti F., Lobo R.A. AMH measurement versus ovarian ultrasound the diagnosis of polycystic ovary syndrome (PCOS) in different phenotypes. Endocr. Pract. 2016; 22(3): 287-93.

21. Lauritsen M.P., Bentzen J.G., Pinborg A., Loft A., Forman J.L., Thuesen L.L. et al. The prevalence of polycystic ovary syndrome in a normal population according to the Rotterdam criteria versus revised criteria including anti-Müllerian hormone. Hum. Reprod. 2014; 29(4): 791-801.

22. Lujan M.E., Jarrett B.Y., Brooks E.D., Reines J.K., Peppin A.K., Muhn N. et al. Updated ultrasound criteria for polycystic ovary syndrome: reliable thresholds for elevated follicle population and ovarian volume. Hum. Reprod. 2013; 28(5): 1361-8.

23. Kelsey T.W., Wright P., Nelson S.M., Anderson R.A., Wallace W.H. A validated model of serum anti-mullerian hormone from conception to menopause. PLoS One. 2011; 6(7): e22024.

24. Nelson S.M., Messow M.C., Wallace A.M., Fleming R., McConnachie A. Nomogram for the decline in serum antimüllerian hormone: a population study of 9,601 infertility patients. Fertil. Steril. 2011; 95(2): 736-41. e1-3.

25. Nelson S.M., Messow M.C., McConnachie A., Wallace H., Kelsey T., Fleming R. et al. External validation of nomogram for the decline in serum anti-Müllerian hormone in women: a population study of 15,834 infertility patients. Reprod. Biomed. Online. 2011; 23(2): 204-6.

26. Almog B., Shehata F., Suissa S., Holzer H., Shalom-Paz E., La Marca A. et al. Age-related normograms of serum antimüllerian hormone levels in a population of infertile women: a multicenter study. Fertil. Steril. 2011; 95(7): 2359-63.

27. Nardo L.G., Yates A.P., Roberts S.A., Pemberton P., Laing I. The relationships between AMH, androgens, insulin resistance and basal ovarian follicular status in non-obese subfertile women with and without polycystic ovary syndrome. Hum Reprod. 2009;24:2917–2923.

28. Lin Y.H., Chiu W.C., Wu C.H., Tzeng C.R., Hsu C.S., Hsu M.I. Antimüllerian hormone and polycystic ovary syndrome. Fertil. Steril. 2011; 96(1): 230-5.

Поступила 26.08.2016

Принята в печать 02.09.2016

Найдукова Алина Александровна, аспирант отделения гинекологической эндокринологии, ФГБУ НЦАГиП им. академика В.И. Кулакова Минздрава России.
Адрес: 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4. Телефон: 8 (916) 675-00-97. E-mail: [email protected]
Каприна Елена Кайратовна, аспирант отделения гинекологической эндокринологии, ФГБУ НЦАГиП им. академика В.И. Кулакова Минздрава России.
Адрес: 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4. Телефон: 8 (916) 129-41-18
Иванец Татьяна Юрьевна, к.м.н., зав. научно-диагностической лабораторией ФГБУ НЦАГиП им. академика В.И. Кулакова Минздрава России.
Адрес: 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4. E-mail: [email protected]
Чернуха Галина Евгеньевна, д.м.н., профессор, руководитель отделения гинекологической эндокринологии, ФГБУ НЦАГиП им. академика В.И. Кулакова
Минздрава России. Адрес: 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4. Телефон: 8 (985) 999-60-00. E-mail:[email protected]

Для цитирования: Найдукова А.А., Каприна Е.К., Иванец Т.Ю., Чернуха Г.Е. Значение антимюллерова гормона в диагностике синдрома поликистозных яичников. Акушерство и гинекология. 2017; 1: 46-52.
http://dx.doi.org/10.18565/aig.2017.1.46-52

Антимюллеров гормон (АМГ) — Euromed In Vitro

Статья подготовлена – Виткиной Ольгой Александровной, врач гинеколог-репродуктолог, стаж более 20 лет.

Антимюллеров гормон (АМГ) – гормон, который вырабатывается клетками фолликулов яичников. Чем больше у женщины фолликулов, тем выше её овариальный резерв, то есть, тем больше у неё яйцеклеток (ооцитов). Таким образом АМГ можно считать одним из маркеров овариального резерва женщины.

Уровень АМГ в разные периоды жизни женщины может меняться. Однако превышение нормы антимюллерова гормона не говорит о том, что женщина легче и быстрее забеременеет.

• Уровень АМГ может быть повышен у девочек и молодых девушек, а также при синдроме поликистозных яичников.
• Уровень АМГ может быть снижен при возрастном уменьшении овариального резерва (количества фолликулов в яичниках), при наступлении менопаузы, при недостаточности функции яичников в связи с их преждевременным истощением или гибелью яйцеклеток под воздействием облучения или химических веществ.

Уровень АМГ ˂ 1 нг/мл может предсказывать слабый ответ яичников на стимуляцию. При таком уровне АМГ в протоколе ЭКО, скорее всего, будет получено менее 5 ооцитов за одну пункцию. Тем не менее, у 10-20% пациенток с АМГ<1 отмечается хороший ответ на стимуляцию в программе ЭКО.

Вместе с АМГ очень важно оценить концентрацию фолликулостимулирующего гормона в сыворотке крови. Примерно за 10 лет до наступления менопаузы уровень АМГ в сыворотке крови снижается до значения ˂ 1 нг/мл, и примерно за 5 лет до менопаузы начинается повышение концентрации фолликулостимулирующего гормона (ФСГ). При низком уровне АМГ и уровне ФСГ ≥12-15 МЕ/л (на 2-5 день цикла) вероятен слабый ответ яичников на индукцию овуляции в программе ЭКО.

Кроме того, при низком АМГ в сыворотке крови следует с помощью УЗИ малого таза оценить количество фолликулов в яичниках. Если при ультразвуковом исследовании количество антральных фолликулов в обоих яичниках окажется ≤4, то с большой вероятностью можно ожидать слабый ответ на стимуляцию овуляции.

Низкий АМГ важен только для предсказания эффективности ответа на стимуляцию в программе ЭКО.

В случае естественного зачатия (без помощи вспомогательных репродуктивных технологий) женщины с низким уровнем АМГ (<0,7 нг/мл) при отсутствии истории ненаступления беременности (бесплодия) достоверно не отличаются по прогнозируемой вероятности зачатия в течение 6 циклов попыток по сравнению с женщинами с АМГ более 1 нг/мл.

Снижение овариального резерва, измеренного по уровню АМГ, не связано со снижением способности к естественному зачатию ни у молодых (возраст 30-35 лет), ни у женщин старшего репродуктивного возраста. Наоборот, высокий АМГ незначительно коррелирует со сниженной способностью к зачатию у молодых женщин.

Тем не менее снижение овариального резерва может повлиять на способность к деторождению, которая включает в себя способность к зачатию, а также вынашиванию беременности, увеличивая риск выкидыша, возможно, через влияние на качество яйцеклетки.

Таким образом, уровень АМГ как фактор, прогнозирующий возможность зачатия, необходимо оценивать индивидуально в совокупности с уровнем ФСГ, структурой яичников, историей бесплодия у каждой конкретной пациентки.

Оценка эффективности и безопасности длительного использования амтолметин гуацила при ревматических заболеваниях: результаты 9-месячного наблюдательного исследования АВРОРА (Амтолметин гуацил: Всероссийский Регистр при Остеоартрите, Ревматоидном артрите и Анкилозирующем спондилите) | Каратеев

1. Насонов ЕЛ, редактор. Российские клинические рекомендации. Ревматология. Москва: ГЭОТАР-Медиа; 2017. 446 с. [Nasonov EL, editor. Rossiiskie klinicheskie rekomendatsii. Revmatologiya [Russian clinical guidelines. Rheumatology]. Moscow: GEOTAR-Media; 2017. 446 p. (In Russ.)]. ISBN 978-5-9704-4261-6.

2. Korotkova M, Jakobsson PJ. Persisting eicosanoid pathways in rheumatic diseases. Nat Rev Rheumatol. 2014 Apr;10(4):229-41. doi: 10.1038/nrrheum.2014.1. Epub 2014 Feb 11.

3. Sala A, Proschak E, Steinhilber D, Rovati GE. Two-pronged approach to anti-inflammatory therapy through the modulation of the arachidonic acid cascade. Biochem Pharmacol. 2018 Dec;158:161-73. doi: 10.1016/j.bcp.2018.10.007. Epub 2018 Oct 11.

4. Lisowska B, Kosson D, Domaracka K. Positives and negatives of nonsteroidal anti-inflammatory drugs in bone healing: the effects of these drugs on bone repair. Drug Des Devel Ther. 2018 Jun 21;12:1809-14. doi: 10.2147/DDDT.S164565. eCollection 2018.

5. Brune K, Patrignani P. New insights into the use of currently available non-steroidal anti-inflammatory drugs. J Pain Res. 2015 Feb 20;8:105-18. doi: 10.2147/JPR.S75160. eCollection 2015.

6. Гайдукова ИЗ, Ребров АП, Лапшина СА и др. Применение нестероидных противовоспалительных препаратов и генноинженерных биологических препаратов для лечения аксиальных спондилоартритов. Рекомендации Экспертной группы по изучению спондилоартритов при Общероссийской общественной организации «Ассоциация ревматологов России». Научно-практическая ревматология. 2017;55(5):474-84 [Gaidukova IZ, Rebrov AP, Lapshina SA, et al. Use of nonsteroidal anti-inflammatory drugs and biological agents for the treatment of axial spondyloarthritides. Recommendations of the Spondyloarthritis Study Group of Experts, All-Russian Public Organization «The Association of Rheumatology of Russia». Nauchno-Prakticheskaya Revmatologiya = Rheumatology Science and Practice. 2017;55(5):474-84 (In Russ.). doi: 10.14412/1995-4484-2017-474-484

7. Van der Heijde D, Ramiro S, Landewe R, et al. 2016 update of the ASAS-EULAR management recommendations for axial spondyloarthritis. Ann Rheum Dis. 2017 Jun;76(6):978-91. doi: 10.1136/annrheumdis-2016-210770. Epub 2017 Jan 13.

8. Singh JA, Furst DE, Bharat A, et al. 2012 update of the 2008 American College of Rheumatology recommendations for the use of disease-modifying antirheumatic drugs and biologic agents in the treatment of rheumatoid arthritis. Arthritis Care Res (Hoboken). 2012;64(5):625-39. doi: 10.1002/acr.21641

9. Ruoff G. Rheumatoid arthritis: early treatment with corticosteroids and nonsteroidal anti-inflammatory drugs. J Fam Pract. 2014 Feb;63(2 Suppl):S27-30.

10. Kvien TK, Greenwald M, Peloso PM, et al. Do COX-2 inhibitors provide additional pain relief and anti-inflammatory effects in patients with rheumatoid arthritis who are on biological diseasemodifying anti-rheumatic drugs and/or corticosteroids? BMC Musculoskelet Disord. 2015 Feb 13;16:26. doi: 10.1186/s12891-015-0468-7

11. Richette P, Doherty M, Pascual E, et al. 2016 updated EULAR evidence-based recommendations for the management of gout. Ann Rheum Dis. 2017 Jan;76(1):29-42. doi: 10.1136/annrheumdis-2016-209707. Epub 2016 Jul 25.

12. Bruyere O, Cooper C, Pelletier JP, et al. A consensus statement on the European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis (ESCEO) algorithm for the management of knee osteoarthritis – From evidence-based medicine to the real-life setting. Semin Arthritis Rheum. 2016 Feb;45(4 Suppl):S3-11. doi: 10.1016/j.semarthrit.2015.11.010. Epub 2015 Dec 2.

13. Pelletier JP, Martel-Pelletier J, Rannou F, Cooper C. Efficacy and safety of oral NSAIDs and analgesics in the management of osteoarthritis: Evidence from real-life setting trials and surveys. Semin Arthritis Rheum. 2016 Feb;45(4 Suppl):S22-7. doi: 10.1016/j.semarthrit.2015.11.009. Epub 2015 Dec 2.

14. Da Costa BR, Reichenbach S, Keller N, et al. Effectiveness of non-steroidal anti-inflammatory drugs for the treatment of pain in knee and hip osteoarthritis: a network meta-analysis. Lancet. 2016 May 21;387(10033):2093-105. doi: 10.1016/S0140-6736(16)30002-2. Epub 2016 Mar 18.

15. Nakata K, Hanai T, Take Y, et al. Disease-modifying effects of COX-2 selective inhibitors and non-selective NSAIDs in osteoarthritis: a systematic review. Osteoarthritis Cartilage. 2018 Oct;26(10):1263-73. doi: 10.1016/j.joca.2018.05.021. Epub 2018 Jun 8.

16. Strand V, Simon L, Dougados M, et al. Treatment of osteoarthritis with continuous versus intermittent celecoxib. J Rheumatol. 2011;38(12):2625-34. doi: 10.3899/jrheum.110636

17. Harirforoosh S, Asghar W, Jamali F. Adverse Effects of Nonsteroidal Antiinflammatory Drugs: An Update of Gastrointestinal, Cardiovascular and Renal Complications. J Pharm Pharm Sci (www.cspsCanada.org). 2013;16(5):821-47. doi: 10.18433/J3VW2F

18. Каратеев АЕ. На пути к созданию новой генерации нестероидных противовоспалительных препаратов: амтолметин гуацил. Современная ревматология. 2014;8(2):83-9 [Karateev AE. On the way toward designing nextgeneration nonsteroidal anti-inflammatory drugs: amtolmetin guacil. Sovremennaya Revmatologiya = Modern Rheumatology Journal. 2014;8(2):83-9 (In Russ.)]. doi: 10.14412/1996-7012-2014-2-83-89

19. Coruzzi G, Coppelli G, Spaggiari S, et al. Gastroprotective effects of amtolmetin guacyl: a new non-steroidal anti-inflammatory drug that activates inducible a astric nitric oxide svnthase. Dig Liver Dis. 2002;34(6):403-10. doi: 10.1016/S1590-8658(02)80037-8

20. Tubaro E, Belogi L, Mezzadri CM. The mechanism of action of amtolmetin guacyl, a new gastroprotective nonsteroidal antiinflammatory drug. Eur J Pharmacol. 2000;387:233-44. doi: 10.1016/S0014-2999(99)00791-8

21. Morini G, Guaita E, Lazzaretti M, et al. Morphological features of rat gastric mucosa after acute and chronic treatment with amtolmetin guacyl: comparison with non-selective and COX-2-selective NSAIDs. Digestion. 2003;68(2-3):124-32. doi: 10.1159/000074726

22. Yocum D, Fleischmann R, Dalgin P, et al. Safety and efficacy of meloxicam in the treatment of osteoarthritis: a 12-week, doubleblind, multiple-dose, placebo-controlled trial. The Meloxicam Osteoarthritis Investigators. Arch Intern Med. 2000 Oct 23;160(19):2947-54. doi: 10.1001/archinte.160.19.2947

23. Kriegel W, Korff K, Ehrlich J, et al. Double-blind study comparing the long-term efficacy of the COX-2 inhibitor nimesulide and naproxen in patients with osteoarthritis. Int J Clin Pract. 2001;55(8):510-4.

