Средства применяемые для лечения ожирения

Заказать препараты для лечения ожирения

Сайт сети “36.6” позволяет произвести заказ препаратов с доставкой и последующей оплатой в одну из более чем 1200 ближайших аптек в Москве и Московской
области, Санкт-Петербурге и Ленобласти. Удобный поиск по каталогу позволяет сделать выборку необходимых лекарственных средств как по бренду и
производителю, так и по действующему веществу, что дает возможность заказать более дешевые и более дорогие аналоги искомого лекарства. Лечение
ожирения лекарственными препаратами становится доступным благодаря постоянным скидкам и акциям, проходящим на портале.

Показания

Лечение ожирения бывает как хирургическое, так и медикаментозное. Лекарства от ожирения изменяют регуляцию веса путем снижения аппетита,
ускорения или замедления обмена вещества, а также контролируют усвоение калорий [1]. Они назначаются в случаях, когда индекс массы тела человека
превышает допустимые значения. При этом важно помнить, что многие из них являются гормональными. Это может привести к изменению общего
гормонального фона, поэтому принимать их стоит только после назначения лечащего врача.

С медицинской точки зрения такие препараты имеют список показаний:

• выраженные формы ожирения;
• избыточный вес.

Противопоказания

Имея в своем составе вещества, оказывающие влияние на нервную систему, средства для лечения ожирения имеют ряд противопоказаний:

• беременность и период лактации;
• повышенная чувствительность к отдельным компонентам;
• холестаз;
• повышенная нервная возбудимости;
• бессонница;
• повышенное артериальное давление;
• атеросклероз;
• заболевания печени и почек;
• ишемическая болезнь сердца.

Формы выпуска

Таблетки от ожирения — популярная форма выпуска препарата, связанного с лечением избыточного веса. Наибольший эффект от их применения
получается при комплексном подходе — возможно использование гелей и кремов для борьбы с эстетическими несовершенствами [2].

Также препараты против избыточного веса бывают в виде:

• капсул;
• порошков;
• растворов для внутримышечных инъекций.

Страны изготовители

Учитывая масштабы распространения заболевания, лекарства против ожирения производятся по всему миру.

Наиболее распространенными странами-изготовителями препарата являются:

• Россия;
• США;
• Индия;
• Израиль и другие страны.

ПЕРЕД ПРИМЕНЕНИЕМ ПРЕПАРАТОВ НЕОБХОДИМО ОЗНАКОМИТЬСЯ С ИНСТРУКЦИЕЙ ПО ПРИМЕНЕНИЮ ИЛИ ПРОКОНСУЛЬТИРОВАТЬСЯ СО СПЕЦИАЛИСТОМ.

Список литературы:

1. [1] Кушнер, Р. Избыточный вес и ожирение. Профилактика, диагностика и лечение / Р. Кушнер. — М.: Бином. Лаборатория знаний, 2014. — 380 c.
2. [2] Булынко, С.Г. Диета и лечебное питание при ожирении и сахарном диабете / С.Г. Булынко. — Москва: РГГУ, 2014. — 256 c.

Медикаментозное лечение ожирения: особенности врачебных назначений, информированность, приверженность и отношение больных к лекарственной терапии ожирения | Лерман

1. World Health Organization. Prevalence of obesity among adults, BMI ≥30, agestandardized. Estimates by WHO region. Available at: http://apps.who.int/gho/data/view.main.REGION2480A?lang=en.

2. Муромцева Г.А., Концевая А.В., Константинов В.В., и др. Распространенность факторов риска неинфекционных заболеваний в российской популяции в 2012–2013 гг. Результаты исследования ЭССЕ-РФ. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2014;13(6):4–11. DOI: 10.15829/1728-8800-2014-6-4-11.

3. World Health Organization. 2018. Obesity and overweight. Available at: https://www.who.int/en/news-room/fact-sheets/detail/obesity-and-overweight

4. Ng M., Fleming T., Robinson M. et al. Global, regional, and national prevalence of overweight and obesity in children and adults during 1980–2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013. Lancet 2014;384(9945):766–81. DOI: 10.1016/S0140-6736(14)60460-8.

5. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Шестакова М.В. и др. Национальные клинические рекомендации по лечению морбидного ожирения у взрослых. Пересмотр 3-й (Лечение морбидного ожирения у взрослых). Ожирение и метаболизм 2018;15(1):53–70. DOI: 10.14341/OMET2018153-70.

6. Лукина Ю.В., Дмитриева Н.А., Захарова А.В. и др. Нежелательные явления лекарственной терапии (первые результаты исследования по данным амбулаторного регистра ПРОФИЛЬ). Рациональная фармакотерапия в кардиологии 2016;12(3):306–13. DOI: 10.20996/1819-6446-2016-12-3-306-313.

7. Лукина Ю.В., Дмитриева Н.А., Кутишенко Н.П. и др. Взаимосвязь и взаимовлияние аспектов безопасности лекарственного лечения и приверженности терапии у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями (по данным амбулаторного регистра «ПРОФИЛЬ»). Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2018;17(5):72–8. DOI: 10.15829/1728-8800-2018-5-72-78.

8. Марцевич С.Ю., Лукина Ю.В., Кутишенко Н.П. и др. Оценка приверженности к лечению и факторов, влияющих на нее, у пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца при назначении никорандила. Рациональная фармакотерапия в кардиологии 2017;13(6):776–86. DOI: 10.20996/1819-6446-2017-13-6-776-786.

9. Zolnierec K.B., Dimatteo M.R. Physician communication and patient adherence to treatment a meta-analysis. Med Care 2009;47(8):826–34. DOI: 10.1097/MLR.0b013e31819a5acc.

10. Yanovski S.Z., Yanovski J.A. Long-term drug treatment for obesity: a systematic and clinical review. JAMA 2014;311(1):74–86. DOI: 10.1001/jama.2013.281361.

11. Халимов Ю.Ш., Улупова Е.О. Тактика лечения ожирения (по данным опроса эндокринологов Санкт-Петербурга). В сб.: Сахарный диабет в XXI веке – время объединения усилий. Сборник тезисов VII Всероссийского диабетологического конгресса. М.: УП Принт, 2015. С. 260.

12. Лобыкина Е.Н. Организация профилактики и лечения ожирения и избыточной массы тела взрослого населения крупного промышленного центра. Международный эндокринологический журнал 2011;(7):11–8.

Медикаментозное лечение ожирения: прошлое, настоящее и будущее

Авторы:
А.С. Ларин, С.М. Ткач, А.В. Пидаев

Статья в формате PDF.

А.С. Ларин

Катастрофический рост распространенности ожирения в обществе свидетельствует о том, что с начала 80-х годов оно начало приобретать характер глобальной эпидемии. По оценкам специалистов, в настоящее время во всем мире около 1,6 млрд жителей имеют избыточную массу тела (индекс массы тела – ИМТ >25 кг/м²). За последние 40 лет (1975-2014) количество людей, страдающих ожирением, выросло со 105 до 641 млн человек, причем доля тучных мужчин за это время утроилась, а женщин – удвоилась. Согласно выводам исследователей, число людей в мире, страдающих от ожирения, превысило число жителей планеты, которые имеют недостаток массы тела. Стоимость расходов на ожирение и связанные с ним проблемы очень велики. В настоящее время только прямые расходы на ожирение в США превышают 100 млрд долларов. К сожалению, прогнозы на будущее пока неутешительны. Если сейчас в целом по всему миру около 36% людей имеют избыточную массу тела, а 23% населения нашей планеты страдают от ожирения, то ожидается, что в ближайшие два десятилетия число больных с избыточной массой тела увеличится еще в 2 раза. Согласно эпидемиологическим прогнозам, к 2025 г. избыточной массой тела и ожирением будут страдать 40% мужчин и 50% женщин. В связи с такими неутешительными данными ожирение признано ВОЗ новой неинфекционной пандемией XXI века [19,22].

С.М. Ткач

У миллионов людей ожирение повышает риск серьезных медицинских проблем, таких как сахарный диабет (СД) 2 типа, метаболический синдром, кардиоваскулярные заболевания, неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП), мышечно-скелетные расстройства, расстройства сна (синдром апноэ во сне), некоторые формы рака. Ожирение четко ассоциируется с повышением риска общей смертности (вследствие всех причин) [25].