24. Lund B, Andersen RB, Fossgreen J, et al. A long-term randomised trial on tenoxicam and piroxicam in osteoarthritis of the hip or knee: a 24-month interim report focusing on the 12–24 month interval. Eur J Rheumatol Inflamm. 1987;9(2):58-67.

25. Reginster J, Malmstrom K, Mehta A, et al. Evaluation of the efficacy and safety of etoricoxib compared with naproxen in two, 138-week randomised studies of patients with osteoarthritis. Ann Rheum Dis. 2007;66(7):945-51. doi: 10.1136/ard.2006.059162

26. Emery P, Zeidler H, Kvien TK, et al. Celecoxib versus diclofenac in long-term management of rheumatoid arthritis: randomised double-blind comparison. Lancet. 1999 Dec 18- 25;354(9196):2106-11. doi: 10.1016/S0140-6736(99)02332-6

27. Furst DE, Kolba KS, Fleischmann R, et al. Dose response and safety study of meloxicam up to 22.5 mg daily in rheumatoid arthritis: a 12 week multicenter, double blind, dose response study versus placebo and diclofenac. J Rheumatol. 2002 Mar;29(3):436-46.

28. Pasero G, Marcolongo R, Serni U, et al. A multi-centre, doubleblind comparative study of the efficacy and safety of aceclofenac and diclofenac in the treatment of rheumatoid arthritis. Curr Med Res Opin. 1995;13(6):305-15. doi: 10.1185/03007999509110491

29. Matsumoto A, Melian A, Shah A, Curtis SP. Etoricoxib versus naproxen in patients with rheumatoid arthritis: a prospective, randomized, comparator-controlled 121-week trial. Curr Med Res Opin. 2007 Sep;23(9):2259-68. doi: 10.1185/030079907X219625

30. Sari I, Haroon N. Radiographic Progression in Ankylosing Spondylitis: From Prognostication to Disease Modification. Curr Rheumatol Rep. 2018 Nov 8;20(12):82. doi: 10.1007/s11926-018-0795-4

31. Kroon FP, van der Burg LR, Ramiro S, et al. Nonsteroidal Antiinflammatory Drugs for Axial Spondyloarthritis: A Cochrane Review. J Rheumatol. 2016 Mar;43(3):607-17. doi: 10.3899/jrheum.150721. Epub 2016 Feb 1.

32. Гайдукова ИЗ, Ребров АП, Хондракян ЭВ, Апаркина АВ. Эффективность и кардиоваскулярная безопасность амтолметин гуацила в лечении больных анкилозирующим спондилитом (болезнь Бехтерева): окончательные результаты исследования КОРОНА. Фарматека. 2016;7(320):53-8 [Gaidukova IZ, Rebrov AP, Khondrakyan EV, Aparkina AV. Efficacy and cardiovascular safety of amtolmetin guacil in the treatment of patients with ankylosing spondylitis (Bechterew’s disease): the final results of the CORONA study. Farmateka. 2016;7(320):53-8 (In Russ.)].

33. Marcolongo R, Frediani B, Biasi G, et al. A Meta-Analysis of the Tolerability of Amtolmetin Guacil, a Novel, Effective Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drug, Compared with Established Agents. Clin Drug Invest. 1999;17(2):89-96. doi: 10.2165/00044011-199917020-00002

34. Garg A, Shoeb A, Moodahadu LS, et al. Amtolmetin: A Reappraisal of NSAID with Gastroprotection. Arthritis. 2016;2016:7103705. doi: 10.1155/2016/7103705. Epub 2016 Mar 22.

35. Jajic Z, Malaise M, Nekam K, et al. Gastrointestinal safety of amtolmetin guacyl in comparison with celecoxib in patients with rheumatoid arthritis. Clin Exp Rheumatol. 2005;23(6):809-18.

36. Цветкова ЕС, Денисов ЛН, Оттева ЛН и др. Открытое многоцентровое наблюдательное исследование эффективности и безопасности нестероидного противовоспалительного препарата амтолметина гуацила у пациентов с остеоартритом коленных суставов и диспепсией. Научно-практическая ревматология. 2016;54(6):654-9 [Tsvetkova ES, Denisov LN, Otteva AN, et al. An open-label multicenter observational study of the efficacy, tolerability, and safety of the nonsteroidal anti-inflammatory drug amtolmetin guacil in patients with knee osteoarthritis and dyspepsia. Nauchno-Prakticheskaya Revmatologiya = Rheumatology Science and Practice. 2016;54(6):654-9 (In Russ.)]. doi: 10.14412/1995-4484-2016-654-659

Роль антимюллерова гормона (амг) в норме и при различных гинекологических заболеваниях Текст научной статьи по специальности «Фундаментальная медицина»

ОБЗОРЫ

© К. Ю. Боярский, С. Н. Гайдуков, Е. А. Машкова

Кафедра акушерства и гинекологии Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии, Клиника лечения бесплодия «ИнАлМед»

РОЛЬ АНТИМЮЛЛЕРОВА ГОРМОНА (АМГ) В НОРМЕ И ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

УДК: 618.11-07

■ В представленном обзоре рассмотрены различные аспекты использования измерения АМГ в гинекологической практике. АМГ является гормоном, вырабатываемым клетками гранулезы растущих фолликулов вплоть до стадии больших антральных. Измерение АМГ может быть использовано для измерения овариального резерва, в диагностике СПКЯ, ПИЯ, нервной анорексии, гипоталами-ческой аменореи, определения времени наступления менопаузы, диагностики гранулезоклеточных опухолей яичников.

■ Ключевые слова: АМГ; фолликулогенез; гинекологические заболевания; СПКЯ; овариальный резерв.

Введение

Антимюллеров гормон (АМГ), другие названия — анти-мюллеровская субстанция или антимюллеровый фактор, является одним из наиболее интересных маркеров репродуктивной системы женщины, появившихся за последние годы. Измерение этого нового яичникового нестероидного гормона позволило изучить более глубокие процессы роста и созревания фолликулов и выяснить отдельные вопросы патогенеза ряда гинекологических заболеваний. В отечественной литературе роли АМГ в норме и патологии яичников посвящены пионерские работы профессора Орлова В. М. (Санкт-Петербург) [1, 2] и профессора Назаренко Т. А. (Москва) [5].

Роль АМГ в мужском и женском организмах

Немецкий анатом Йохан Мюллер (1801-1858) описал эмбриональный проток, предшественник матки, маточных труб и верхней трети влагалища. Этот проток получил название мюллерова. Другой анатом — Каспар Вольф (1733-1794) описал проток, предшественник семявыводящих путей, эпидиди-миса и семенных пузырьков. Этот проток получил название вольфова.

Во время эмбрионального развития в мужском организме на сроке 8-10 недель мюллеров проток рассасывается. В середине ХХ века были произведены эксперименты, которые показали, что эмбриональное яичко выделяет субстанцию, которая способна вызывать рассасывание мюллерова протока. Это вещество получило название антимюллеров гормон [70]. Физиологическая функция данного гормона различается в мужском и женском организме. В мужском организме в фетальный период формирующиеся клетки Лейдега продуцируют тестостерон, под воздействием которого развивается вольфов проток. Клетки Сертоли продуцируют АМГ, что вызывает регрессию мюллерового протока. В мужском организме АМГ выделяется клетками Сертоли с высокой интенсивностью в течение фетального периода и в детстве, однако уровень экспрессии снижается, когда половые клетки в яичках начинают процесс мейоза, в пубертатный период и во взрослом возрасте.

Долгое время функция АМГ в женском организме была неизвестна. Это связано с тем, что этот гормон могут вырабатывать только клетки гранулезы фолликулов от преантральной стадии до стадии больших антральных. В яичниках девочки первые признаки продукции АМГ появляются в пренатальный период (32-36 недель беременности) и уровень этого гормона в крови медленно повышается с возрастом. Максимума уровень АМГ достигает у женщины в возрасте 20-30 лет, после чего посте-

пенно снижается и к менопаузе равняется нулю. В мужском организме АМГ в фетальный период достигает максимума после 8-й недели беременности — 105 нг/мл, после чего постепенно уменьшается, достигая низких величин после 40 лет [26].

Молекулярно-биологические характеристики АМГ

АМГ человека представляет собой димерный гликопротеин с молекулярным весом 140 кДа, при активации от него отделяется биологически активный фрагмент весом 25 кДа [34]. Ген этого гормона у человека находится на хромосоме 19 p13.3—p13.2 [45]. АМГ относится к гликопротеинам, относящимся к суперсемейству трансформирующего фактора роста бета (ТФР-ß). Кроме АМГ, к регуляторам функции яичников относятся также члены этого суперсемейства BMP-4, BMP-8, BMP-15, CDF-9, ингибины А и B [23].

Коммерческие определители уровня АМГ

Ряд фирм производит коммерческие определители уровня АМГ в крови, основанные на энзим-связанном иммуносорбентном методе (ELISA). Обычно используют определители фирм Medgenix, Serotec, Bayer, Immunotech-Coulter. Современные методы позволяют определить уровень АМГ от 0,01 нг/ мл. При указании уровня в пмолях на литр коэффициент пересчета составляет 7,14 пмоль/л = 1 нг/мл.

В связи с клиническим использованием определения уровней АМГ встал вопрос о нормальных значениях этого гормона. Для определения нижнего порогового значения АМГ в диагностике овариального резерва обычно используют уровень от 0,2 до 0,5 и даже 1,0 нг/мл. Для определения верхнего значения обычно используют уровень 11 нг/мл и более высокие значения могут говорить о возможном наличии гранулезоклеточной опухоли яичников (см. ниже).

Роль АМГ в фолликулогенезе

Роль АМГ в фолликулогенезе разнообразна и до конца не изучена. Эксперименты на мышах, с выключенной функцией АМГ, показали, что у таких животных скорость входа примордиальных фолликулов в число растущих увеличена. Авторы этого исследования считают, что АМГ может защищать примордиальные фолликулы от выхода из покоящегося состояния [24]. Недавно было найдено подтверждение подобного механизма у человека. Были описаны женщины с уменьшенной активностью АМГ, которая объяснялась полиморфизмом в гене рецептора к АМГ второго типа (AMH-RII). У таких женщин менопауза наступала раньше, чем в популяции [6].

В яичниках человека АМГ вырабатывается от пренатального периода до менопаузы. Этот гор-

мон выделяется клетками гранулезы растущих фолликулов от преантральной стадии вплоть до размера антральных фолликулов 6-8 мм в диаметре. После достижения фолликулов размера 8 мм и более уровень АМГ резко падает и возрастает активность ароматазы и, соответственно, продукция эстрадиола. Имеется четкое обратное взаимодействие между продукцией гранулезой предоми-нантного фолликула эстрадиола и АМГ [8]. Также было отмечено, что доминантные и атретические фолликулы содержат крайне низкие уровни АМГ [10]. У пациенток с полиморфизмом в гене рецептора к АМГ (AMH-RII) и уменьшенной функцией этого гормона наблюдается более быстрый рост доминантного фолликула [7].

Эти исследования говорят о том, что АМГ характеризует фолликулы на стадии, предшествующей гормонзависимому периоду роста фолликулов, и сам АМГ защищает гранулезу растущих фолликулов от избыточного митогенного влияния ФСГ. Это позволяет получить информацию о более глубоких процессах фолликулогенеза и оценить число растущих фолликулов на гормон-чувствительной стадии роста [4].

Уровень АМГ в течение менструального цикла женщины остается относительно постоянным и не сильно зависит от колебаний гипофизарных гонадотропинов, половых стероидов и ингибинов [12, 66]. Одиночное измерение АМГ на любой день менструального цикла дает полную клиническую информацию о состоянии овариального резерва [13]. Wunder et al. тщательно изучили колебания АМГ в течение менструального цикла женщины с помощью особо чувствительного набора, способного определять уровни АМГ порядка 0,01 нг/мл. Было обнаружено, что АМГ подвержен небольшим, но статистически значимым колебаниям. Наибольшего значения АМГ достигает за четыре дня до овуляторного пика ЛГ, после чего снижается до минимума на четвертый день после его пика. После этого уровень АМГ повышается в течение первой половины лютеиновой фазы цикла и остается относительно стабильным в течение поздней лютеиновой фазы вплоть до середины фолликулярной фазы следующего цикла [68].

Изменение уровня АМГ с возрастом женщины

АМГ является важнейшим показателем старения женской репродуктивной системы. Van Rooij et al. исследовали 81 здоровую женщину в возрасте 25-46 лет с целью изучить изменение таких показателей старения яичников, как число антральных фолликулов (ЧАФ), уровень АМГ, базальные уровни ФСГ, ингибина В и эстрадиола. Все женщины были обследованы дважды, с промежутком в 4

года. Выяснилось, что у женщин любого возраста уровень АМГ и ЧАФ имели корреляцию с возрастом, тогда как базальные уровни ФСГ и ингибина В имели такую корреляцию только у пациенток после 40 лет, а уровень эстрадиола вообще не имел такой корреляции. По мнению этих авторов, уменьшение уровня АМГ является наилучшим показателем старения яичников, вторым после него — уменьшение ЧАФ; базальные уровни ФСГ и ингибина В — показатели старения яичников средней степени достоверности, а уровень эстрадиола рассматривают как не имеющий значения [65].

Группа ВОЗ по изучению менопаузы в 1980 году ввела ряд определений. Под «естественной менопаузой» понимается прекращение месячных из-за потери фолликулярной активности яичниками. Естественная менопауза возникает после 12 месяцев аменореи, когда нет другой причины для ее возникновения. Под «переходом к менопаузе» понимают период между началом нарушения менструального цикла и последними месячными [55, 75]. Более подробно стадии репродуктивного старения (STRAW) рассмотрела группа исследователей Американского общества репродуктивной медицины под руководством профессора Майкла Саулеса [37]. Уровень ФСГ растет, начиная с позднего репродуктивного периода, достигая максимума в раннюю постменопаузу. Продолжительность менструального цикла начинает быть подвержена колебаниям во время ранней стадии перехода к менопаузе, затем нарушения становятся более выраженными и, наконец, после отсутствия месячных более 12 месяцев можно поставить диагноз «менопауза» [37].

Hale G. et al. подробно изучили уровни гормонов в крови пациенток согласно классификации STRAW. Выяснилось, что самым ранним маркером, показывающим переход от пика репродуктивной функции к позднему репродуктивному периоду, является падение уровня АМГ в десять раз, с 3,9 + 2,3 нг/мл до 0,32 + 0,24 нг/мл. В то же время такие показатели, как увеличение базального уровня ФСГ, падение базального уровня ингибина В гораздо менее выражены, а уровень прогестерона в середине лютеиновой фазы цикла остается неизмененным. Все это говорит о роли АМГ как перспективном маркере уменьшения репродуктивной функции женщины с возрастом.

С приближением менопаузы отмечается дальнейшее падение уровня АМГ. В ранний и поздний период перехода к менопаузе уровень этого гормона составляет 0,15 + 0,2 и 0,06 + 0,08 нг/мл, соответственно. В постменопаузу уровень этого гормона равен нулю. Авторы делают выводы об АМГ, как наиболее чувствительном маркере старения яичников у человека [33]

Группа голландских исследователей на основе популяционного исследования создала модель, которая может предсказывать возможное время наступления менопаузы по одиночному измерению АМГ. В этой работе представлена таблица, согласно которой можно предсказать возможное время наступления менопаузы. Так, если у женщины в 37 лет наблюдается низкий уровень АМГ — 0,3 нг/мл, то возможное время наступления менопаузы у такой женщины составляет 4144 года, что на 7-10 лет раньше, чем в популяции (51 год). И наоборот, если у женщины в 42 года наблюдается высокий уровень АМГ — 2 нг/мл, то время наступления менопаузы у этой женщины должно составлять 51-53 года, что на 2 года позже, чем в среднем по популяции [54].

Американские исследователи изучили уровни базального ингибина В и АМГ у женщин в течение 5 лет до наступления менопаузы и выяснили, что крайне низкие уровни обоих гормонов являются достоверными маркерами, предсказывающими время наступления последних месячных, однако АМГ является более достоверным показателем [16].

Роль АМГ в определении овариального резерва

Под овариальным резервом понимают функциональный резерв яичника, который определяет способность последнего к развитию здорового фолликула с полноценной яйцеклеткой и адекватному ответу на овариальную стимуляцию. Овариальный резерв отражает количество находящихся в яичниках фолликулов (примордиальный пул и растущие фолликулы) и зависит от физиологических и патофизиологических факторов [3]. Впервые измерение АМГ как метод определения овариального резерва был предложен Seifer D. et al. в 2002 году. Авторы обнаружили, что у пациенток с числом полученных ооцитов 6 и менее, по сравнению с пациентками, у которых было получено 11 и более ооцитов, статистически различаются уровни АМГ, измеренного перед началом стимуляции, 1,0 + 0,4 нг/мл и 2,5 + 0,3 нг/мл соответственно [30].

Назаренко Т. А. с соавт. исследовали АМГ у 30 здоровых женщин и у 210 пациенток с бесплодием. Авторы выявили, что у пациенток с трубноперитонеальным фактором имелась тенденция к увеличению доли женщин с низкими показателями АМГ. Авторы делают вывод о применимости измерения АМГ как показателя овариального резерва [5].

Van Rooij et al. тщательно изучили клиническое значение определения АМГ в программе ЭКО. Выяснилось, что уровень АМГ имеет корреля-

цию с возрастом пациентки (R=-0,30, Р < 0,01), с базальным уровнем ФСГ (R=0,54, P < 0,01), с базальным уровнем ингибина В (R=0,32, P < 0,01), с числом антральных фолликулов (ЧАФ) (R = 0,77, P < 0,01) и с числом полученных ооцитов (R = 0,57, P < 0,01). При логистическом регрессионном анализе влияния АМГ на частоту плохого ответа на стимуляцию (наличие менее 4 полученных ооцитов) выяснилось, что уровень АМГ определял статистически достоверно вероятность этого состояния, независимо от уровня ФСГ и ингибина В [62]. Fanchin R. et al. установили, что уровень АМГ имеет более выраженную корреляцию с числом антральных фолликулов, чем остальные гормональные тесты, определяющие овариальный резерв (базальные уровни ФСГ, ЛГ, ингибина В и эстара-диола) [59]. Hazout A. et al. обнаружили статистически значимое различие в уровне АМГ в группе пациенток, у которых наступила беременность в результате ЭКО и тех, у которых беременность не наступила. В группе беременных уровень АМГ составил 2,4+0,9 нг/мл, в группе небеременных —

1,1 + 0,6 нг/мл, P < 0,002. В то же время возраст, базальные уровни ФСГ, ЛГ, ингибина В и эстрадиола не различались в обеих группах пациенток [63]. Muttukrishna S. et al. изучили влияния АМГ как маркера плохого ответа, который авторы определили как наличие менее чем 4 фолликулов 15 мм в диаметре, после проведения стимуляции яичников в программе ЭКО. Выяснилось, что АМГ является главным фактором, который может определять вероятность плохого ответа и включение в логистический регрессионный анализ базальных уровней ФСГ и ингибина В не дают дополнительную клиническую информацию [43]. Группа французских исследователей выявила, что уровень АМГ мало подвержен колебаниям при измерении в разных менструальных циклах одной женщины по сравнению с другими показателями овариального резерва, базальными уровнями ФСГ, ингибина В, эстра-диолом и числом антральных фолликулов [42].

Ebner T. et al. обнаружили, что уровень АМГ может быть фактором, определяющим не только число ооцитов, полученных в программе ЭКО, но и их качество, т. е. отсутствие центральной темной грануляции и агрегации гладкого эндо-плазматического ретикулума. Было показано, что пациентки с высоким уровнем АМГ имеют более высокую вероятность получить ооциты хорошего качества, чем пациентки с низким уровнем этого гормона. Уровни базального ФСГ не определяли качество ооцитов. В то же время частота оплодотворения и развитие эмбрионов до стадии бластоцисты не зависели от уровня АМГ [21].

Группа американских исследователей изучала влияние измерения уровня АМГ у пациенток

старшей возрастной группы, проходящих лечение методом ЭКО. Пациентки 37 лет и старше были разделены на 3 группы. В первую вошли женщины, у которых цикл стимуляции яичников был отменен из-за неудовлетворительного ответа. Во вторую вошли пациентки, у которых были получены ооциты в результате стимуляции. В третью группу вошли пациентки, которым было отказано в лечении из-за высокого уровня базального ФСГ (более 15 мЕд/Л). Выяснилось, что уровень АМГ был статистически выше у пациенток с полученными ооцитами (1,1 + 0,2 нг/мл) и фактически не различался у пациенток с плохим ответом на стимуляцию яичников (0,20 + 0,03 нг/мл) и теми у которых наблюдался высокий уровень ФСГ (0,15 + 0,07 нг/мл). Другие клинические показатели, такие как возраст, базальные уровни ФСГ, ЛГ и эстрадиола не различались в трех группах [47].

Согласно данным британских исследователей уровень АМГ является значимым прогностическим фактором не только для отсутствия ответа на овариальную стимуляцию, но и для чрезмерного ответа на препараты ФСГ. Более того, было показано, что АМГ может предсказывать вероятность рождения живого ребенка после лечения методом ЭКО. Авторы подчеркивают, что измерение уровня АМГ может помочь в подборе индивидуальной дозы ФСГ при стимуляции суперовуляции [50].

Австралийские исследователи показали, что у пациенток с низким уровнем АМГ (менее 2 нг/мл) наблюдалась более низкая частота оплодотворения ооцитов, чем у женщин с высоким уровнем этого гормона, причем вне зависимости от способа оплодотворения — стандартного ЭКО или ин-трацитоплазматической инъекции сперматозоида в яйцеклетку. У пациенток с низким уровнем АМГ наблюдалось меньшее число полученных ооцитов, меньшее число полученных эмбрионов и более высокая частота выкидышей в сроке до 12 недель, что в общем приводило к тому, что частота беременности на сроке более 12 недель была в два раза выше у пациенток с высоким уровнем АМГ (выше 2 нг/мл), чем у пациенток с низким уровнем гормона [9]. Kwee J. et al. сравнили однократное измерение уровня АМГ с определением овариального резерва с помощью гормональных тестов с нагрузкой (теста с нагрузкой кломифен-цитратом (ТНКЦ) и тест с нагрузкой экзогенным ФСГ (ТЭФСГ)). Несмотря на то, что ТНКЦ и ТЭФСГ были лучшими показателями для предсказания вероятности беременности после процедуры ЭКО, авторы считают одиночное определение АМГ наиболее применимым методом оценки овариального резерва в клинической практике [35].

Nardo L. et al. изучали клиническое значение измерения уровня АМГ по сравнению с базаль-

ным уровнем ФСГ и числом антральных фолликулов. Авторы делают вывод, что измерение уровня АМГ может помочь как в прогнозе плохого ответа на овариальную стимуляцию, так и чрезмерного ответа, что делает измерение данного гормона привлекательным в плане индивидуального планирования лечения в программе ЭКО. Число антральных фолликулов и базальный уровень ФСГ не обладают схожей с АМГ клинической значимостью.

Fraisse T. et al. описали 2 случая спонтанной беременности у женщин 29 лет и 41 года со вторичным бесплодием и уровнем АМГ, не определяемым стандартными методиками — менее 0,4 нг/мл [73]. Эти данные говорят о необходимости разработки более чувствительных методов определения АМГ и изучении более тонких механизмов фолликулогенеза. Однако строить клинические рекомендации для программ ЭКО на двух наблюдениях спонтанных беременностей не стоит, так как у пациенток с крайне низкими уровнями АМГ наблюдается крайне низкая частота наступления беременности как при применении стимуляции с высокими стартовыми дозами ФСГ, так и при использовании модифицированного естественного цикла [20].

Nelson S. et al. использовали уровень АМГ, как фактор, определяющий выбор схемы для стимуляции в ЭКО. У пациенток с низким уровнем АМГ (от 0,14 до 0,7 нг/мл) была применена схема овариальной стимуляции с применением антагонистов и высоких стартовых доз ФСГ (300 мЕд). У этой группы пациенток частота отмены цикла из-за отсутствия ответа на стимуляцию составила

8,2 % и частота наступления беременности на начатый цикл — 14,7 %. У пациенток с уровнем АМГ от 0,7 до 2,1 нг/мл был применен длинный протокол с применением препаратов агонистов люли-берина и ежедневной дозой ФСГ 225-300 мЕд. В этой группе пациенток не было отмечено случаев плохого ответа на овариальную стимуляцию и синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ) и частота наступления беременности на начатый цикл составила 32,9 %. В группе пациенток с уровнем АМГ более 2,1 нг/мл применялся протокол с антагонистами и дозой ФСГ 150 мЕ в день. В данной группе пациенток у двух (6 %) наблюдался плохой ответ на овариальную стимуляцию, однако не было отмечено случаев СГЯ. Частота наступления беременности на начатый цикл составила 61,7 %. Авторы делают вывод о большом клиническом значении определения уровня АМГ в плане индивидуального ведения пациенток и уменьшении вероятности таких осложнений, как плохой ответ на стимуляцию яичников и СГЯ. Для пациенток с высокими рисками уменьшенного и

чрезмерного ответа на стимуляцию авторы предлагают использовать схемы с антагонистами лю-либерина и высокими или низкими начальными дозами ФСГ [20].

АМГ и синдром гиперстимуляции яичников

Уровень АМГ может быть важным прогностическим фактором, определяющим вероятность развития такого грозного осложнения овариальной стимуляции, как СГЯ. Было показано, что у пациенток с уровнем АМГ выше 7 нг/мл отмечается крайне высокая частота СГЯ и именно у этой группы пациенток возникает необходимость прекращать стимуляцию или замораживать все эмбрионы ввиду развития СГЯ тяжелой степени [13]. Lee Т. et а1. определили, что пороговым значением для риска развития СГЯ является уровень АМГ выше 3,36 нг/мл. При включении в логистический регрессионный анализ выяснилось, что уровень АМГ может предсказывать возможность развития СГЯ более достоверно, чем возраст пациентки и росто-весовой индекс. Уровень эстрадиола на день назначения овуляторной дозы ХГЧ тоже имеет клиническое назначение, но имеет ограниченное значение в плане профилактики данного осложнения [56]. Измерение АМГ может служить важным фактором в подборе дозы ФСГ у пациенток с риском СГЯ.

АМГ и синдром поликистозных яичников (СПКЯ)

Современные международные диагностические критерии включают в себя следующие признаки: во-первых, наличие ановуляции, которая выражается в олигоменорее или аменорее, во-вторых, в признакахгиперандрогении яичникового генеза, которая выражается клинически (наличие гирсутизма) или по изменению биохимических показателей (повышение уровней андрогенов), и, в-третьих, в морфологических признаках муль-тифолликулярных яичников (определяется при ультразвуковом исследовании). Наличие двух из этих трех признаков является современным диагностическим критерием СПКЯ [71]. Согласно современным представлениям о патогенезе этого синдрома, причиной его является нарушение резистентности к инсулину, что сопровождается повышенным выделением клетками теки и грануле-зы растущих фолликулов андрогенов, что в свою очередь вызывает остановку роста фолликулов на стадии, предшествующей селекции доминантного, 4-10 мм в диаметре. Недавно была предложена теория, объясняющая сочетание инсулин-резистентности и гиперандрогении. Активация в серин киназной системе приводит к фосфо-риляции рецептора к инсулину и инактивации

субстрата инсулинового рецептора — 1 (Ш5-1), которая, в свою очередь, ведет к резистентности к действию этого гормона. Одновременно активация этой же киназной системы приводит к фос-форилированию цитохрома Р450с17, что в свою очередь ведет к гиперандрогении [22].