На сегодняшний день лечение ожирения включает несколько методов, объем которых зависит от выраженности избыточной массы тела: диетотерапию, режим физической активности, поведенческую терапию, назначение фармакологических препаратов (анорексигенного действия, блокаторы гидролиза и всасывания жиров и др.) и хирургические методы лечения. Вне зависимости от того, какой способ лечения выбран, все они направлены на то, чтобы помочь пациенту потреблять меньше калорий и увеличить его физическую активность с целью достижения оптимального состояния сердечно-сосудистой системы и контроля массы тела на протяжении длительного времени. Фармакотерапия рекомендована людям с ИМТ≥30 (или при ИМТ=27 с осложнениями), которые не в состоянии уменьшить массу тела только с помощью изменения образа жизни [5, 25].

А.В. Пидаев

Ниже в историческом плане рассмотрены основные медикаменты, которые в разное время применялись для лечения ожирения. Условно выделено 5 основных этапов применения различных препаратов: период до 1892 г., когда для лечения ожирения впервые были использованы тиреоидные гормоны; период с 1892 по 1940 г., когда были завершены клинические исследования амфетамина; период с 1940 по 1973 г., когда FDA впервые был утвержден фенфлурамин; период с 1973 по 1996 г., когда был открыт лептин и фенфлурамин был отозван с фармацевтического рынка; и, наконец, период с 1996 г. по настоящее время.

Препараты, применявшиеся до 1892 г.

Ожирение известно с древних времен, а монографии, в которых оно описано более подробно, берут начало, начиная с 18-го столетия. Использование медикаментов для лечения ожирения также имеет долгую историю, которая включает в себя использование «слабительных» и рвотных средств для увеличения потери «продуктов питания» через желудочно-кишечный тракт (ЖКТ). В один из наиболее широко применяемых медицинских трактатов 17-18 столетий входили такие средства для лечения ожирения, как табак, уксус, алоэ, корица, микстура из ревеня, слабительные микстуры, включавшие в разных сочетаниях тартар, корицу, имбирь, чеснок, лук-порей, семена руты и сахар [5].

Препараты, применявшиеся в период с 1892 по 1940 г.

В этот период применялись три основные группы препаратов – тиреоидные гормоны, динитрофенол и амфетамин.

Тиреоидные гормоны. У пациентов с гипотиреозом наблюдался набор массы тела по эндокринному типу, который хорошо поддавался лечению с помощью тиреоидного экстракта. Этот клинический эффект дал повод использовать тиреоидный экстракт для лечения ожирения у пациентов без гипотиреоза (впервые применено в 1892 г.). Хотя этот гормональный препарат имел последующие взлеты и падения в плане назначений, но до настоящего времени продолжает служить моделью препарата, который повышает метаболизм и расход энергии. Клиническое применение трийодтиронина, тироксина и тиреоидного экстракта было популярно, потому что провоцировало быструю потерю массы тела. К сожалению, этот эффект наблюдался в основном за счет снижения объема мышечной ткани, а не жировой [5].

Динитрофенол некоторое время использовался в лечении ожирения после того, как была отмечена потеря массы тела у работников заводов, на которых производился этот продукт, хотя это официально не было исследовано и ранее нигде не упоминалось [7].

Амфетамин был синтезирован в 1887 г. Поскольку препарат стимулировал бодрствование, эта его способность использовалась в лечении нарколепсии – состоянии повышенной сонливости. В 1937 г. в работах Nathanson было отмечено, что у 10 из 40 пациентов с нарколепсией отмечалось значительное снижение аппетита и потеря массы тела (на 3,2-9 кг) [24]. Одними из первых клинических исследований амфетамина как препарата, снижающего массу тела, были работы Lesses и Myerson. В исследовании принимали участие 17 пациентов с ожирением, которые находились на гипокалорийной диете (1400 кКал/сут) и принимали препарат в течение 2 недель. На протяжении времени, пока формировалась амфетаминовая зависимость, пациенты теряли в среднем 0,66 кг/неделю [23]. Было установлено, что амфетамин увеличивает концентрацию норэпинефрина и допамина в головном мозгу, причем норэпинефрин снижал аппетит, а допамин ассоциировался с развитием наркотической зависимости.

Препараты, применявшиеся между 1940 и 1973 гг.

К сожалению, после 2-й Мировой войны амфетамин и его производное метамфетамин из-за развития наркотической зависимости стали уличными наркотиками, что привело к поискам более безопасных альтернативных средств, которые подавляли голод, но не имели таких побочных эффектов. Для этого химиками-органиками были синтезированы три различные группы новых химических соединений.

Первая группа – подобные амфетамину симпатомиметики, которые уменьшали потребление пищи, но имели меньший или значительно меньший потенциал в плане развития зависимости, возможно, из-за преимущественного выделения норэпинефрина, а не допамина в головном мозге.

Вторая группа веществ – трициклические ингибиторы обратного захвата норэпинефрина, которые стали важной группой препаратов для лечения депрессии, но одновременно вызывали и снижение аппетита.

Третью группу препаратов представил фенфлурамин, способствующий высвобождению серотонина и частично блокирующий его обратный захват в нервных окончаниях. По своему действию фенфлурамин был схож с амфетамином, но не вызывал лекарственной зависимости. Синтез фенфлурамина дал абсолютно новый виток в развитии серотонинергических веществ как препаратов для лечения ожирения, хотя это и было ассоциировано с редкими случаями первичной легочной гипертензии [5, 25].

Препараты, применявшиеся между 1973 и 1996 гг.

В этот период были синтезированы дексфенфлурамин и эфедрин. Дексфенфлурамин – правовращающий изомер фенфлурамина, который также способен снижать аппетит и способствовать похудению. Двойное слепое рандомизированное мультицентрическое клиническое исследование Guy-Grand и соавт. в 1989 г., которое длилось в течение года, показало эффективность дексфенфлурамина в лечении ожирения, вследствие чего его применение было утверждено в 1996 г. FDA США [8]. К сожалению, в дальнейшем выяснилось, что этот препарат был кардиотоксичным и повышал риск развития первичной легочной гипертензии, вследствие чего он был отозван с рынка в сентябре 1997 г. и запрещен для клинического применения [14].

Эфедрин – симпатомиметик, который использовался для лечения бронхиальной астмы, но также повышал термогенез и снижал аппетит в клинических исследованиях. Самостоятельно этот препарат имел слабовыраженное действие, а в сочетании с кофеином представлял собой эффективную комбинацию для снижения массы тела [3].

Комбинированная терапия. В клиническом исследовании комбинированной терапии для лечения ожирения Weintraub и соавт. показали, что комбинация серотонинергического препарата (фенфлурамин) с адренергическим препаратом (фентермин) показала лучшую динамику в снижении массы тела с меньшими побочными эффектами, чем при лечении каждым препаратом отдельно. Кроме того, при наблюдении за больными более 3 лет во многих случаях отмечалось более длительное сохранение эффекта снижения массы тела. Информация о существенной потере массы тела в результате комбинации двух одобренных FDA препаратов – фентермина и фенфлурамина, получивших название Fen/Phen, быстро распространилась по всей стране и стала чрезвычайно популярной, хотя данная комбинация еще не была утверждена FDA США. Впервые тучные американцы стали выигрывать борьбу с лишней массой, что ранее случалось крайне редко. К сожалению, последующие длительные наблюдения выявили непредвиденные неблагоприятные последствия комбинации фенфлурамина с фентермином. В июле 1997 г. у пациентов, принимающих Fen/Phen, были задокументированы первые случаи клапанной болезни сердца [8]. После срочного повторного обсуждения эффектов указанной комбинации FDA заявила, что более чем у 30% пациентов, принимающих Fen/Phen, развивались клапанные пороки сердца. В связи с этим, 15 сентября 1997 г. комбинация фенфлурамина и фентермина (но не фентермин) была изъята из продаж во всем мире и запрещена для клинического применения [5,14].