Многие исследования показывают, что при СПКЯ уровень АМГ в крови повышен в 2-3 раза [32, 53]. Также показано, что уровень АМГ в крови имеет положительную корреляцию с такими гормональными маркерами наличия СПКЯ, как уровни тестостерона, андростендиона и число антральных фолликулов [32]. Более того, было показано, что у пациенток с СПКЯ измерение уровня АМГ может заменить ультразвуковой подсчет числа фолликулов. Это важно у тех пациенток, у которых сложно произвести ультразвуковое обследование яичников, например при ожирении [64]. Стоит отметить, что увеличение продукции АМГ яичниками при СПКЯ вызвано не только увеличением числа фолликулов, вырабатывающих АМГ, но и увеличением выработки АМГ гранулезой этих фолликулов [41]. Более того, увеличение в уровне АМГ наблюдается у пациенток с СПКЯ до наступления менархе, а также у дочерей пациенток с этим синдромом [18, 67]. Также измерение уровня АМГ у пациенток старшей возрастной группы помогло разобраться с таким феноменом, как наступление поздней менопаузы у пациенток с СПКЯ. Действительно, у таких женщин менопауза наступает позже на 1-2 года, чем в среднем по популяции и уровни АМГ выше, чем в контрольной группе здоровых женщин. Все это говорит о большой роли АМГ в патогенезе этого синдрома [61].

Причина, по которой при СПКЯ фолликулы остаются на стадии, предшествующей селекции доминантного, остается неизвестной, и по этой причине трудно судить, является ли повышенный уровень АМГ продуктом остановки роста фолликулов или это повышение играет самостоятельную патогенетическую роль. В любом случае повышенный уровень АМГ блокирует ароматазу и препятствует дальнейшему росту продукции гранулезой эстрадиола [53]. Исследования показали, что на клетках гранулезы фолликулов, полученных у пациенток с СПКЯ, наблюдается повышенное число рецепторов к ФСГ и андрогенам, а также повышенная экспрессия уровня мРНК АМГ и соответственно повышенная продукция этого гормона. Более того, наблюдается феномен уменьшения продукции АМГ в ответ на добавление ФСГ и увеличение продукции этого гормона в ответ на добавление ЛГ. Уровень выделения АМГ клетками гранулезы, полученной от здоровых пациенток, не менялся в ответ на добавление в культуру ФСГ или ЛГ [19, 41]. Все это

говорит о повреждении в секреции АМГ у пациенток с СПКЯ. Вероятно, высокий уровень АМГ в фолликулах пациенток с СПКЯ определяет резистентность к ФСГ. Дальнейшее подтверждение этого предположения нашло подтверждение в работе Бебия З. Н. с соавт., которые обнаружили, что при иммуногистохимической оценке содержания АМГ в гранулезных клетках больших антральных фолликулов, полученных у пациенток с СПКЯ, отмечается интенсивное окрашивание. В то же время у пациенток контрольной группы не наблюдалось окрашивания клеток гранулезы больших антральных фолликулов [1]. Stubbs S. et al. исследовали ранние стадии роста фолликулов у пациенток с СПКЯ с помощью иммуногистохи-мического анализа. Было обнаружено парадоксально меньшее число АМГ-позитивных клеток гранулезы в примордиальных и первичных фолликулах у пациенток с СПКЯ по сравнению с яичниками здоровых женщин. Авторы делают вывод о вовлеченности в процесс формирования СПКЯ самых ранних этапов роста фолликулов [14].

При анализе клеток гранулезы, полученной из фолликулярной жидкости, программе ЭКО, у пациенток с СПКЯ и у пациенток с трубноперитонеальным фактором, выяснилось, что у пациенток с СПКЯ наблюдается более высокий уровень экспрессии АМГ и рецептора к ФСГ как в фолликулах большого размера (17-22 мм в диаметре), так и малого (8-13 мм в диаметре). Также в гранулезе, полученной из фолликулов малого размера, у пациенток с СПКЯ наблюдалась повышенная экспрессия рецепторов к АМГ второго типа (AMHR-II) и к андрогенам по сравнению с пациентками со здоровыми яичниками. Все это говорит о том, что высокий уровень АМГ может играть одну из ключевых ролей в патогенезе СПКЯ [19]. Также имеется сообщение о повышенном содержании АМГ в фолликулярной жидкости и сыворотке крови у пациенток с этим синдромом по сравнению с пациентками со здоровыми яичниками, 7,01 ± 1,52 и 1,65 ± 0,23 нг/ мл и 2,7 ± 0,52 и 0,92 ± 0,19 нг/мл, соответственно [48]. Высокий уровень АМГ в фолликулярной жидкости и часто наблюдаемое плохое качество ооцитов у пациенток с СПКЯ ставит вопрос о возможном действии АМГ как ингибитора мейо-за в ооците [2, 69]. Однако дальнейшие исследования на животной модели показали, что АМГ не ингибирует процесс мейоза в ооцитах [72]. Необходимы дальнейшие исследования этого механизма у человека.

Интересно отметить, что к фенотипу, характерному для СПКЯ могут приводить различные мутации в генах рецепторов к андрогенам, инсулину, к ЛГ и ФСГ [38-40, 52]. Недавно был обнаружен

полиморфизм в гене рецептора АМГ первого типа (AMHR-I), который был ассоциирован с уровнем АМГ у пациенток с СПКЯ. Дальнейшие исследования должны показать, как эти изменения в рецепторе к АМГ могут влиять на резистентность к ФСГ, наблюдаемую у пациенток с СПКЯ [74].

Гипоталамическая аменорея и АМГ

Группа итальянских и израильских исследователей изучала уровни АМГ у пациенток с вторичной аменореей и у здоровых женщин. Пациентки с аменореей были отобраны по трем диагнозам: ПИЯ, функциональная гипоталамическая аменорея и СПКЯ. Было обнаружено, что у пациенток с ПИЯ уровень АМГ не определялся или был крайне низким, у пациенток с функциональной гипо-таламической аменореей средний уровень АМГ составлял 3,9 + 1,5 нг/мл, у пациенток с СПКЯ 7,4 + 1,7 нг/мл и у здоровых женщин из контрольной группы 3,5 + 1,5 нг/мл. Эти данные показывают, что у пациенток с функциональной гипо-таламической аменореей измерение АМГ дает представление о состоянии яичников, что может позволить произвести более точный дифференциальный диагноз при аменорее [60].

Роль АМГ в диагностике преждевременного истощения яичников (ПИЯ)

Преждевременное истощение яичников (ПИЯ) или по новой классификации, первичная яичниковая недостаточность (ПЯН), это гетерогенное состояние, которое характеризуется аменореей и менопаузальным уровнем ФСГ у женщин до 40 лет [49]. В последние годы АМГ был предложен как показатель наличия фолликулов у пациенток с ПИЯ. Massin N. et al. измерили уровень АМГ и сравнили его с данными биопсии яичников у 48 пациенток с ПИЯ и нормальным кариотипом. Выяснилось, что уровень АМГ был значительно выше у женщин, у которых при биопсии было обнаружено более 5 фолликулов. При иммуногисто-химическом исследовании экспрессии АМГ клетками гранулезы фолликулов было обнаружено, что у пациенток с ПИЯ уровень выделения АМГ преантральными фолликулами находится в пределах нормы, однако в антральных фолликулах он снижен [36]. Авторы делают вывод о важности измерения АМГ как маркера наличия персисти-рующих фолликулов у пациенток с ПИЯ [58].

Также АМГ был предложен как перспективный показатель сохранности овариального резерва у пациенток, перенесших лечение онкозаболеваний в молодом возрасте. Bath L. et al. выяснили, что уровень АМГ значительно снижен, а базальный уровень ФСГ повышен у молодых пациенток,

перенесших лучевую и химиотерапию в детстве [27]. Преимуществом измерения АМГ является то, что его можно измерять у пациенток с нерегулярным циклом во время приема КОК. Также уровень АМГ был измерен у молодых пациенток перенесших несколько циклов химиотерапии по поводу лимфогранулематоза. Выяснилось, что АМГ является лучшим показателем сохранности овариального резерва, чем базальные уровни ФСГ и ингибина В. Более того, он является наиболее значимым маркером возникновения ПИЯ после лечения лимфогранулематоза [17].

АМГ и нервная анорексия

Нервная анорексия — это серьезное заболевание, которое заключается в частичном или полном отказе от пищи, что приводит к резкому уменьшению веса тела, нарушениям в эндокринной системе и к аменорее. Несмотря на то, что большую часть пациенток удается с помощью психотропных препаратов и психологического воздействия вернуть к полноценному питанию, аменорея и нарушения менструального цикла могут наблюдаться в течение многих лет после того, как вес пришел в норму. Van Elburg A. et al. изучили значение измерения уровней АМГ, лептина, эстрадиола, ингибина В, ФСГ на вероятность восстановления функции яичников у пациенток с перенесенной нервной анорексией. Было обнаружено, что уровни АМГ, ингибина В и ФСГ независимо друг от друга могут определять вероятность восстановления функции яичников [51].

АМГ и эндометриоз

Недавно была опубликована работа, в которой были сравнены уровни АМГ у пациенток с малыми формами эндометриоза (первой и второй стадией по классификации американского общества репродуктивной медицины) и пациенток с трубным фактором бесплодия. Было обнаружено, что пациентки с эндометриозом имеют меньший уровень АМГ: 1,26 + 0,7 нг/мл по сравнению с

2,02 + 0,72 нг/мл у пациенток с трубным фактором, P=0,004. При анализе размеров фолликулов, которые могут продуцировать АМГ было обнаружено, что у пациенток с эндометриозом имеется большая, чем в контрольной группе, гетерогенность в этой группе фолликулов и они в среднем имеют больший размер [24]. Дальнейшие исследования должны показать не имеется ли дефект в секреции АМГ у пациенток с эндометриозом.

АМГ и гранулезоклеточные опухоли

АМГ может быть маркером гранулезо-клеточных опухолей (ГКО) яичников. АМГ повышен от 76 до 93 % пациенток с ГКО. Уровень

этого гормона у этих пациенток в среднем составляет 190,3 нг/мл (от 2 до 1124 нг/мл) [28]. АМГ может служить маркером эффективности хирургического лечения и химиотерапии у пациенток с ГКО [44].

Влияние лекарственных препаратов на уровень АМГ

Somunkiran A. et al. изучили влияние комбинированных оральных контрацептивов (КОК) на уровень АМГ у пациенток с СПКЯ и здоровых женщин. Было определено, что после 6 месяцев применения КОК уровень АМГ не менялся, тогда как объем яичников, общее число фолликулов, уровни ФСГ, ЛГ, эстрадиола и тестостерона уменьшались статистически достоверно [11]. Динамика изменений гормональных и ультразвуковых показателей была идентична у пациенток с СПКЯ и здоровых женщин.

Назначение метформина (в среднем 1500 мг в день) в течение 6 месяцев пациенткам с СПКЯ приводило к статистически значимому снижению АМГ, с 12,2+2,1 нг/мл до 11,4+2,2 нг/мл соответственно, P < 0,01). Также снижались объем яичников и число фолликулов [61].

Jayaprakasan K. et al. изучали влияние десенси-тизации гипофиза препаратами агониста люлибе-рина в программе ЭКО на такие показатели овариального резерва, как уровень АМГ, ингибина В, ФСГ, ЛГ, эстрадиола и числа антральных фолликулов, подсчитанных с помощью трехмерного ультразвукового исследования. Указанные показатели были измерены на 2-3 дни менструального цикла и были сравнены с теми параметрами, что были получены после двух недель назначения агонистов люлиберина. Было показано, что уровень АМГ повысился на 32 % (P < 0,01), тогда как уровни ингибина В, эстрадиола, ФСГ и ЛГ понизились на 40-50 % (P < 0,01). Объем яичников уменьшился, тогда как число антральных фолликулов осталось неизменным. Авторы делают вывод, что десенситизация гипофиза позволяет получать большое число фолликулов, способных отвечать на овариальную стимуляцию, показателем чего служит увеличение уровня АМГ [31].

Mohamed K. et al. исследовали влияние длительного воздействия агонистов люлиберина (4 и 8 недель применения депонированного агониста гозерелина) на уровень АМГ, ФСГ и ЛГ у пациенток с эндометриозом. Выяснилось, что уровни ФСГ и ЛГ снизились в среднем на 50 % и 200-290 % (Р < 0,01) соответственно, тогда как уровень АМГ не изменился. Авторы делают вывод, что длительное применение препаратов агонистов люлиберина не меняет числа антральных фолликулов [46].

После достижения десенситизации назначение препаратов мочевого или рекомбинантного ФСГ вызывает значительное снижение уровня АМГ. Было показано, что снижение уровня АМГ происходило постоянно во время стимуляции, и на день назначения овуляторной дозы ХГЧ составило 44 % от дня начала стимуляции (1,21 + 0,11 и 0,53 + 0,06 соответственно, Р < 0,001). Падение уровня АМГ происходило параллельно уменьшению числа антральных фолликулов менее 12 мм в диаметре и увеличению числа большего размера и концентраций в крови эстрадиола, ингибина В, прогестерона и тестостерона. Все это говорит о резком снижении во время овариальной стимуляции фолликулов, которые способны вырабатывать АМГ в связи с их переходом в число быстрорастущих предовуляторных фолликулов [57].

Динамика уровня АМГ в лютеиновую фазу цикла в протоколе стимуляции ЭКО была изучена группой французских исследователей. Выяснилось, что по сравнению с днем назначения ХГЧ на четвертый день уровень АМГ падает в среднем на 64 %, после чего повышается на 82 % на восьмой день после назначения овуляторной дозы ХГЧ. Динамика падения и подъема АМГ совпадала по динамике с эстра-диолом, тогда как уровень прогестерона постепенно повышался с дня назначения ХГЧ до восьмого дня [29]. Падение уровня АМГ от дня назначения ХГЧ до четвертого дня можно объяснить процессами лютеинизации фолликулов и резким снижением продукции этого гормона клетками желтых тел. Дальнейший подъем АМГ в середине лютеиновой фазы, вероятно, связан с процессом дальнейшего роста фолликулов, и формированием пула антральных фолликулов, из которого в следующем цикле будет выбираться доминантный [4, 15].

Заключение

АМГ является одним из наиболее значимых регуляторов репродуктивной функции женщины, который отражает рост фолликулов от примордиального пула до стадии больших антральных. Появившаяся в последние годы возможность измерять уровень этого гормона в крови позволила по-новому взглянуть на диагностику овариального резерва, СПКЯ, ПИЯ, гипоталамической аменореи, нервной анорексии, гранулезоклеточных опухолей яичников. Кроме высокой точности в определении овариального резерва, АМГ может быть привлекательным, так как уровень этого гормона может быть измерен в любой день менструального цикла, а также при приеме КОК или применении агонистов люлиберина.

Литература

1. Бебия З. Н. Новый взгляд на патогенез синдрома поликистозных яичников // Бебия З. Н., Гаджиева Т. С. Новые

подходы к решению проблем женского здоровья. — СПб.: СПБМАПО, 2000. — С. 11-18.

2. Бебия З.Н., Орлов В. М. Антимюллеровый фактор // Ж. акуш. и жен. болезн. — 1999. — № 2. — C. 66-70.

3. Боярский К. Ю. Роль показателей овариального резерва при лечении бесплодия методом ЭКО-ПЭ // Лечение женского и мужского бесплодия (вспомогательные репродуктивные технологии) / ред. Кулаков В. И., Леонов Б. В., Кузьмичев Л. Н. — Москва.: МИА, 2005. — С. 53-60.

4. Боярский К. Ю. Фолликулогенез и современная овариальная стимуляция // Проблемы репродукции. — 2002. — Т. 8, № 3. — С. 36-43.

5. Назаренко Т. А., МишиеваН. Г., ФанченкоН. Д. Роль антимюл-лерова гормона в оценке овариального резерва // Проблемы репродукции. — 2005. — № 6. — С. 26-30.

6. A polymorphism in the AMH type II receptor gene is associated with age at menopause in interaction with parity / Kavenaar M. E. [et al.] // Hum. Reprod. — 2007. — Vol. 22. — P. 2382-2388.

7. Anti-Mullerian hormone and anti-Mullerian hormone type II receptor polymorphisms are associated with follicular phase estradiol levels in normo-ovulatory women / Kevenaar M. E. [et al.] // Hum. Reprod. — 2007. — Vol. 22. — P. 1547-1554.

8. Anti-Mullerian hormone and ovarian dysfunction / Broekmans F. J. [et al.] // Trends. Endocrinol. Metab. — 2008. — Vol. 19, №9. — P. 340-347.

9. Anti-Mullerian hormone as a predictor of IVF outcome / Lekamge D. N. [et al.] // Reprod. Biomed. Online. — 2007. — Vol. 14, № 5. — P. 602-610.

10. Anti-Mullerian hormone expression pattern in the human ovary: potential implications for initial and cyclic follicle recruitment / Weenen C. [et al.] // Mol. Hum. Reprod. — 2004. — Vol. 10. — P. 77-83.

11. Anti-Mullerian hormone levels during hormonal contraception in women with polycystic ovary syndrome / Somunkiran A. [et al.] // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. — 2007. — Vol. 134. — P. 196-201.

12. Anti-Mullerian hormone levels in the spontaneous menstrual cycle do not show substantial fluctuation / Hehenkamp W. J. [et al.] // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 2006. — Vol. 91. — P. 4057-4063.

13. Anti-Mullerian hormone measurement on any day of the menstrual cycle strongly predicts ovarian response in assisted reproductive technology / La Marca A. [et al.] // Hum. Reprod. — 2007. — Vol. 22, № 3. — P. 766-771.

14. Anti-mullerian hormone protein expression is reduced during the initial stages of follicle development in human polycystic ovaries / Stubbs S. A. [et al.] // J. Clin. Endocrinol. Metab. —

2005. — Vol. 90. — P. 5536-5543.

15. Anti-Mullerian hormone: clinical insights into a promising biomarker of ovarian follicular status / Feyeresen E. [et al.] // Reprod. Biomed. Online. — 2006. — Vol. 12, № 6. — P. 695-703.

16. Anti-mullerian hormone and inhibin B in the definition of ovarian aging and the menopause transition / Sowers M. R. [et al.] // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 2008. — Vol. 93. — P. 3478-3483.

17. Anti-Mullerian hormone is a sensitive serum marker for gonadal function in women treated for Hodgkin’s lymphoma during childhood / van Beek R. D. [et al.] // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 2007. — Vol. 92. — P. 3869-3874.

18. Anti-Mullerian hormone levels in peripubertal dauthers of women with polycystic ovary syndrome / Crisosto N. [et al.] // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 2007. — Vol. 92, № 7. — P. 2739-2743.

19. Anti-Mullerian hormone, its receptor, FSH receptor, and androgen receptor genes are overexpressed by granulosa cells from stimulated follicles in women with polycystic ovary syndrome / Catteau-Jonard S. [et al.] // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 2008. — Vol.93, № 11. — P. 4456-4461.

20. Anti-Mullerian hormone-based approach to controlled ovarian stimulation for assisted conception / Nelson S. M. [et al.] // Hum. Reprod. — 2009. — Vol. 24. — P. 867-875.

21. Basal level of anti-Müllerian hormone is associated with oocyte quality in stimulated cycles / Ebner T. [et al.] // Hum. Reprod. — 2006. — Vol. 21. — P. 2022-2026.

22. Bremer A. A, Miller W. L.The serine phosphorylation hypothesis of polycystic ovary syndrome: a unifying mechanism for hyperandrogenemia and insulin resistance // Fertil. Steril. — 2008. — Vol. 89, № 5. — P. 1039-1048.

23. Chang H., Brown C., Matzuk M. Genetic analysis of the mammalian transforming growth factor-beta superfamily // Endocrine reviews. — 2002. — Vol. 23. — P. 787-823.

24. Control of primordial follicle recruitment by anti-Müllerian hormone in the mouse ovary / Durlinger A. L. [et al.] // Endocrinology. — 1999. — Vol. 140, N 12. — P. 5789-5796.

25. Decreased AMH and altered ovarian follicular cohort in infertile patients with mild / minimal endometriosis / Lemos N. [et al.] // Fertility and Sterility. — 2008. — Vol. 89. — P. 1064-1068.

26. Deffieux X., Antoine J. M. Inhibins, activins and anti-Müllerian hormone: structure, signalling pathways, roles and predictive value in reproductive medicine // Gynecol. Obstet. Fertil. — 2003. — Vol. 31, № 11. — P. 900-911.

27. Depletion of ovarian reserve in young women after treatment for cancer in childhood: detection by anti-Müllerian hormone, inhibin B and ovarian ultrasound / Bath L. E. [et al.] // Hum. Reprod. — 2003. — Vol. 18, № 11. — P. 2368-2374.

28. Diagnostic utility of Müllerian inhibiting substance determination in patients with primary and recurrent granulosa cell tumors / Lane A. H. [et al.] // Gynecol. Oncol. —1999. — Vol. 73, № 1. — P. 51-55.

29. Dynamics of serum anti-Müllerian hormone levels during the luteal phase of controlled ovarian hyperstimulation / Fanchin R. [et al.] // Hum. Reprod. — 2005. — Vol. 20, № 3. — P. 747-751.

30. Early follicular serum müllerian-inhibiting substance levels are associated with ovarian response during assisted reproductive technology cycles / Seifer D. B. [et al.] // Fertil. Steril. — 2002. — Vol. 77. — P. 468-471.

31. Effect of pituitary desensitization on the early growing follicular cohort estimated using anti-Mullerian hormone / Jayaprakasan K. [et al.] // Hum. Reprod. — 2008. — Vol. 23. — P. 2577-2583.

32. Elevated serum level of anti-mullerian hormone in patients with polycystic ovary syndrome: relationship to the ovarian follicle excess and to the follicular arrest / Pigny P. [et al.] // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 2003. — Vol. 88. — P. 5957-5962.

33. Endocrine features of menstrual cycles in middle and late reproductive age and the menopausal transition classified according to the Staging of Reproductive Aging Workshop (STRAW) staging system / Hale G. E. [et al.] // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 2007. — Vol.92, № 8. — P. 3060-3067.

34. Enhanced purification of Mullerian inhibiting substance for therapeutic applications / Danahoe P. [et al.] // Mol. Cell. Endocr. — 2003. — Vol. 211. — P. 37-41.

35. Evaluation of anti-Müllerian hormone as a test for the prediction of ovarian reserve / Kwee J. [et al.] // Fertil. Steril. — 2008. — Vol. 90, № 3. — P. 737-743.

36. Evaluation of different markers of the ovarian reserve in patients presenting with premature ovarian failure / Massin N. [et al.] // Mol. Cell Endocrinol. —• 2008. — Vol. 30. — P. 95-100.

37. Executive summary: Stages of Reproductive Aging Workshop (STRAW) / Soules M. R. [et al.] // Fertil. Steril. — 2001. — Vol. 76. — P. 874-878.

38. Ferk P., Perme M. P., Gersak K. Insulin gene polymorphism in women with polycystic ovary syndrome // J. Int. Med. Res. — 2008. — Vol. 36, № 6. — P. 1180-1187.

39. Functional genetic polymorphisms and female reproductive disorders: Part I: Polycystic ovary syndrome and ovarian response / Simoni M. [et al.] // Hum. Reprod. Update. — 2008. — Vol. 14. — P. 459-484.

40. Genetics of polycystic ovary syndrome / Franks S. [et al.] // Mol. Cell. Endocrinol. — 1998. — Vol. 145. — P. 123-128.

41. Granulosa cell production of anti-Müllerian hormone is increased in polycystic ovaries / Pellatt L. [et al.] // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 2007. — Vol. 92. — P. 240-245.

42. High reproducibility of serum anti-Müllerian hormone measurements suggests a multi-staged follicular secretion and strengthens its role in the assessment of ovarian follicular status / Fanchin R. [et al.] // Hum. Reprod. — 2005. — Vol. 20. — P. 923-927.

43. Inhibin B and anti-Mullerian hormone: markers of ovarian response in IVF/ICSI patients? / Muttukrishna S. [et al.] // BJOG. — 2004. — Vol. 111. — P. 1248-1253.

44. LaMarcaA., Volpe A. The Anti-Mullerian hormone and ovarian cancer // Hum. Reprod. Update. — 2007. — Vol. 13. — P. 265-2673.

45. Mapping of the gene for anti- mullerian hormone to the short arm of human chromosome 19 / Cohen-Haguenauer O. [et al.] // Cytogenet. Cell Genet. — 1987. — Vol. 44. — P. 2-6.

46. MohamedK. A., Davies W. A., Lashen H. Antimüllerian hormone and pituitary gland activity after prolonged down-regulation with goserelin acetate // Fertil. Steril. — 2006. — Vol. 86. — P. 1515-1517.

47. Müllerian inhibiting substance is an accurate marker of ovarian response in women of advanced reproductive age undergoing IVF / Nakhuda G. S. [et al.] // Reprod. Biomed. Online. — 2007. — Vol. 14, № 4. — P. 450-454.

48. Müllerian-inhibiting substance in follicular fluid and serum: a comparison of patients with tubal factor infertility, polycystic ovary syndrome, and endometriosis / Fallat M. E. [et al.] // Fertil. Steril. — 1997. — Vol. 67. — P. 962-965.

49. Nelson L. M. Clinical practice. Primary ovarian insufficiency // N. Engl. J. Med. — 2009. — Vol. 360. — P. 606-614.

50. Nelson S.M., Yates R. W., Fleming R. Serum anti-Müllerian hormone and FSH: prediction of live birth and extremes of response in stimulated cycles—implications for individualization of therapy // Hum. Reprod. — 2007. — Vol. 22. — P. 2414-2421.

51. Predictors of recovery of ovarian function during weight gain in anorexia nervosa / van Elburg A. A. [et al.] // Fertil. Steril. — 2007. — Vol. 87. — P. 902-908.

52. Prevalence of an immunological LH beta-subunit variant in a UK population of healthy women and women with polycystic ovary syndrome / Rajkhova M. [et al.] // Clin. Endocrinol. — 1995. — Vol. 43. — P. 297-303.

53. Relationship between serum müllerian-inhibiting substance and other reproductive hormones in untreated women with polycystic ovary syndrome and normal women / Cook C. L. [et al.] // Fertil. Steril. — 2002. — Vol. 77, № 1. — P. 141-146.

54. Relationship of serum antimüllerian hormone concentration to age at menopause / van Disseldorp J. [et al.] // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 2008. — Vol. 93. — P. 2129-2134.

55. Research on menopause: Report WHO Scientific group: WHO Technical report series. № 670. — Geneva, 1981.

56. Serum anti-Müllerian hormone and estradiol levels as predictors of ovarian hyperstimulation syndrome in assisted reproduction technology cycles / Lee T. H. [et al.] // Hum. Reprod. — 2008. — Vol. 23, № 1. — P. 160-167.

57. Serum anti-Müllerian hormone dynamics during controlled ovarian hyperstimulation / Fanchin R. [et al.] // Hum. Reprod. — 2003. — Vol. 18, № 2. — P. 328-332.

58. Serum anti-Müllerian hormone expression in women with premature ovarian failure / Meduri G. [et al.] // Hum. Reprod. — 2007. — Vol. 22. — P. 117-123.

59. Serum anti-Müllerian hormone is more strongly related to ovarian follicular status than serum inhibin B, estradiol, FSH and LH on day 3 / Fanchin R. [et al.] // Hum. Reprod. — 2003. — Vol. 18, № 2. — P. 323-327.

60. Serum anti-müllerian hormone levels in women with secondary amenorrhea / La Marca A. [et al.] // Fertil. Steril. — 2006. — Vol. 85, № 5. — P. 1547-1549.

61. Serum anti-Müllerian hormone levels remain high until late reproductive age and decrease during metformin therapy in women with polycystic ovary syndrome / Piltonen T. [et al] // Hum. Reprod. — 2005. — Vol. 20, 7. — P. 1820-1826.

62. Serum anti-Müllerian hormone levels: a novel measure of ovarian reserve / van Rooij I. A. [et al.] // Hum. Reprod. — 2002. — Vol. 17. — P. 3065-3071.

63. Serum antimüllerian hormone/müllerian-inhibiting substance appears to be a more discriminatory marker of assisted

reproductive technology outcome than follicle-stimulating hormone, inhibin B, or estradiol / Hazout A. [et al.] // Fertil. Steril. — 2004. —Vol. 82. — P. 1323-1329.

64. Serum anti-Mullerian hormone as a surrogate for antral follicle count for definition of the polycystic ovary syndrome / PignyP. [et al.] // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 2006. — Vol. 91. — P. 941-945.

65. Serum antimullerian hormone levels best reflect the reproductive decline with age in normal women with proven fertility: a longitudinal study / van Rooij I. A. [et al.] // Fertil.

Steril. — 2005. — Vol. 83. — P. 979-987.