Комбинации эфедрина с кофеином или растительные комбинации алкалоидов эфедры с растительным кофеином стали второй эффективной и популярной комбинацией препаратов для снижения массы тела [3,5]. В клинических исследованиях Astrup и соавт. была показана эффективность сочетания эфедрина и кофеина, а общественный энтузиазм в лечении растительными комбинациями, которые были доступны без рецепта, привел к их широкому распространению. В последующем появились сообщения, свидетельствующие о повышении риска смерти при их применении, что привело к большому общественному скандалу и прекращению использования эфедрина для снижения массы тела. Эти два примера отзыва ранее зарегистрированных препаратов явились не первыми и не последними случаями, которые привели к запрещению препаратов для лечения ожирения после их длительного изучения (табл. 1).

Препараты, исследовавшиеся и/или применяющиеся после 1996 г.

Начиная с 1996 г., начался самый плодотворный период в исследовании препаратов для лечения ожирения. Сначала для клинического применения был утвержден дексфенфлурамин, а двумя годами позже в исследованиях на мышах с генетическим ожирением был идентифицирован лептин.

Лептин. Было установлено, что у животных и людей с ожирением, у которых отмечался недостаток этой молекулы, при лечении лептином наблюдалась реверсия ожирения. Механизм действия синтезирующегося в жировой ткани лептина заключается в передаче сигналов в ЦНС, контролирующих потребление пищи через рецепторы меланокортина, которые модулируются нейропептидом-Y, меланоцитстимулирующим гормоном и меланин-концентрирующим гормоном [18].

К сожалению, препараты, которые были синтезированы на основе этих знаний, до сих пор не оправдали своих ожиданий. Так, в проведенных клинических исследованиях введение лептина людям с ожирением оказывало только незначительные эффекты на массу тела. Такой побочный эффект как локальное раздражение в местах инъекций ограничил использование препарата. В настоящее время лептин утвержден FDA США для лечения липодистрофий.

После 1996 г. при ожирении также изучалась эффективность нескольких препаратов – аналогов нейропептидов, но они, к сожалению, до конца не оправдали тех надежд, которые на них возлагали.

Антагонисты рецепторов нейропептида-Y. Нейропептид-Y – широко распространенный нейропептид, который действует на 5 рецепторов – Y-1, Y-2, Y-4, Y-5 и Y-6. Он стимулирует аппетит, снижает расход энергии и повышает массу тела путем активации Y-1 и Y-5 рецепторов в гипоталамусе. Было проведено несколько клинических исследований селективного антагониста рецептора Y-5. В одном из исследований наблюдалась существенная потеря массы тела, что доказало влияние антагониста рецептора Y на регуляцию массы. К сожалению, второе исследование показало незначительный эффект, который был не достаточен для продолжения последующих исследований [10].

Аксокин – модифицированная форма реснитчатого нейтрофильного фактора, которая действует посредством янус-киназной сигнальной системы, используя билептин. Он снижал аппетит у животных с недостатком лептина или лептиновых рецепторов, а в дозозависимом исследовании показал существенный клинический ответ со снижением массы тела на 3-5%. К сожалению, у 70% принимавших этот препарат, развивался иммунный ответ с высоким титром антител к препарату, что резко снижало его эффективность [5].

Холецистокинин (ХЦК) – пептид, который может оказывать влияние на ЖКТ и ЦНС. ХЦК снижает аппетит как у людей, так и у животных. Были разработаны и протестированы аналоги пептида, но никаких клинических данных опубликовано не было [16].

Пептид YY (PYY3-36) – другой кишечный пептид, который вырабатывается L-клетками. При его интраназальном применении потребление калорий во время приема пищи снижалось на 30% у 12 субъектов с ожирением и на 29% – у худых пациентов. В клинике пока не применяется [5].

Оксинтомодулин – кишечный пептид, схожий с PYY и ХЦК, вырабатывается в ЖКТ и может снижать аппетит. В исследовании здоровых волонтеров с ожирением и повышенной массой тела оксинтомодулин, который вводился подкожно, снижал массу тела на 2,3±0,4 кг в сравнении с 0,5±0,5 кг в контрольной группе в финале исследования. В клинике пока не применяется [25].

Антагонисты грелина. Грелин – гастроинтестинальный пептид, который стимулирует аппетит. В настоящее время проводятся исследования по изучению его эффективности при ожирении, однако клинических данных пока нет.

Таким образом, представленные выше нейропептиды продемонстрировали весьма скромные результаты, а физиологически важные пути контроля потребления пищи оказались далекими от реальной клинической практики и утверждения на их основе новых методов терапии ожирения.

Тем не менее в этот период было разработано и протестировано много других препаратов, в первую очередь, центрального действия, воздействующих на обмен серотонина и допамина, хотя только некоторые из них были утверждены для лечения ожирения.

Сибутрамин (Меридия) – центральный высокоселективный ингибитор обратного захвата норадреналина и серотонина, и, в меньшей степени, допамина, приводящий к подавлению аппетита. Он снижает аппетит на 23% в течение 1-й недели, и на 26% – после двух недель применения, стимулируя тем самым потерю массы тела [15]. Сибутрамин также эффективен в предупреждении рецидива набора массы тела, как было показано в клиническом исследовании STORM (Sibutramine Trial of Obesity Reduction and Maintenance), которое длилось 2 года [20]. Сибутрамин был одобрен FDA еще в 1997 г. и широко применялся во всем мире для лечения ожирения. Применение сибутрамина ограничивали его частые побочные эффекты, такие как сухость во рту, головная боль, запоры и инсомния. Кроме того, сибутрамин приводил к тахикардии и повышению АД, а также нес в себе риск серотонинового синдрома, если применялся вместе с ингибиторами моноаминоксидазы (МАО), триптанами и опиоидами. В качестве противопоказаний к применению сибутрамина рассматривались плохо контролируемая гипертензия, ишемическая болезнь сердца, аритмии, сердечная недостаточность, инсульт, эпилепсия, тяжелые заболевания почек и печени, применение ингибиторов МАО. Учитывая такой неблагоприятный спектр побочных эффектов и противопоказаний, а также данные последних исследований, свидетельствующих о том, что его применение повышает кардиоваскулярный риск, в частности, риск возникновения инфарктов миокарда и инсультов, FDA потребовала прекратить маркетинг сибутрамина [21]. Поэтому в октябре 2010 г компания-производитель сибутрамина объявила о добровольном изъятии этого препарата с рынка США и в настоящее время по клиническим показаниям для лечения ожирения он больше не применяется. Ранее сибутрамин уже был отозван с рынков Европы и Канады.

Еще один препарат с таким же механизмом действия (тезофензин) принимал участие в 6-месячном исследовании, также вызывал побочные действия на сердечно-сосудистую систему и поэтому не был рекомендован для клинического применения [15].

Флюоксетин – селективный ингибитор обратного захвата серотонина, был исследован для лечения ожирения, но рецидив набора массы тела на протяжении второго полугодия привел к прекращению дальнейшего тестирования препарата по этим показаниям [11]. В настоящее время широко применяется как антидепрессант.

Бупропион, другой антидепрессант и ингибитор обратного захвата норэпинефрина и допамина, в клинических исследованиях в дозах 300 и 400 мг/сут снижал массу тела на 6,2 и 7,2% соответственно [2]. В настоящее время входит в состав комбинированного препарата Contrave^® (налтрексон/бупропион) для лечения ожирения.

Экопипам – антагонист первого и пятого допаминовых рецепторов, изучался для лечения кокаиновой зависимости. Он также находился в разработке в качестве препарата для лечения ожирения, но исследование было прекращено [5].

Топирамат – противоэпилептический препарат, при назначении которого отмечалась потеря массы тела на 3,9-7,3%. В 6-месячном плацебо-контролируемом дозозависимом исследовании наблюдались 385 человек, разделенных на 5 групп по дозировкам препарата – 64 мг/сут, 94 мг/сут, 192 мг/сут, 384 мг/сут и плацебо, при этом отмечалась дозозависимая потеря массы тела, хотя были и побочные эффекты в виде парестезий, сонливости, ухудшения концентрации внимания и памяти [5,25]. В настоящее время применяется для лечения ожирения в виде комбинации фентермин/топирамат (Qsymia^®).

Римонабант блокирует каннабиноидные рецепторы 1 типа, находящиеся почти во всех тканях организма, включая участки мозга, отвечающие за насыщение, адипоциты и ЖКТ. Каннабиноидные рецепторы начали исследовать после того, как было замечено, что марихуана и гашиш, содержащие тетрагидроканнабинол (основное психотропное вещество), повышают аппетит, особенно в отношении сладкого. Исследования показали, что римонабант, разработанный как блокатор этих рецепторов, уменьшал аппетит. На периферии он тормозил отложение жира и увеличивал выделение адипонектина, чем уменьшал проявления инсулинорезистентности. Эффективность римонабанта была достаточно высока – потеря массы тела на 8,6-8,8 кг по сравнению с плацебо (2,2-2,6 кг) по результатам трех масштабных исследований, проведенных в Европе [9]. К сожалению, в связи с тем, что он воздействует на центр удовольствия, то при приеме римонабанта наблюдались нарушения настроения, в частности, депрессия и склонность к суицидам, нервозность, бессонница. В связи с этим в 2008-2009 гг. римонабант был запрещен к применению и изъят из продаж.

Современные препараты, утвержденные для лечения ожирения

Согласно существующим рекомендациям FDA США, прием всех новых лекарств для лечения ожирения в течение года должен обеспечивать потерю массы тела на 5% больше по сравнению с плацебо или обеспечивать >5% потери массы тела не менее чем у 35% пациентов. При этом очень желателен благоприятный метаболический профиль и низкая частота побочных эффектов. FDA очень тщательно отслеживает безопасность всех новых препаратов, поскольку их в течение продолжительного времени будет принимать большое количество людей. Так как связанные собственно с ожирением риски реализуются в течение длительного времени, стандартом безопасности для всех новых лекарств становится соотношение риск/польза.

Все утвержденные FDA США препараты для лечения ожирения (табл. 2) можно разделить на 2 группы [5]. Первая группа – препараты, утвержденные для долгосрочной терапии ожирения, включают в себя орлистат, лоркасерин, комбинацим фентермин/топирамат (Qsymia^®) и налтрексон/бупропион (Contrave^®), а также лираглутид. Как показала большая часть долговременных клинических испытаний, эти лекарства значительно увеличивают потерю массы тела по сравнению с плацебо, причем максимальная потеря массы достигается в период между 20-28 неделями применения и в среднем составляет 8-10% (с плацебо – 4-6%). Снижение массы тела наблюдается до тех пор, пока используется препарат. Вторая группа – симпатомиметики, утвержденные FDA США для краткосрочной терапии (обычно <12 недель), включают диэтилпропион, фентермин, бензфетамин и фендиметразин.

Препараты, утвержденные для длительного лечения ожирения

Орлистат (Ксеникал) – препарат периферического действия, не обладающий системными эффектами. Фармакологическое действие препарата обусловлено его способностью инактивировать липазу ЖКТ, что препятствует расщеплению и последующему всасыванию около 30% жиров. В результате возникает хронический дефицит энергии, что способствует снижению массы тела. Чтобы орлистат оказывал свое действие, диета должна состоять из жиров не менее чем на 30%. Также следует учитывать, что при низкожировой диете орлистат практически не работает. Он назначается по 120 мг 3 р/день во время или в течение часа после еды при условии наличия жиров в пище [6].

Данный препарат был зарегистрирован в США в 1999 г. и доказал свою эффективность по сравнению с плацебо. По данным различных исследований, потеря массы тела при приеме орлистата составила от 8,8 кг (плацебо – 5,8 кг) до 3,3 кг (плацебо – 1,3 кг). Что касается побочных эффектов, то системных зарегистрировано почти не было, поскольку препарат работает только в просвете кишечника. Основными побочными эффектами являются симптомы отсутствия всасывания жира, который проходит транзитом и попадает из тонкой кишки в толстую, где его в норме не должно быть совсем, что вызывает нарушения пищеварения в виде так называемого жирного кала, вплоть до его недержания, а также сильное газообразование в кишечнике. Это налагает определенные ограничения на пациентов, особенно в плане отдыха, выхода на улицу и т.д. Также в некоторых случаях были замечены нарушения всасывания жирорастворимых витаминов (А, Е и К), поэтому, чтобы не было необходимости следить за витаминным балансом всех пациентов, рекомендуется назначать поливитамины на фоне приема орлистата.

В комбинации с умеренно гипокалорийной диетой препарат значительно уменьшает массу тела, препятствует повторной прибавке массы, улучшает течение сопутствующих заболеваний и повышает качество жизни. Орлистат рекомендован для длительного контроля массы тела у больных ожирением. Противопоказаниями к назначению являются: синдром мальабсорбции, гиперчувствительность к препарату или его компонентам.

Лоркасерин (Белвик) – агонист серотониновых 2С-рецепторов. Серотониновые рецепторы являются хорошо известной мишенью для уменьшения приема пищи (по крайней мере, в исследованиях на животных) и усиления расхода энергии. На них было направлено действие фенфлурамина, который был отозван с рынка в 1997 г. из-за его способности вызывать вальвулопатию (с последней ассоциируется серотониновый рецептор 2В). Принцип действия лоркасерина заключается в активации серотониновых рецепторов головного мозга типа 2С, что способствует более быстрому насыщению даже при небольшом количестве принятой пищи. Препарат блокирует чувство голода и это позволяет пациенту потерять в среднем 5% массы тела. Результат довольно-таки скромный, однако эксперты FDA отметили, что применение Белвика не вызывает серьезных побочных эффектов в отличие от других препаратов. Потеря массы тела при приеме лоркасерина в двух больших плацебо-контролируемых исследованиях была умеренной и составила 4,8 и 4%, что приближается к требованиям FDA [26].

Лоркасерин хорошо переносится. Наиболее распространенные побочные действия – головная боль, тошнота, головокружение, слабость, сухость во рту, запоры – выражены слабо и проходят довольно быстро. Препарат нельзя принимать вместе с ингибиторами обратного захвата серотонина и ингибиторами МАО из-за риска развития серотонинового синдрома.

Фентермин/топирамат продленного действия (Ксимиа) – комбинация двух известных препаратов. Первый относится к группе симпатомиметиков – стимуляторов ЦНС (его механизм сходен с сибутрамином) и применяется для снижения массы тела, второй – для лечения эпилепсии и мигрени. Данная комбинация изучалась в 3 дозовых режимах, в каждом из которых дозы препаратов были ниже стандартных, применяемых при монотерапии. Степень потери массы тела при приеме данной комбинации в течение года была наиболее высокой и оказалась на 12% выше чем плацебо. Поскольку топирамат является ингибитором карбоангидразы, возникали побочные эффекты – нарушение вкуса и чувствительности, а также покалывание в руках и вокруг рта. Кроме того, отмечены сухость во рту, запоры, инсомния и нарушения зрения при применении высоких доз. Несмотря на отсутствие серьезных побочных эффектов, отчет при комбинации фентермин/топирамат FDA на своем заседании в октябре 2010 г. не утвердил. Однако завершившееся в 2011 г. рандомизированное двойное слепое контролируемое исследование показало хорошие результаты, в связи с чем в 2012 г. эта комбинация была утверждена для длительного лечения ожирения. Фентермин снижает аппетит путем повышения норэпинефрина в гипоталамусе, а топирамат снижает аппетит, влияя на GABA-рецепторы [1].

Бупропион/налтрексон (Контрэйв) – комбинация препаратов, каждый из которых известен своей эффективностью в снижении массы тела. Антагонист опиоидных рецептров налтрексон применяется для лечения опиатной и алкогольной зависимостей, а схожий по структуре с психостимулятором катиноном антидепрессант бупропион применяется также для терапии депрессии и облегчения отказа от курения. Концепция данной комбинации заключается в том, что количественно регулируемая супрессия эндорфинов под влиянием бупропиона может быть ингибирована налтрексоном. Для исследования эффективности и безопасности препарата Контрэйв было привлечено порядка 4,5 тыс. пациентов, имеющих лишнюю массу тела. Часть из них получала лекарственное средство, остальные принимали плацебо. Также участники должны были вести здоровый образ жизни, подразумевающий соблюдение низкокалорийной диеты и физическую активность. Оказалось, что из числа пациентов, принимавших экспериментальный препарат и не страдающих СД, 42% удалось уменьшить массу тела минимум на 5%, при этом в контрольной группе их было 17%. Из числа участников, которые страдали СД 2 типа, 36% пациентов смогли потерять минимум 5% своей массы, в группе плацебо – 18%. Профиль побочных эффектов включал тошноту, рвоту, головную боль, кожный зуд, запор и диарею [13].