66. Serum anti-Mullerian hormone throughout the human menstrual cycle / La Marca A. [et al.] // Hum. Reprod. —

2006. — Vol. 21. — P. 3103-3107.

67. Serum Müllerian-inhibiting substance levels in adolescent girls with normal menstrual cycles or with polycystic ovary syndrome / Siow Y. [et al.] // Fertil. Steril. — 2005. — Vol. 84. — P.938-944.

68. Statistically significant changes of antimüllerian hormone and inhibin levels during the physiologic menstrual cycle in reproductive age women / Wunder D. M. [et al.] // Fertil. Steril. — 2008. — Vol. 89. — P. 927-933.

69. Takahashi M., Koide S. S., Donahoe P. K. Müllerian inhibiting substance as oocyte meiosis inhibitor // Mol. Cell Endocrinol. — 198. — Vol. 47. — P. 225-234.

70. Teixeira J., Maheswaran S., Donahoe P. K. Müllerian inhibiting substance: an instructive developmental hormone with diagnostic and possible therapeutic applications // Endocr. Rev. — 2001. — Vol. 22. — P. 657-674.

71. The Rotterdam ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS consensus workshop group. Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long-term health risks related to polycystic ovary syndrome (PCOS) // Hum. Reprod. — 2004. — Vol. 19. — P. 41-47.

72. Tsafriri A., Picard J. Y., Josso N. Immunopurified anti-müllerian hormone does not inhibit spontaneous resumption of meiosis in vitro of rat oocytes // Biol. Reprod. — 1988. — Vol. 38. — P. 481-485.

73. Undetectable serum anti-Müllerian hormone levels and occurrence of ongoing pregnancy / Fraisse T. [et al.] // Fertil. Steril. — 2008. — Vol. 89, № 3. — P. 723.

74. Variants in the ACVR1 gene are associated with AMH levels in women with polycystic ovary syndrome / Kavenaar M. E. [et al.] // Hum. Reprod. — 2009. — Vol. 24, № 1. — P. 241-249.

75. WHO Scientific group: Research on the menopause in the 1990’s: a report of the WHO Scientific group. № 866. — Geneva,1996. — 79 p.

Статья представлена И. Ю. Коганом, ГУ НИИ акушерства и гинекологии им. Д. О. Отта,

Санкт-Петербург

THE ROLE OF AMH MEASUREMENT IN NORMAL OVARIAN FUNCTION AND DIFFERENT GYNECOLOGICAL DISEASES

Boyarsky C. Y., Gaidukov S. N., Mahkova E. A.

■ Summary: In this review different aspects of AMH measuring in gynecologic practice are presented. AMH is a hormone, that produced by granulosa cells of growing follicles from primordial to antral stages. AMH measurement can be used for diagnostics of ovarian reserve, polycystic ovarian syndrome, premature ovarian failure, anorexia nervosa, hypothalamic amenorrhea, granulosa-cell ovarian tumors and the time of menopause.

■ Key words: AMH; folliculogenesis; gynecological diseases; PCOS; ovarian reserve.

■ Адреса авторов для переписки————————————-

Боярский Константин Юрьевич — к. м. н., ассистент кафедры. Кафедра акушерства и гинекологии Санкт-Петербургской Государственной Педиатрической Медицинской Академии, клиника ИнАлМед. 198255, Россия, Санкт-Петербург, ул. Танкиста д. 3.

E-mail: [email protected]

Гайдуков Сергей Николаевич — зав. кафедрой, д. м. н., профессор. Кафедра акушерства и гинекологии Санкт-Петербургской Государственной Педиатрической Медицинской Академии.

194100, Россия, Санкт-Петербург, ул. Литовская д. 2.

E-mail: [email protected]

Машкова Елена Андреевна — врач акушер-гинеколог.

Клиника лечения бесплодия ИнАлМед.

198255, Россия, Санкт-Петербург, ул. Танкиста д. 3.

Boyarsky Constantin Yurievich — assistant professor. Department of Obstetrics and Gynecology, State Pediatric Medical Academy, St-Petersburg, InAlMed clinics 198259 Russia, St. Petersburg, Ul. Tankista Chrustitskogo d.3 E-mail: [email protected]

Gaidukov Sergey Nikolaevich — head of department, professor. Department of Obstetrics and Gynecology, State Pediatric Medical Academy, St-Petersburg.

194100 Russia, St. Petersburg, ul. Litovskaya d. 2.

E-mail: [email protected]

Mahkova Elena Andreevna — obstetrician-gynecologist . InAlMed infertility clinics.

198259 Russia, St. Petersburg, Ul. Tankista Chrustitskogo d.3

Случай поздней диагностики синдрома персистирующих мюллеровых протоков I типа | Калинченко

Нарушения формирования пола (НФП), связанные с дефектом биосинтеза или действия антимюллерового гормона (АМГ), относятся к редким вариантам НФП, которые характеризуются наличием у лиц мужского пола с кариотипом 46,XY дериватов мюллеровых протоков (ДМП): матки, маточных труб и влагалищного отростка урогенитального синуса [1].

В мужском организме одной из основных биологических функций АМГ является инициация регрессии мюллеровых протоков в период внутри­утробного развития плода. Поскольку развитие наружных половых органов и дериватов вольфовых протоков происходит под влиянием тестостерона, продукция которого у лиц мужского пола с дефицитом АМГ или нарушением его действия не нарушена, в таких случаях ДМП сохраняются на фоне правильно сформированных по мужскому типу наружных половых органах, поэтому сомнений в выборе мужского паспортного пола при рождении не возникает. Единственным клиническим проявлением синдрома персистирующих мюллеровых протоков (СПМП) может быть наличие двустороннего (реже одностороннего) крипторхизма. Однако ввиду высокой распространенности крипторхизма среди новорожденных мальчиков без видимых других патологических нарушений (1:300—600) [2], СПМП нередко остается недиагностированным. ДМП обнаруживаются случайно во время хирургического вмешательства по поводу крипторхизма [3—8]. Таким образом, истинная частота СПМП остается неизвестной. Между тем правильность и своевременность выявления данного состояния могут влиять на выбор тактики хирургического ведения таких пациентов, объем вмешательства и необходимость медико-генетического консультирования в семье.

СПМП является аутосомно-рецессивным заболеванием, обусловленным дефектами гена AMH, следствием чего является дефицит АМГ (СПМП тип I), или мутациями в гене рецептора АМГ (AMHR2), следствием чего является резистентность к АМГ (СПМП тип II) [1, 9].

До появления методов молекулярной диагностики, позволяющих точно установить правильный диагноз, обнаружение ДМП в детском возрасте у пациентов с крипторхизмом нередко приводило к ошибочной диагностики других форм НФП и соответственно неправильной тактике ведения.

Описание случая

Пробанд — мальчик, рожденный в близкородственном браке (родители двоюродные брат и сестра). При рождении на основании двустороннего отсутствия яичек в мошонке при правильном мужском строении наружных половых органов установлен диагноз «двусторонний крипторхизм». В возрасте 5 лет проведена ревизия пахового канала слева — яичко не обнаружено. В возрасте 6 лет при УЗИ малого таза визуализировалась простата 17×12×16 мм, матка 29×7×12 мм в виде тяжа; справа от мочевого пузыря — однородное овальное образование 18×13× 19 мм, по эхоструктуре напоминающее яичко.

При ревизии пахового канала справа и брюшной полости обнаружен семенной канатик, слепо заканчивающийся у входа в мошонку округлым влагалищным отростком, в брюшной полости обнаружена недоразвитая матка с маточной трубой и широкой связкой справа. В возрасте 9 лет впервые обследован в ФГБУ ЭНЦ: кариотип 46,XY, обнаружен ген SRY, уровень ЛГ и ФСГ соответствовал допубертатным значениям, при УЗИ гонады в паховых каналах и брюшной полости не визуализировались. Однако при проведении теста с хорионическим гонадотропином был получен удовлетворительный подъем тестостерона до 4,5 нмоль/л, что свидетельствовало в пользу наличия тестикулярной ткани, расположенной, вероятнее всего, в брюшной полости. В связи с этим пациент направлен на повторную диагностическую лапароскопию с направительным диагнозом «дисгенезия гонад», установленным на основании отсутствия яичка слева (подтвержденного диагностической лапароскопией), возможной брюшной формой крипторхизма справа и наличия ДМП. При ревизии брюшной полости произведено удаление маточной трубы и недифференцированной гонады справа. В возрасте 13 лет пациент повторно поступил в ФГБУ ЭНЦ. Учитывая предположительный диагноз НФП 46,XY, дисгенезию гонад, пациенту было проведено комплексное молекулярно-генетическое исследование методом секвенирования нового поколения с использованием панели Нарушение формирования пола. В гене AMH выявлена гомозиготная мутация: замена гуанина на аденин в акцепторном сайте сплайсинга интрона 3 (c.665-1G>A, референсный транскрипт — NM_000479). Данная мутация ранее не описана. Родители пациента оказались гетерозиготными носителями этой мутации. У пробанда есть старший брат, у которого также с рождения установлен двусторонний крипторхизм; в возрасте 1,5 года и 5 лет проведено хирургическое низведение обоих яичек, однако в течение 5 лет 2 раза фиксировались рецидивы крипторхизма, приведшие к повторным хирургическим вмешательствам. В возрасте 20 лет брат пробанда обратился в нашу клинику с жалобами на снижение либидо, бесплодие в браке. При обследовании выявлено значительное повышение уровня гонадотропинов [ЛГ — 21,6 мМЕ/мл ( норма 2,5—10 мМЕ/мл), ФСГ —59 мМЕ/мл (1,4—8,0 мМЕ/мл)], при сниженном уровне тестостерона [7,6 нмоль/л (12—33 нмоль/л)], на основании чего диагностирован гипергонадотропный гипогонадизм. Учитывая анамнез (двусторонний крипторхизм) и подтвержденный диагноз СПМП у пробанда, брату было проведено УЗИ малого таза: выявлены персистирующие ДМП (матка, маточные трубы). Для подтверждения семейной формы СПМП старшему брату также было проведено секвенирование гена AMH и выявлена аналогичная мутация.

Обсуждение

АМГ, или ингибитор мюллеровых протоков, — гомодимерный гликопротеин, принадлежащий к группе трансформирующих ростовых факторов β (TGF-β). Ген AMH картирован на участке короткого плеча 19 хромосомы (19р13.3), состоит из 5 экзонов и кодирует белок, состоящий из 560 аминокислот. Изначально АМГ синтезируется в виде прогормона и подвергается последующему расщеплению до N-концевого продомена и активной COOH-молекулы размером 25 кДа.

В мужском организме незрелые клетки Сертоли являются основным источником синтеза АМГ. Внутриутробно экспрессия АМГ начинается примерно с конца 7-й недели после связывания транскрипционного фактора SOX9 с промотером AMH. Затем, под влиянием других транскрипционных факторов — SF1, GATA4, WT1 [10, 11], его продукция усиливается. В настоящее время считается, что АМГ приводит к регрессии дериватов мюллеровых протоков, вызывая апоптоз клеток, экспрессирующих рецептор АМГ (AMHR). В постнатальном и препубертатном периодах продукция АМГ сохраняется на достаточно высоком уровне, тогда как с наступлением пубертата, повышением уровня тестостерона и созреванием клеток Сертоли, его синтез резко снижается. Высокая продукция АМГ незрелыми клетками Сертоли позволяет использовать АМГ как специфический маркер их функционального состояния в допубертатном периоде.

Наиболее частой причиной нарушения продукции АМГ у плода с кариотипом 46,XY является дисгенезия гонад, при которой нарушается функция как клеток Сертоли, так и клеток Лейдига, синтезирующих тестостерон, что приводит к сочетанию персистенции ДМП с нарушением строения половых органов, обусловленного внутриутробным дефицитом тестостерона. Поэтому одним из критериев дифференциальной диагностики дисгенезии гонад при кариотипе 46,XY является наличие или отсутствие ДМП.

Именно обнаружение ДМП в сочетании с агенезией левого яичка (подтвержденного лапароскопически) привело к ошибочной диагностике дисгенезии гонад в вышеописанной семье.

Впервые СПМП был описан в 1927 г. V. Seemen [12], обнаружившим ДМП во время оперативного лечения ребенка с крипторхизмом. К настоящему времени в литературе описано более 400 случаев СПМП, основным внешним клиническим проявлением которого являлся крипторхизм с разной степенью локализации. Наличие крипторхизма обусловлено тесной анатомической связью яичка с ДМП, поэтому степень миграции яичка и его локализация определяются подвижностью мюллеровых структур. Чаще всего яички остаются в брюшной полости (брюшная форма крипторхизма), но нередко недоразвитая широкая связка, не прикрепленная к брюшной стенке [13], «низводит» ДМП вместе с яичком в мошонку, приводя к возникновению грыжи (при СПМП до 30% случаев). Таким образом, клиническая картина крипторхизма при СПМП может варьировать от односторонней паховой формы до двусторонней брюшной формы.

В середине 80-х годов с появлением методов определения уровня АМГ в плазме было установлено, что у части пациентов с СПМП уровень АМГ значительно снижен, тогда как у других его уровень находится в пределах нормальных значений. На основании чего СПМП разделили на две группы: АМГ-позитивный и АМГ-негативный.

С развитием молекулярно-генетических технологий появилась возможность установить и патогенетическую основу СПМП. В 1991 г. B. Knebelmann и соавт. [1] впервые описали нонсенс-мутацию в экзоне 5 гена AMH среди нескольких членов мороканской семьи с СПМП и сниженным уровнем АМГ, установив таким образом причину возникновения АМГ-негативных форм. К настоящему времени описано более 150 семей с мутациями в гене АМГ, расположенных в различных участках кодирующей области гена. Так называемых «горячих точек» для мутаций, приводящих к возникновению СПМП, в гене AMH обнаружено не было.

В 1994 г. был клонирован ген рецептора АМГ II типа (AMHR2) [14]. Белок АМГ, как и другие члены семейства TGF-β, использует для передачи сигнала два рецептора. Изначально АМГ формирует комплекс с рецептором АМГ II типа, который в свою очередь активирует рецептор АМГ I типа, отвечающий за фосфорилирование внутриклеточных белков.