Препарат Контрэйв одобрен для использования взрослыми пациентами с ИМТ >30 в качестве средства для лечения ожирения, а также для пациентов с ИМТ >27 в качестве средства для терапии избыточной массы тела. Основным условием для назначения препарата является наличие у пациентов хотя бы одного заболевания, связанного с лишней массой тела – гипертензии, СД 2 типа или повышенного уровня холестерина.

Лираглутид (Саксенда, Виктоза) – представляет собой аналог человеческого глюкагоноподобного пептида-1 (ГПП-1), произведенный методом биотехнологии рекомбинантной ДНК с использованием штамма Saccharomyces cerevisiae, имеющий 97% гомологичности аминокислотной последовательности эндогенному человеческому ГПП-1. Лираглутид связывается и активирует рецептор ГПП-1 (ГПП-1Р), устойчив к метаболическому распаду, период его полувыведения из плазмы после подкожного введения составляет 13 ч. Лираглутид уменьшает массу тела у человека преимущественно посредством уменьшения массы жировой ткани. Он не увеличивает 24-часовой расход энергии, а уменьшение массы тела происходит за счет уменьшения потребления пищи. Препарат регулирует аппетит с помощью усиления чувства наполнения желудка и насыщения, одновременно ослабляя чувство голода и уменьшая предполагаемое потребление пищи. Лираглутид также стимулирует секрецию инсулина и уменьшает неоправданно высокую секрецию глюкагона глюкозозависимым образом, а также улучшает функцию β-клеток поджелудочной железы, что приводит к снижению концентрации глюкозы натощак и после приема пищи. Мультицентровое европейское исследование ежедневных инъекций лираглутида (1,2, 1,8, 2,4 или 3 мг) показало снижение массы тела на 4,8, 5,5, 6,3 и 7,2 кг соответственно в сравнении с потерей на 2,8 кг в группе плацебо и 4,1 кг у пациентов при лечении орлистатом [4]. Ранее лираглутид был утвержден FDA и European Medicines Agency в качестве сахароснижающего препарата в дозе 1,8 мг/сут, а в 2015 г. он получил одобрение FDA в качестве средства для лечения ожирения у взрослых пациентов с минимум одним сопутствующим заболеванием, например, СД 2 типа либо сердечно-сосудистыми нарушениями. Препарат должен приниматься в сочетании с низкокалорийной диетой и физическими упражнениями. Лираглутид не рекомендуется использовать пациентам с личной либо семейной историей медуллярной карциномы щитовидной железы или с синдромом эндокринной неоплазии второго типа.

Препараты, утвержденные для кратковременного лечения ожирения

Симпатомиметики, такие как диэтилпропион, фентермин, бензфетамин и фендиметразин объединены в одну группу, потому что действуют как норэпинефрин и были протестированы до 1973 г. Согласно классификации U.S. Drug Enforcement Agency, диэтилпропион и фентермин отнесены к препаратам IV класса, а бензфетамин и фендиметразин – к препаратам III класса, которые считаются потенциально вызывающими зависимость, хотя эта вероятность достаточно мала. Тем не менее все эти препараты утверждены для краткосрочного приема (<12 недель) [5,25].

Фентермин. Хотя этот препарат был утвержден FDA еще в 1959 г., он остается наиболее часто назначаемым для снижения массы тела в США. Так как фентермин используется только в качестве краткосрочного препарата, информации о его долгосрочном применении в виде монотерапии нет. По данным корейского исследования, 12-недельный прием фентермина в дозе 30 мг/сут привел к потере массы тела на 8,1±3,9 кг (в группе плацебо – 1,7±2,9 кг) [1,8]. Следует помнить, что все симпатомиметики провоцируют центральное возбуждение, манифестирующее в качестве инсомнии, нервозности и сухости во рту. Этот эффект более явный в начале приема препарата и постепенно уменьшается при продолжении приема. Симпатомиметики также могут провоцировать тахикардию и артериальную гипертензию, в связи с чем, они с осторожностью назначаются пациентам из группы риска сердечно-сосудистых заболеваний и не рекомендуются пациентам с ИБС в анамнезе.

Препараты для лечения других заболеваний, способствующие потере массы тела

Как известно, побочным эффектом многих препаратов является либо набор, либо потеря массы тела. Поэтому рациональным выбором для лечения пациента с ожирением и сопутствующим заболеванием, например, СД 2 типа или депрессией, является назначение сахароснижающего препарата или антидепрессанта, способствующего потере массы тела [12]. В таблице 3 перечислены препараты для лечения СД, артериальной гипертензии, гиперхолестеринемии и психотических расстройств, которые способны приводить к потере или набору массы тела.

Говоря о лечении ожирения с сопутствующим СД, следует иметь в виду, что инсулин способствует набору массы тела от 1,8 до 6,6 кг. Два наиболее широко применяемых препарата сульфонилмочевины (глипизид и глибенкламид) также стимулировали набор массы тела в большинстве исследований в диапазоне 0,3-4 кг. Препараты тиазолидиндионов, такие как розиглитазон и пиоглитазон спосбствовали набору массы тела в диапазоне 0,18-1,5 кг и более. Остальные препараты нейтральны по отношению к массе тела или способствуют ее снижению [5,12].

Большой интерес с точки зрения возможного применения для терапии ожирения, особенно при наличии нарушений углеводного обмена, представляет метформин, повышающий печеночную и периферическую чувствительность к эндогенному инсулину, не действуя на его секрецию. Препарат замедляет всасывание углеводов в ЖКТ, а также снижает аппетит. В связи с этим терапия метформином сопровождается уменьшением или стабилизацией массы тела, а также снижением отложения висцерального жира. Метформин также снижает или предотвращает набор массы тела во время лечения антипсихолитиками. Важно заметить, что метформин обладает кардиоваскулярным протективным эффектом, связанным с гиполипидемическим и антиатерогенным действием препарата, его благоприятным влиянием на липидный обмен (снижает на 10-30% окисление свободных жирных кислот), эндотелиальную функцию, сосудистую реактивность, систему гемостаза и реологию крови, в частности за счет уменьшения гиперкоагуляции и гиперактивности тромбоцитов. Лечение препаратом начинают с дозы 500-850 мг, принимаемой во время ужина или на ночь. В дальнейшем суточная доза препарата увеличивается на 500-850 мг каждые 1-2 недели. Максимальная рекомендованная доза для больных с ожирением составляет 1500-1700 мг/сут в режиме 2-3 приема [5].

Прамлинитид – модифицированная форма амилина – пептида, секретируемого совместно с инсулином β-клетками поджелудочной железы. Прамлинитид утвержден FDA для лечения диабета, но он также снижает и массу тела [5,25].

Экзенатид – пептид, продуцируемый слюнными железами ящериц, на 53% сходный с GLP-1, но имеющий более продолжительный период полураспада. Препарат был утвержден в качестве лечения СД 2 типа, который не контролировался приемом метформина и препаратов сульфонилмочевины. Экзенатид снижает уровни глюкозы натощак и через 2 ч после еды, замедляет опустошение желудка и снижает аппетит, благодаря чему умеренно снижается масса тела. Побочные эффекты – головная боль, тошнота и рвота, которые уменьшаются после снижения дозы. Потеря массы тела на экзенатиде наблюдалась без модификации образа жизни – диеты и физических нагрузок [5,25].

При наличии у пациентов с избыточной массой тела депрессии препаратами выбора могут быть бупропион и флюоксетин. Бупропион может также использоваться с целью сокращения или предупреждения увеличения массы тела у людей, пытающихся бросить курить [2,11].

Будущее в развитии фармакотерапии ожирения

К сожалению, достигнув больших успехов в понимании механизмов развития ожирения и кратковременного контроля за аппетитом, у нас до сих пор нет принципиально новых эффективных препаратов. Провал клинических применений лептина, агониста нейропептида-Y и агониста меланокортинового рецептора произошел вследствие нежелательных побочных эффектов или недостаточной эффективности. Тем не менее все-таки некоторые механизмы действия препаратов для лечения ожирения в перспективе кажутся многообещающими [5].

Первый механизм – действие препаратов на ЖКТ. В дополнение к достаточно хорошо изученной энтеро-эндокринной системе мы знаем, что в ЖКТ имеются вкусовые и нюхательные рецепторы, которые потенциально могут стать терапевтической мишенью в контроле за аппетитом.

Второй механизм – воздействие сразу на несколько мишеней. Здесь можно провести аналогию между ожирением и гипертензией. Известно, что лечение гипертензии имеет целый арсенал надежных препаратов, которые работают посредством различных механизмов. Тем не менее монотерапия гипертензии очень часто неэффективна, поэтому в настоящее время почти повсеместно используются комбинации препаратов. Эта стратегия начала использоваться и в лечении ожирения, в частности она уже нашла свое выражение в утверждении комбинаций фентермин/топирамат и бупропион/налтрексон [17].

Еще один механизм связан с повышением АД при приеме некоторых эффективных в лечении ожирения препаратов. Как уже указывалось выше, сибутрамин, ингибитор обратного захвата серотонина и норэпинефрина, был изъят из обращения вследствие повышения кардиоваскулярных рисков и АД. Другой препарат – тезофензин, который показал снижение массы тела более чем на 10% в клинических исследованиях, также повышал АД. Поэтому понимание тесной взаимосвязи АД и снижения массы тела может в дальнейшем помочь в разработках новых видов лечения.

Наконец, согласно экспериментальным данным, лептин все-таки способствует полной реверсии ожирения, поэтому изучение эффектов и терапевтического применения лептина или его аналогов будет разрабатываться и в дальнейшем. Так, уже начал изучаться новый препарат – белоранид, снижающий у пациентов с редкой формой ожирения – синдромом Прадер-Вилли, количество жировой ткани на 8,1% в сравнении с контролем [5,25].

Выводы

Текущий подход к фармакотерпии пациентов с ожирением очень часто подразумевает отсроченное назначение препаратов до развития сопутствующей патологии и лечение уже развившихся осложнений, хотя потеря массы тела сама по себе может смягчить многие из этих сопутствующих заболеваний или осложнений. На сегодняшний день основной целью фармакотерапии ожирения является изменение поведенческих привычек, которые в дальнейшем приведут к изменению стиля жизни. Для этого применяются утвержденные FDA и рассмотренные выше препараты, предназначенные для долгосрочного применения и снижения массы тела. В настоящее время сохраняются надежды на возможность эффективного лечения ожирения до развития осложнений. В качестве будущих стратегий рассматривается более широкое применение комбинаций препаратов для коррекции массы тела и сахароснижающих препаратов с эффектами снижения массы тела.

Безусловно, следует учитывать уроки прошлого. Во-первых, к ожирению следует относиться как к хроническому заболеванию, поэтому препараты должны назначаться с долгосрочной перспективой, до появления стабильного эффекта. Во-вторых, важно до конца понять механизмы, посредством которых препараты снижают массу тела, при этом сами медикаменты должны назначаться в составе комплексной терапии, включая модификацию диеты и физической активности. В-третьих, поскольку мы уже имеем печальный опыт в развитии непредвиденных неблагоприятных отдаленных последствий некоторых препаратов, ключевыми факторами уже известных и новых разрабатываемых лекарственных средств должны быть их безопасность и переносимость. Поскольку отдаленные последствия фармакотерапии в будущем предугадать и предупредить достаточно сложно, преимущество в фармакотерапии ожирения должны иметь пациенты с патологическим ожирением, которые будут получать от этого наибольшую пользу. Назначение лекарственной терапии для снижения массы тела с косметической целью требует более высокого уровня безопасности по сравнению с тем, который есть на сегодняшний день.

Литература

1. Allison D., Gadde K., Garwey W. Controlled-release phentermine/topiramat in severe obese adult. Obesity Silver Spring 2012; 20 (2): 330-42.
2. Anderson J., Greenway F., Fujioka K. Bupropion SR enchanced weight loss: 40-week double-blind, placebo-controlled trial. Obese Res 2002; 10 (7): 633-41.
3. Astrup A., Breum L., Toubro S. The effect and safety of an ephedrine/caffeine compound compare to ephedrine, caffeine and placebo in obese subjects on an energy restricted diet. Int J Obes Relat Metab Disord 1992; 16 (4): 269-77.
4. Astrup A., Rossner S., Van Gaal. Effects of liraglutide in the treatment of obesity. Lancet 2009; 374: 1606-16.
5. Bray G.A. Medical treatment of obesity: the past, present and the future. Clinical gastroenterology 2014; 28 (4): 665-684.
6. Chanoine J., Hampl S., Bodrin M. Effect of orlistat on weight and body composition in obese adolescents. J Av Med Assoc 2005; 293 (23): 2873-83.
7. Сolman E. Dinitrophenol and obesity: an early twentieth-century regulatory dilemma. Regul Toxicol Pharmacol 2007; 48 (2): 115-7.
8. Connally H., Crary J., McGoon M. Valvular heart disease associated with fenfluramine/phenthermine. New Engl J Med 1997; 337 (9): 581-8.
9. Desppres J., Golay A., Sostrom L. Effect of rimonabant on metabolic risk factors in overweight patients with dyslipidemia. N Engl J Med 2005; 353 (20): 2121-34.
10. Erondu N., Gantz I., Musser B. Neyropeptide Y5 receptor antagonist does not induce clinically meaningful weight loss in overweith and obese adults. Cell Metab 2006; 4 (4): 275-82.
11. Goldstein D., Rampey J., Roback H. Efficacy and safety of long-term fluoxetine treatment of obesity-maximizing effect. Obese Res 1995; 3 (4): 481-90.
12. Greenway F., Whitehouse M, Guttadauria M. Rational design of combination medication for the treatment of obesity. Obesity Silver Spring 2009; 17 (1): 30-9.
13. Greenway F., Fudjioka K., Plodkovski R. Effect of naltrexone plus bupropion on weight loss in overweight and obese adults. Lancet 2010; 376: 595-605.
14. Guy-Grand B., Apfelbaum M., Crepaldi G. Unternational trial of long-term dexfenfluramine in obesity. Lancet 1989; 2 (8672): 1142-5.
15. Halford J., Harroid J., Boiland I. Serotonergic drugs: effect on appetite expression and use for the treatment of obesity. Drugs 2007; 67 (1): 27-55.
16. Heil G., Ross S. Chemical agents affecting appetite/ In Bray G., editor. Obesity in perspective. Fogarty International Center Series on Preventive Med; 1976: p. 429-40.
17. Hendricks E., Rothman R., Greenway F. How physician obesity specialists use drugs to treat obesity. Obesity Silver Spring 2009; 17: 1730-5.
18. Heymsfield S., Greenberg A., Fudjioca R. Recombinant leptin for weight loss in obese and lean adults. J Am Med Assoc 1999; 282 (16): 1568-75.
19. Hill J.O., Wyatt H.R., Reed G.W., Peters J.C. Obesity and the environment: where do we go from here? Science 2003; 299 (5608): 853-5.
20. James W., Astrup A., Finer N. Effect of sibutramine on weight maintenance after weith loss: a randomized study. STORM study group. Lancet 2000; 356 (9248): 219-25.
21. James W., Caterson I., Coutinho W. Effect of sibutramine on cardiovascular outcomes in overweight and obese subjects. N Engl J Med 2010; 263 (10): 905-17.
22. Kumanyika S.K., Obarzanek E. Pathways to obesity prevention. Report of a National Institutes of Health Workshop. Obes Res 2003;11 (10):1263-74.
23. Lesses M., Myerson A. Human autonomic pharmacology. N Engl J Med 1938; 218 (3): 119-24.
24. Nathanson M. The central action of betaaminopropylbenzene. J Am Mad Assoc 1937; 108 (7): 528-31.
25. Rucker D., Padwal R., Curioni S., Lau D. Long term pharmacotherapy for obesity and overweight: updated meta-analysis. BMJ 2007; 335 (7631): 1194-9.
26. Smith S., Wessman N., Anderson C. Multicenter placebo-controlled trial of lorcaserin for weight management. N Engl J Med 2010; 363 (3): 2450-56.