Первая мутация в гене AMHR2 была описана S. Imbeaud и соавт. в 1995 г. [9]. К настоящему времени описано более 150 семей с мутациями в этом гене. Несмотря на выявление мутаций на протяжении всей кодирующей области гена AMHR2, обнаружено 2 наиболее часто встречающиеся мутации с разной популяционной распространенностью, что обусловлено эффектом основателя. Так, среди пациентов северной Европы наиболее частой является делеция 27 bp (от 6331до 6357 нуклеотида) в экзоне 10, составляя до 65% всех причин СПМП II типа. Данная мутация в гомозиготном состоянии была описана и в России [15]. Другая частая мутация, R407X в экзоне 9, чаще встречается среди пациентов Средиземноморья и стран Ближнего Востока.

Мутации в генах AMH или AMHR2 с одинаковой частотой приводят к возникновению СПМП, однако примерно в 10—12% случаев этого синдрома мутации в данных генах не выявляются.

Заключение

Несмотря на наличие методов точной диагностики СПМП, поиск мутаций в генах AMH и AMHR2 у всех пациентов с крипторхизмом, учитывая высокую распространенность последнего (0,1—0,2% к 1-му году жизни), рекомендовать нецелесообразно. Между тем при наличии таких сопутствующих факторов, как отягощенный анамнез по крипторхизму в семье, отсутствие яичек с двух сторон, особенно брюшные формы крипторхизма, обследование должно быть максимально расширено и включать кариотипирование, УЗИ малого таза, органов мошонки и паховых каналов, определение уровня АМГ, ингибина В, ЛГ, ФСГ и тестостерона в период минипубертата, либо (в более старшем возрасте) определение тестостерона на пробе с хорионическим гонадотропином и лапароскопию. При подозрении на СПМП обязательно проведение молекулярно-генетического исследования генов AMH и AMHR2 до операции. Данный алгоритм обследования позволит своевременно установить диагноз и соответственно выбрать правильную тактику ведения пациента.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Источник финансирования. Молекулярно-генетическое исследование проводилось в рамках программы «Альфа-Эндо» при финансовой поддержке «Альфа-Групп» и фонда «КАФ».

Согласие пациента. Законные представители (родители) пациента добровольно подписали информированное согласие на публикацию персональной медицинской информации в обезличенной форме.

Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

1. Knebelmann B, Boussin L, Guerrier D, et al. Anti-mullerian hormone Bruxelles: a nonsense mutation associated with the persistent mullerian duct syndrome. PNAS. 1991;88(9):3767-3771. doi: 10.1073/pnas.88.9.3767

2. Barthold JS, Gonzalez R. The epidemiology of congenital cryptorchidism, testicular ascent and orchiopexy. J Urol. 2003;170 (6 Pt 1):2396-2401. doi: 10.1097/01.ju.0000095793.04232.d8

3. Brandli DW, Akbal C, Eugsster E, et al. Persistent mullerian duct syndrome with bilateral abdominal testis: surgical approach and review of the literature. J Pediatr Urol. 2005;1(6):423-427. doi: 10.1016/j.jpurol.2005.03.011

4. Naouar S, Maazoun K, Sahnoun L, et al. Transverse testicular ectopia: a three-case report and review of the literature. Urology. 2008;71(6):1070-1073. doi: 10.1016/j.urology.2007.11.133

5. Wuerstle M, Lesser T, Hurwitz R, et al. Persistent mullerian duct syndrome and transverse testicular ectopia: embryology, presentation, and management. J Pediatr Surg. 2007;42(12):2116-2119. doi: 10.1016/j.jpedsurg.2007.09.003

6. Zhapa E, Castagnetti M, Alaggio R, et al. Testicular fusion in a patient with transverse testicular ectopia and persistent mullerian duct syndrome. Urology. 2010;76(1):62-64. doi: 10.1016/j.urology.2009.10.032

7. Yu TJ. The character of variant persistent mullerian-duct structures. Pediatr Surg Int. 2002;18(5-6):455-458. doi: 10.1007/s00383-002-0718-2

8. Marcus KA, Halbertsma FJ, Picard JY, Otten BJ. A visual pitfall: persistent mullerian duct syndrome (PMDS). Acta Paediatr. 2008;97(1):129-132. doi: 10.1111/j.1651-2227.2007.00573.x

9. Imbeaud S, Faure E, Lamarre I, et al. Insensitivity to anti-mullerian hormone due to a mutation in the human anti-mullerian hormone receptor. Nat Genet. 1995;11(4):382-388. doi: 10.1038/ng1295-382

10. De Santa Barbara P, Bonneaud N, Boizet B, et al. Direct interaction of SRY-related protein SOX9 and steroidogenic factor 1 regulates transcription of the human anti-mullerian hormone gene. Mol Cell Biol. 1998;18(11):6653-6665. doi: 10.1128/MCB.18.11.6653

11. Arango NA, Lovell-Badge R, Behringer RR. Targeted mutagenesis of the endogenous mouse mis gene promoter. Cell. 1999;99(4):409-419. doi: 10.1016/s0092-8674(00)81527-5

12. Von Seemen H. Pseudohermaphroditismus masculinus internus-kryptochismus-Hernia inguinalis congenita. Bruns’ Beitr Klin Chir. 1927;141:370-379.

13. Miller A, Hong MKH, Hutson JM. The broad ligament: a review of its anatomy and development in different species and hormonal environments. Clin Anat. 2004;17(3):244-251. doi: 10.1002/ca.10173

14. di Clemente N, Wilson C, Faure E, et al. Cloning, expression, and alternative splicing of the receptor for anti-müllerian hormone. Mol Endocrinol. 1994;8(8):1006-1020. doi: 10.1210/mend.8.8.7997230

15. Меновщикова Л.Б., Калинченко Н.Ю., Тюльпаков А.Н., и др. Синдром персистенции мюллеровых протоков у мальчика с синдромом непальпируемых яичек с двух сторон // Детская хирургия. — 2016. — Т. 20. — №5. — С. 274—276. [Menovshchikova LB, Kalinchenko NY, Tyulpakov AN, et al. Persistent mullerian duct syndrome in a boy with bilateral non-palpable testes. Pediatric surgery. 2016;20(5):274-276. (In Russ.)]. doi: 10.18821/1560-9510-2016-20-5-274-276

Mercedes-AMG Домашняя страница

Добавьте свой автомобиль и свяжитесь с другими владельцами AMG.

Введите VIN (идентификационный номер автомобиля) вашего Mercedes-AMG или код доступа Project ONE, чтобы подтвердить свое право собственности. VIN — это уникальный идентификационный номер, который можно найти в регистрационном документе вашего автомобиля или на наклейке на внутренней стороне двери водителя. Если вам потребуется дополнительная помощь, свяжитесь с amg-privatelounge @ daimler.ком

VIN / код доступа *

VIN или код доступа имеют неверный формат. VIN состоит из 17 символов, действительны только буквы и цифры в верхнем регистре.

Неожиданная ошибка. Пожалуйста, попробуйте позже.

Представлять на рассмотрение

* поля обязательные для заполнения

Присоединяйтесь к сообществу AMG Private Lounge.

Добавив свой автомобиль в виртуальный гараж своего профиля AMG Private Lounge, вы получите доступ к сообществу AMG Private Lounge. Там вы можете связаться с другими владельцами Mercedes-AMG, обменяться личным опытом и принять участие в обсуждениях.

Пожалуйста, выберите имя пользователя *

Ваше имя пользователя не должно превышать 40 символов и быть видимым для всех участников форума.

Пожалуйста введите действительное имя пользователя.Выбранное вами имя пользователя уже используется.

Ваше имя пользователя должно содержать от 2 до 40 символов.

Пожалуйста, проверьте все обязательные поля.

Представлять на рассмотрение

Добавление автомобиля может занять до нескольких минут. Вы будете автоматически перенаправлены после его завершения. Спасибо за терпеливость.

* поля обязательные для заполнения

К сожалению, нам не удалось проверить ваш VIN.

Введенные вами данные не найдены в нашей системе.

Пожалуйста, отправьте нам запрос на подтверждение, чтобы подтвердить ваш VIN. Если ваш адрес электронной почты введен в поле ниже, мы сообщим вам, когда ваш VIN будет проверен. После этого вы можете продолжить добавлять свой автомобиль в свой профиль сообщества.

Эл. адрес

Пожалуйста, представьте действующий адрес электронной почты.

Ваш адрес электронной почты будет использоваться только для связи с вами по поводу подтверждения VIN.

Отправить запрос на проверку

Ваш запрос на проверку отправлен.

Мы собираемся проверить ваш VIN вручную. Если вы отправили запрос, указав свой адрес электронной почты, вы получите электронное письмо, как только ваш VIN будет подтвержден. После этого вы можете продолжить добавлять свой автомобиль в свой профиль сообщества.

Ваш запрос на проверку не может быть отправлен.

По техническим причинам в настоящее время мы не можем обработать ваш запрос на подтверждение VIN. Пожалуйста, попробуйте позже.

Поздравляем!

Ваш Mercedes-AMG успешно добавлен в ваш профиль.

Извините

По техническим причинам в настоящее время мы не можем завершить вашу регистрацию, попробуйте еще раз позже или обратитесь в нашу службу поддержки.

Отметка времени:

Связаться с AMG

Ваш запрос на подтверждение отправлен.

Мы собираемся проверить ваш VIN вручную. Если вы отправили запрос, указав свой адрес электронной почты, вы получите электронное письмо, как только ваш VIN будет подтвержден. После этого вы можете продолжить добавлять свой автомобиль в свой профиль сообщества.

2021 AMG C 63 S купе

Базовая рекомендованная производителем розничная цена

не включает расходы на транспортировку и погрузочно-разгрузочные работы, сборы по месту назначения, налоги, право собственности, регистрацию, подготовку и документальные сборы, бирки, затраты на оплату труда и установку, страховку и дополнительное оборудование, продукты, пакеты и аксессуары.Фактическая цена автомобиля может варьироваться в зависимости от дилера.

MBFS NMLS № 2546

Указанные значения ускорения основаны на результатах испытаний на треке изготовителя и могут варьироваться в зависимости от модели, условий окружающей среды и дорожного покрытия, стиля вождения, высоты над уровнем моря и нагрузки транспортного средства.

EPA оценило экономию топлива. Сравните расчетную милю на галлон с расчетной милю на галлон для других транспортных средств. Вы можете получить различный пробег в зависимости от того, насколько быстро вы едете, погодных условий и продолжительности поездки.Ваш фактический пробег по шоссе, вероятно, будет меньше расчетного.

С дополнительным сцепным устройством для прицепа. Перед буксировкой прочтите руководство оператора. В некоторых штатах требуются послепродажные тормоза прицепа. За подробностями обращайтесь к дилеру.

Автомобиль может быть не таким, как показано.

Как концепт-кар, дизайн, характеристики и т. Д. Могут быть изменены.

Фактическая покупная цена автомобиля может быть изменена дилером и может варьироваться в зависимости от местонахождения дилера и клиента, уровня запасов, характеристик автомобиля и доступных скидок и уступок.Онлайн-цена не включает налоги и / или сборы, возникающие в результате продажи транспортного средства, включая, помимо прочего, сборы в пункте назначения, оплату труда, право собственности, лицензию и плату за установку.

Фактическая покупная цена автомобиля может быть изменена дилером и может варьироваться в зависимости от местонахождения дилера и клиента, уровня запасов, характеристик автомобиля и доступных скидок и уступок. Онлайн-цена не включает налоги и / или сборы, возникающие в результате продажи транспортного средства, включая, помимо прочего, сборы в пункте назначения, оплату труда, право собственности, лицензию и плату за установку.

Какая модель Mercedes-Benz 2019 года разгоняется от 0 до 100 км / ч?

Какая модель Mercedes-Benz 2019 года разгоняется от 0 до 100 км / ч?

Водители уже знают, что они могут рассчитывать на Mercedes-Benz, который обеспечит высочайшую производительность, исключительный комфорт и удобство салона. Тем не менее, для водителей, которым нужна необычная производительность, существует эксклюзивная линейка двигателей Mercedes-Benz AMG® с улучшенными характеристиками, которые обеспечивают еще большую мощность и производительность.Однако с таким количеством доступных опций какая модель Mercedes-Benz 2019 года имеет самое быстрое время от 0 до 100 км / ч?

Просмотрите наш новый инвентарь Mercedes-Benz

Самая быстрая модель Mercedes-Benz за 2019 год

4-дверное купе AMG® GT 63 S 2019 года с разгоном от 0 до 60 миль в час всего за 3,1 секунды показывает самое быстрое время разгона от 0 до 100 км / ч из всех моделей Mercedes-Benz 2019 года. Этому потрясающему ускорению способствует собранный вручную битурбированный двигатель AMG® 4,0 л V8, который выдает невероятные 630 лошадиных сил и 664 фунт-фут крутящего момента, что также позволяет развивать максимальную скорость до 195 миль в час.Плавное переключение передач упрощено благодаря первой в мире 9-ступенчатой ​​трансмиссии с несколькими сцеплениями: фирменной модели AMG® SPEEDSHIFT® MCT. Мы не будем утомлять вас подробностями, но просто знаем, что эта функция дополняет двигатель, ускоряя переключение на повышенную передачу и согласовывая обороты при понижении передачи.

Подробнее: Технические характеристики и функции SL 450

2019 года

Характеристики производительности 4-дверного купе AMG® GT 63 S 2019 года

Очевидно, что этот невероятно мощный спортивный автомобиль не предназначен для среднего потребителя.Он создан для настоящих ценителей гоночных автомобилей; кто-то, кто имеет опыт управления купе с неограниченными возможностями. Чтобы 4-дверное купе AMG® GT 63 S 2019 года работало на элитном уровне, необходимо взаимодействовать множеству деталей. Некоторые из других выдающихся характеристик производительности включают:

• AMG® Performance 4MATIC® полный привод
• Режимы RACE® и Drift
• AMG ДИНАМИЧЕСКИЙ SELECT®
• Задний дифференциал повышенного трения AMG® с электронным управлением
• Спортивная подвеска AMG® на базе AIR BODY CONTROL®
• Система динамической помощи при прохождении поворотов ESP
• И многое другое!

Думаете, у вас есть все, что нужно, чтобы стать хозяином дороги с 4-дверным купе AMG® GT 63 S 2019 года? Узнайте больше об этом невероятно мощном 4-дверном купе, связавшись с командой Mercedes-Benz of Gilbert или запланируйте тест-драйв на нашем сайте сегодня!

Еще из Mercedes-Benz Gilbert

BRABUS 800 — Суперкары — BRABUS

POWER & SOUND.

БРАБУС ПОВОРАЧИВАЕТ ЭТО.