Статья впервые опубликована в журнале
«Клінічна ендокринологія та ендокринна хірургія»,
№ 1, 2017 г.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Гастроентерологія

15.08.2021

Гастроентерологія
Терапія та сімейна медицина

Тактика ведення хворих із запальними захворюваннями кишечнику під час пандемії COVID-19

Допоки COVID-19 є глобальною надзвичайною ситуацією, пацієнти із запальними захворюваннями кишечнику (ЗЗК) почувають особливе занепокоєння щодо ризику інфікування та продовження ними медикаментозної терапії. Ці оновлені клінічні рекомендації відображають сучасне розуміння проблеми COVID-19 та узагальнюють наявні вказівки для пацієнтів із ЗЗК і тих, хто за ними доглядає….

15.08.2021

Гастроентерологія
Терапія та сімейна медицина

Фуга назначению пробиотиков при СОVID‑19: использовать или пренебречь?

Новый вирус SARS-CoV‑2, виновник коронавирусной болезни‑19 (COVID‑19), внезапно ворвался в жизнь всего человечества, изменив устоявшиеся жизненные привычки и практически толкнув мир на грань гибели, спровоцировав развитие пандемии. Несмотря на появление первых стандартов лечения и активное проведение вакцинации, количество инфицированных и умерших от COVID‑19 пока продолжает измеряться миллионами, появляются новые (более агрессивные) мутации вируса, растет количество случаев с тяжелым течением заболевания и фатальными последствиями; все это делает проблему единоборства и противостояния SARS-CoV‑2 глобальной и животрепещущей….

15.08.2021

Гастроентерологія
Терапія та сімейна медицина

Потенціал бактерій роду Bacillus як пробіотиків

Бактерії роду Bacillus завдяки здатності утворювати спори широко розповсюджені в природі й трапляються повсюдно – в ґрунті, воді, повітрі, харчових продуктах, а також в організмі людини та тварин [1, 2]. Характерною особливістю бацил є також їхня висока й різнобічна біологічна активність. Вони характеризуються вираженим антагонізмом до широкого спектра збудників захворювань людини та тварин, синтезують різні за своєю природою й механізмом дії сполуки з протимікробною активністю, а також ферменти, амінокислоти, полісахариди, вітаміни….

15.08.2021

Гастроентерологія
Терапія та сімейна медицина

Новітні технології в діагностиці та лікуванні хвороб печінки

17-18 червня відбулася науково-практична конференція з міжнародною участю «ІХ наукова сесія Інституту гастроентерології НАМН України. Новітні технології в теоретичній та клінічній гастроентерології». Під час заходу пролунали тематичні виступи провідних вітчизняних і закордонних науковців, присвячені актуальним питанням діагностики, лікування та профілактики захворювань травного тракту. Значну увагу аудиторії привернув сателітний симпозіум компанії «Абботт» щодо новітніх технологій у діагностиці та лікуванні хвороб печінки….

Современные подходы к лечению ожирения | #02/06

За несколько прошедших десятилетий распространенность ожирения стремительно растет в большинстве стран мира. Опасность ожирения связана с повышенным риском возникновения угрожающих жизни осложнений этого заболевания — сахарного диабета (СД) 2 типа, артериальной гипертонии (АГ), ишемической болезни сердца (ИБС), других проявлений атеросклероза, синдрома ночного апноэ (СНА). У больных с ожирением также увеличен риск возникновения злокачественных онкологических заболеваний. В связи с этим во всех развитых странах мира ведется активный поиск новых высокоэффективных способов лечения ожирения. Созданные на сегодняшний день новые способы терапии этого заболевания органично дополняют ранее разработанную стратегию лечения ожирения.

Общепринятая стратегия заключается в применении в отношении всех больных программы немедикаментозной терапии, которая при необходимости может быть дополнена методами медикаментозного и (или) хирургического лечения ожирения.

При выборе тактики лечения ожирения обязательно учитываются такие осложнения этого заболевания и анамнестические данные, которые увеличивают риск смерти. Их принято обозначать термином «факторы риска ожирения». К таким факторам риска относят синдром гипергликемии (СД 2 типа, нарушение толерантности к глюкозе, высокая гликемия натощак), АГ, ИБС, атеросклероз любых сосудов, СНА, дислипидемию, раннюю менопаузу, курение, раннее возникновение инфаркта миокарда или фибрилляции желудочков у родителей, возраст старше 44 лет для мужчин и старше 54 лет для женщин.

Программа немедикаментозного лечения ожирения включает диетотерапию, дозированные физические нагрузки и поведенческую терапию. Такое лечение проводится у всех больных с ожирением, а также у части пациентов с избыточной массой тела (ИМТ). Об ИМТ свидетельствует увеличение индекса массы тела, т. е. индекса Кетле (ИК), от 24 кг/мІ у женщин и 25 кг/мІ у мужчин до 29,9 кг/мІ. Более высокие значения ИК указывают на наличие ожирения. При ИМТ программа немедикаментозного лечения ожирения в полном объеме назначается пациентам, у которых имеются как минимум два фактора риска или высокий объем талии. Объем талии расценивается как высокий, если его величина у женщин превышает 88 см, а у мужчин — 102 см. Остальным пациентам с ИМТ достаточно просто соблюдать здоровый образ жизни. Медикаментозное лечение ожирения выполняется в случае недостаточной эффективности немедикаментозной терапии у всех больных с ожирением, а также у тех пациентов с ИМТ, у которых ИК составляет не менее 27 кг/мІ и при этом имеется не менее двух факторов риска или высокий объем талии. Хирургическое лечение ожирения применяют у пациентов с ИК, равным или превышающим 40 кг/мІ (в случае неэффективности неинвазивного лечения), а также у больных с ИК не меньше 35 кг/мІ, если у них имеется серьезная сопутствующая патология — АГ, ИБС, недостаточность кровообращения, тяжелая гиперлипидемия, СД 2 типа, СНА. Хирургическое лечение разрешено только у взрослых пациентов с давностью ожирения не менее 5 лет — при отсутствии у них алкоголизма и психических заболеваний.

При проведении немедикаментозного лечения в большинстве случаев применяют методику умеренного поэтапного снижения веса, в рамках которой выделяют три основных этапа. На первом этапе, который продолжается с 1 по 6 мес лечения, добиваются снижения веса примерно на 10% от исходной величины. С 7 по 12 мес (второй этап лечения) поддерживают вес на таком уровне, чтобы он был на 5–10% ниже исходного. На этом этапе не следует стремиться к дальнейшему снижению массы тела в связи со снижением основного обмена, которое происходит через 6 мес с момента начала лечения ожирения. Попытка форсировать снижение веса на этом этапе вызывает столь значимое уменьшение основного обмена, что у пациентов развивается рецидив ожирения. Основной обмен стабилизируется на новом уровне только через 1 год с момента начала лечения. С этого времени начинается третий этап снижения веса, на котором добиваются дальнейшего уменьшения массы тела.

Методика умеренного поэтапного снижения веса предусматривает соблюдение низкокалорийной диеты (НКД), при которой суточный калораж пищи у женщин составляет 1200–1400 ккал, а у мужчин — 1400–1600 ккал. У пациентов, соблюдающих НКД, количество употребляемых с пищей жиров не должно превышать 29% от суточного калоража пищи. Потребляемые жиры на 30–50% должны состоять из полиненасыщенных жирных кислот. Количество насыщенных жирных кислот ограничивают — их энергетическая ценность не должна превышать 10% от суточного калоража. Источником животных жиров могут быть нежирная рыба, птица (без кожи), изредка допускается употребление постной говяжьей вырезки. Содержание холестерина в пище не должно превышать 300 мг в сутки. Энергетическая ценность белка при НКД составляет около 15% от суточного калоража пищи. Рекомендуется 1/3 от суточного количества белка употреблять в виде соевых продуктов. На долю углеводов приходится 50–60% от количества употребляемых ежедневно килокалорий. Углеводы должны быть представлены преимущественно клетчаткой (овощи, фрукты, несладкие ягоды) и растворимыми пищевыми волокнами (хлеб из муки грубого помола, отруби, цельный овес и ячмень, бобовые продукты). Допускается ограниченное употребление макаронных изделий, приготовленных из пшеницы твердых сортов. Для обогащения пищи кальцием в рацион питания вводят молоко или кефир 0,5–1% жирности и полностью обезжиренный творог. Поваренную соль ограничивают до 4,5 г в сутки. Количество потребляемой ежедневно жидкости составляет 1,5–2 л. Рекомендуется использовать зеленый чай, содержащий значительное количество катехинов, повышающих уровень основного обмена и стимулирующих постпрандиальный термогенез. Употребление трех порций зеленого чая в день перед основными приемами пищи позволяет увеличить энерготраты на 80 ккал в сутки. Следует, по возможности, ограничить употребление алкоголя. Желательно ежедневно принимать поливитамины. Соблюдать НКД следует пожизненно.