Четырехлитровый двигатель V8 с двойным турбонаддувом на GT 63 S был усилен инженерами трансмиссии BRABUS за счет усовершенствованного повышения производительности BRABUS PowerXtra B40S-800. Изменения в аппаратном обеспечении двигателя включают систему турбонаддува: два недавно разработанных высокопроизводительных турбокомпрессора BRABUS с более крупным компрессорным агрегатом и модифицированным сердечником в сборе с усиленным осевым подшипником обеспечивают максимальное давление наддува 1,6 бар.

Повторная калибровка регулятора давления наддува и дальнейшая оптимизация подачи мощности без ухудшения долговечности, необходимой для перепрограммирования схемы электронного блока управления двигателем.С этой целью BRABUS провел обширные испытания на стационарных испытательных стендах двигателей последнего поколения. В то же время дорожные испытания проводились на гоночных трассах и в пробках. Новое программное обеспечение вводится в ЭБУ с помощью вспомогательного блока управления BRABUS PowerXtra, работающего по принципу plug-and-play.

Это приводит к увеличению мощности на 118 кВт / 161 л.с. (158 л.с.) и увеличению крутящего момента на 100 Нм (74 фунт-фут). С новой мощностью 588 кВт / 800 л.с. (789 л.с.) при 6600 об / мин и максимальным крутящим моментом 1000 Нм (737 фунт-фут) при низких 3600 об / мин, четырехдверное купе является одним из самых мощных в своем роде. .

Ходовые качества говорят сами за себя: BRABUS 800 с девятиступенчатой ​​спортивной коробкой передач SPEEDSHIFT и полным приводом 4MATIC + разгоняется до 100 км / ч (62 миль / ч) всего за 2,9 секунды. Передачи можно переключать автоматически или вручную с помощью эргономичных алюминиевых подрулевых лепестков BRABUS RACE на рулевом колесе. Максимальная скорость ограничена электроникой на уровне 315 км / ч (196 миль / ч).

BRABUS украшает уникальное звучание высокого качества акустическим удовольствием. Спортивная выхлопная система из нержавеющей стали, которая доступна для всех вариантов GT 63 и оптимизирует подачу мощности за счет снижения противодавления выхлопных газов, предлагает переменный звук выхлопа благодаря встроенным активно регулируемым выхлопным заслонкам.V8 можно эксплуатировать в явно незаметном режиме «Возвращение домой» или в положении «Спорт», что обеспечивает сверхмощный звук двигателя V8. Выхлопная система BRABUS, благодаря титановым / карбоновым выхлопным трубам диаметром 90 миллиметров (3,5 дюйма), также вызывает абсолютное визуальное наслаждение.

Mercedes-AMG A45 S мощностью 415 л.с. разгоняется до 100 км / ч за 3,9 секунды

Mercedes представил новые A45 и CLA45, оба доступны в более мощной и функциональной S-образной форме.

Ассортимент Mercedes-AMG увеличился на четыре модели.Affalterbach только что выпустил новые A45 и CLA45, которые доступны в еще более горячей S-образной отделке.

Базовые версии не совсем медлительны: каждая имеет 382 л.с., с которыми можно поиграть с новым 2,0-литровым рядным четырехцилиндровым двигателем AMG, разгоняясь до 100 км / ч за 4,1 секунды для CLA и за четыре секунды до A45. Выберите S, и показатель мощности подскочит до 415 л.с., сократив десятую часть от 0-62, увеличивая при этом ограниченную электроникой максимальную скорость со 155 миль в час до 168 миль в час.

Можно выбрать увеличение ограничителя для автомобилей не-S, но на самом деле это более крикливая модель, которую вы хотите.Не только из-за увеличения мощности: хотя обе версии новых двигателей ’45 ‘M139’ созданы, чтобы чувствовать себя н / д, S должен чувствовать себя в большей степени, с максимальным крутящим моментом 369 фунт-фут при 5000-5250 об / мин по сравнению с 354 фунтами. фут ощущается при 4750-5000 об / мин в «базовых» автомобилях. Автомобили серии S развивают пиковую мощность при 6750 об / мин, а не при 6500, хотя, что бы вы ни выбрали, вы сможете насладиться красотой 7200 об / мин.

Вся установка повернута на 180 градусов относительно обоих старых двигателей M133 ’45, при этом турбонагнетатель находится в задней части блока.Это сокращает необходимый воздуховод, уменьшая вес и время наматывания катушки.

Еще больше помогая M139 в плане отзывчивости, сам турбонагнетатель с двойной спиралью имеет, как и турбины, используемые в 4-дверном AMG GT63 S, роликовые подшипники.

Мощность передается на все четыре колеса через новую восьмиступенчатую автоматическую коробку передач с двойным сцеплением.Система полного привода имеет новый задний дифференциал с парой многодисковых муфт, что означает, что распределение крутящего момента может быть изменено между двумя задними колесами.

Точное поведение системы полного привода зависит от того, в каком режиме вождения вы находитесь, а также от того, включен ли режим дрифта. Да, A45 и CLA45 позволят вам дурачиться боком, если вы выбрали S или базовую модель с пакетом AMG Dynamic Plus.

Какой бы A45 / CLA45 вы ни выбрали, трехступенчатые адаптивные амортизаторы не являются обязательными.Когда дело доходит до максимальной остановки, базовые модели 45-го имеют четырехпоршневые моноблочные передние суппорты, объединенные с 35-миллиметровыми дисками, с однопоршневыми плавающими суппортами, сжимающими 330-миллиметровые роторы сзади. Передние диски на моделях S на 10 мм больше, и они соединены с суппортами с шестью поршнями.

Цены на

еще не разглашаются, но чтобы дать вам представление о том, сколько могут стоить A45 и CLA45, вам пришлось потратить 41875 фунтов стерлингов и 44 695 фунтов стерлингов соответственно за последние два.Текущий A35 стоит 35 580 фунтов стерлингов.

Mercedes-AMG GLE 63 S 2021 года Первый тест Первый обзор

Несколько недель назад я проехал на Mercedes-AMG GLE 63 S. Анхелес на один день поделился с вами своим мнением о транспортном средстве и о том, как он едет, а затем высказал предположение о его характеристиках.

Можно сказать, много догадок, даже если некоторые из них были достаточно образованными. Перенесемся на полмесяца, и команда тестировщиков MotorTrend смогла испытать новый GLE 63 S. Результат? Высокий и сильный.

Вот и все. Audi RS Q8 и Maserati Levante Trofeo? Пикеры. Они каждый падают на 9 или 10 л.с. стесняются. Акура, Кадиллак, Инфинити, Лексус, Ягуар? У них ничего не было близко. Следует упомянуть об одном выбросе, который стоит упомянуть — Tesla Model X, которая выдает 532 лошадиных силы, но при этом имеет крутящий момент в 713 фунт-фут.Тогда возникает вопрос: из дюжины супервнедорожников, перечисленных выше, как выглядит GLE 63 S 2021 года?

Посмотреть все 46 фото

48-вольтовый силовой агрегат

Прежде чем мы перейдем к этому, немного о том, что находится под капотом GLE 63 S. В основном, это 4,0-литровый восьмицилиндровый двигатель с двойным турбонаддувом, мощностью 603 л.с. и 627 фунт-фут крутящего момента. Также в трансмиссию встроен гибридный двигатель, который предлагает 21 л.с. и 184 фунт-фут крутящего момента, хотя последний в основном обеспечивает заполнение крутящего момента, когда бензиновый двигатель не на полную мощность.

GLE 63 S оснащен девятиступенчатой ​​коробкой передач, которая передает мощность на все четыре колеса. Большие толстые тормоза Brembo тормозят большие толстые 22-дюймовые колеса, покрытые большой толстой липкой резиной. Пневматические рессоры работают с 48-вольтовым активным стабилизатором поперечной устойчивости и активными магнитно-жидкостными опорами двигателя, чтобы помочь AMG разобраться с 5467 фунтами веса при прохождении поворотов.

AMG GLE 63 S Performance

Для поклонников дрэг-рейсинга самый важный показатель производительности №1 — 0-60 миль в час. В моей истории о первом драйве я предсказывал, что GLE 63 S будет быстрее, чем 3.7-секундный пробег Mercedes заявила, что подойдет. Я был прав. Мы разогнали GLE 63 S до 100 км / ч за 3,4 секунды. Это (очевидно) орехи для такого тяжелого внедорожника. Какое место он занимает среди других протестированных нами супервнедорожников? Шестое место. Urus (3,0 секунды до 60 миль в час, самый быстрый внедорожник, который мы когда-либо тестировали), Bentayga Speed ​​(3,1 секунды), Model X P90D и Porsche Cayenne Turbo (3,2 секунды) и Jeep Trackhawk (3,3 секунды) — все они немного быстрее. Тем не менее, 3,4 секунды до 60 миль в час — это глупо быстро. Для 760 лошадиных сил (правда, с задним приводом) Shelby Mustang GT500 нужно 3.6 секунд.

Посмотреть все 46 фото

Что касается дрэг-рейсинга, то четверть мили я угадала ровно 12 секунд. Я был неправ. Этот AMG врезается в 11-е место со скоростью 11,9 секунды при скорости 115,2 миль в час. Это на десятую долю секунды меньше, чем у 797-сильного Dodge Challenger Hellcat Redeye по нашему секундомеру. И на одну десятую позади этого надоедливого Porsche. Что касается супер внедорожников, например, с разгоном до 100 км / ч, GLE 63 S занимает шестое место после Urus (наш самый быстрый внедорожник с показателем 11,3 секунды), Bentayga Speed ​​(11,5 секунды), а третье место занимает Jeep. Trackhawk и Tesla Model X (11.7 секунд).

На пятки AMG идет Alfa Romeo Stelvio Quadrifoglio 2020 мощностью 505 лошадиных сил, выдерживающий ровно 12 секунд, хотя итальянец весит на 1100 фунтов меньше. Следует отметить, что и Bentley, и Lamborghini имеют скорость более 120 миль в час (120,7 и 120,1 миль в час соответственно), что заставляет меня думать, что большой Bentayga выдает на на больше мощности, чем рекламируется. Действительно, скорость.

Торможение со скоростью 60 миль в час происходит на 104 футах, это почти самый короткий тормозной путь среди всех супервнедорожников, которые мы когда-либо тестировали.Porsche Cayenne Turbo нынешнего поколения (не S) останавливается со скоростью 100 футов в час — на 2 фута короче, чем любой другой внедорожник, который мы тестировали. X6 M предыдущего поколения сделал это на высоте 105 футов, а Tesla Model X — 106 футов. Urus занимает 107, а Stelvio QF и Trackhawk останавливаются на скорости 60 миль в час на расстоянии 108 футов.

Наш тест в виде восьмерки отлично подходит для отделения пшеницы от высокопроизводительных автомобилей и огромной соломы. Относительно легко добавить огромную мощность к мобильному торговому центру. Заставить футбольного шлепера быстро загнать в угол, ну, это более высокий уровень инженерной мысли.Обычно я говорю, что все, что находится в 24-секундном диапазоне, чертовски хорошо, тогда как все, что меньше 23 секунд, можно считать управляемым мирового класса. Mercedes-AMG GLE 63 S преодолевает наш двойной круг длиной 1600 футов за 25,0 секунды. Это почти неплохо.

По сравнению со всеми другими супервнедорожниками, о которых мы говорим, AMG находится на заднем плане. GLE 63 S Coupe предыдущего поколения (мы никогда не тестировали автомобиль без купе по каким-либо причинам) мог сделать 25,2 балла, а Tesla — 25 баллов.1 секунда.

Просмотреть все 46 фотографий

Jeep Trackhawk, который любопытно начал свою жизнь как GLE последнего поколения (в разводе с DaimlerChrysler, Jeep получил от Benz кости внедорожника для Grand Cherokee), проходит круг за 24,7 секунды. Trackhawk вызывает хихиканье, но я бы никогда не назвал его спортивным автомобилем. 5606-фунтовая Bentayga (каким-то образом) показала 24,6-секундный круг, в то время как Cayenne Turbo (23,9) и Urus (23,5 секунды) преодолели 23-секундный диапазон, что казалось невозможным достижением.Не так давно 23-секундные круги были почти исключительной прерогативой предложений Porsche GT, корветов с липкими шинами и гадюк с гладильной доской в ​​качестве крыльев. Что за мир.

Заключение

Одно небольшое примечание, прежде чем мы продолжим. Да, есть GLE 63 (не S), но, как Mercedes-AMG решила со своими горячими седанами E-Class, не-S никогда не появится на американской земле. Не обращайте на это внимания.

Что же мы делаем из этого AMG, GLE 63 S? Что ж, это, безусловно, быстро, в классическом стиле AMG, в котором больше мускулов, чем мозгов.Но достаточно ли это быстро? На мгновение исключив деньги из уравнения, вы можете приобрести более быстрые и удобные внедорожники.

Но если вас беспокоят знаки доллара, то лучше стоит только Jeep Trackhawk, начиная с чуть более 90 000 долларов и обычно оставляя лоты дилера примерно за 100 тысяч долларов. GLE 63 S начинается примерно с 115 тысяч долларов, а цена этой наклейки для щенков Brilliant Blue Metallic составляет 133075 долларов. Это примерно на 5000 долларов меньше, чем у Model X P100D. Porsche начинает жизнь в районе за 125 тысяч долларов и быстро поднимается на север.Bentley и Lamborghini начинаются от более чем 200 000 долларов.

Что бы я выбрал? Из упомянутых внедорожников я бы выбрал Урус. Ага. Если это слишком много scrilla, я бы выбрал Trackhawk. Хотя, если бы я действительно был на рынке за отличным, большим, мощным внедорожником с завышенной ценой, я бы выбрал новый Mercedes-AMG GLS 63 2021 года. Немного оцепенел на ощупь, чуть медленнее, но гораздо привлекательнее. Каким должен быть Bentley. Да, я тот парень.

Просмотреть все 46 фото

Показать все

AMG Capital Management, LLC против Федеральной торговой комиссии

Holding : Раздел 13 (b) Закона о Федеральной торговой комиссии не уполномочивает комиссию требовать или суд присудить справедливую денежную облегчение, такое как реституция или изгнание.

Решение : отменено и возвращено, 9-0, по мнению судьи Брейера 22 апреля 2021 г. Заявление (19A252) о продлении срока подачи ходатайства о выдаче судебного приказа с 18 сентября 2019 года по 18 октября 2019 года подано судье Кагану.