Существует также методика быстрого снижения веса, при которой за 3 мес лечения добиваются уменьшения массы тела на 15–20%. Быстрое снижение веса проводят только по строгим показаниям — у пациентов с ИК не ниже 40 кг/мІ, если у них одновременно имеет место рефрактерное к лечению течение таких заболеваний, как АГ, ИБС, недостаточность кровообращения, СД 2 типа, СНА или тяжелая гиперлипидемия, которые не удается компенсировать без быстрого уменьшения массы тела. В рамках этой методики применяют очень низкокалорийную диету (ОНКД). Следует иметь в виду, что ОНКД противопоказана при болезнях почек, печени, холецистите, желчнокаменной болезни, бронхиальной астме, раковых заболеваниях, СД 1 типа, нарушениях ритма сердца, в восстановительном периоде инсульта или инфаркта миокарда, при инфекционных заболеваниях, алкоголизме, лекарственной зависимости. Ее нельзя назначать детям и пациентам старше 65 лет. Продолжительность соблюдения ОНКД не должна превышать 16 нед. Суточный калораж пищи при ОНКД не превышает 800 ккал. Пропорция общего количества жиров, белков и углеводов у больных, соблюдающих ОНКД и НКД, бывает одинаковой. Однако при ОНКД энергетическая ценность насыщенных жирных кислот не должна превышать 7% от суточного калоража, а потребление холестерина ограничивают до 200 мг в сутки. В связи с этим в качестве продуктов животного происхождения допускается использование только филе холодноводной морской рыбы, белого мяса птицы без кожи, яичного белка, 0,5% молока или кефира, творога с нулевой жирностью. Для предотвращения кахексии полноценного белка при ОНКД следует употреблять не менее 1 г на 1 кг массы тела в сутки. Углеводов же должно быть не меньше 100 г в сутки — во избежание развития кетоацидоза. Пищевой рацион при ОНКД обогащают не только кальцием, но также калием и магнием. Обязательным является ежедневное употребление качественных поливитаминов. Применение ОНКД приводит к быстрому и выраженному снижению основного обмена, что может приводить к рецидиву ожирения. Для предотвращения рецидива прибавки веса пациентам, прекратившим соблюдать ОНКД, в течение 2–3 мес рекомендуют принимать сибутрамин. В ряде случаев на фоне ОНКД появляются депрессивные расстройства, называемые «диетической» депрессией. Таким пациентам вместо сибутрамина может быть назначен флуоксетин.

Как НКД, так и ОНКД продемонстрировали свою эффективность в лечении ожирения при проведении многоцентровых клинических исследований.

Существуют также другие рекомендации по диетотерапии при ожирении: диета Эткинса, белковая диета (Zone), вегетарианская диета Орниша и даже диета, предусматривающая питание пациента в зависимости от его группы крови. Недостатками всех этих видов диетотерапии является то, что они не были опробованы в многоцентровых клинических исследованиях, а при их соблюдении наблюдались существенные побочные эффекты. Эффективность различных видов диетотерапии ожирения оценивалась специалистами, составляющими Национальный реестр коррекции массы тела (США). Были проанализированы 3000 случаев успешного немедикаментозного лечения ожирения. Оказалось, что в 98,1% случаев успех в лечении ожирения был достигнут у больных, соблюдавших НКД, в 0,9% — у пациентов, придерживавшихся диеты Эткинса, и в 1% — при остальных видах диетического лечения.

Оптимальным видом физической нагрузки, применяемой для лечения ожирения, является динамическая аэробная нагрузка. У пациентов с ИК до 40 кг/мІ рекомендуют начинать физические тренировки с ходьбы в среднем темпе — 100 шагов в минуту. Продолжительность таких тренировок составляет 30 мин, а их периодичность — 3–4 раза в неделю. Постепенно интенсивность нагрузки увеличивают: темп ходьбы доводят до высокого (160 шагов в минуту), продолжительность — до 45–60 мин, периодичность — до 1 раза в день. Такой объем физической активности позволяет увеличить энерготраты на 200–300 ккал в сутки.

У пациентов с ИК 40 кг/мІ и более физические тренировки начинают с ходьбы в медленном темпе (65 шагов в минуту) в течение 10 мин 3 раза в неделю. Постепенно интенсивность нагрузки увеличивают до среднего уровня — 100 шагов в минуту в течение 30–45 мин 4–7 раз в неделю.

Немедикаментозное лечение ожирения не может быть успешным без адекватной поведенческой терапии. Последняя предусматривает создание у пациента мотивации на снижение веса, ориентацию больного на пожизненное выполнение программы борьбы с ожирением, самоконтроль с ведением дневника веса, питания и режима физической активности, ограничение приема препаратов, способствующих повышению веса, лечение половой дисфункции и депрессивных нарушений, борьбу со стрессом, «седиментарным» образом жизни, соблюдение правил приема пищи и другие мероприятия.

Медикаментозная терапия ожирения позволяет добиться хорошего результата почти у всех больных, резистентных к немедикаментозному лечению (за исключением пациентов с морбидным ожирением). Существует большое количество медикаментов, способных уменьшать массу тела, однако на сегодняшний день лишь три препарата официально рекомендованы для лечения ожирения в качестве средств выбора — сибутрамин, орлистат и фентермин. Сибутрамин и орлистат являются препаратами первого ряда, а фентермин — препаратом второго ряда. Преимущества сибутрамина и орлистата заключаются в том, что они более эффективно снижают вес, уменьшают выраженность некоторых осложнений ожирения, могут назначаться в течение длительного времени (до 2 лет) и при этом не вызывают серьезных нежелательных явлений. Только в отношении этих двух препаратов в многоцентровых клинических исследованиях доказано, что они не приводят к развитию таких тяжелых побочных эффектов, как легочная гипертензия и клапанные пороки сердца.

Сибутрамин (меридиа) относится к препаратам центрального действия. Он подавляет аппетит за счет усиления действия нейромедиаторов (норадреналина, дофамина и серотонина) на центры насыщения в вентромедиальной области гипоталамуса. Этот препарат также повышает основной обмен в среднем на 100 ккал в сутки и стимулирует термогенез, что увеличивает способность сибутрамина снижать вес. Эффективность и безопасность сибутрамина подтверждены в большом количестве многоцентровых исследований, в которых в общей сложности принимали участие более 3 млн пациентов (в том числе, пациенты с СД 2 типа). Наиболее длительным из них является исследование STORM, в рамках которого непрерывный прием сибутрамина продолжался в течение 2 лет. Сибутрамин снизил массу тела более чем на 10% у 70% пациентов. Он снизил вес и уменьшил объем талии, соответственно, в 3 и 1,9 раза эффективней, чем плацебо. Препарат достоверно снижал вес даже у пациентов, нарушавших диету. Под влиянием меридии количество висцерального жира уменьшилось на 22%, что было доказано при проведении магнитно-резонансной томографии. Сибутрамин позволяет эффективно лечить ожирение у пациентов с депрессивными нарушениями, протекающими с компульсивным типом пищевого поведения, для которого характерны эпизоды выраженной булимии. Лечение сибутрамином начинают с 10 мг в сутки, принимая всю дозу препарата перед завтраком. Через 4 нед оценивают эффект препарата: если снижение веса составило менее 2 кг, дозу меридии увеличивают до 15 мг.

В ходе исследования STORM удалось доказать, что эффект сибутрамина сохраняется даже после его отмены. Это же исследование показало, что данный препарат улучшает метаболические показатели: достоверно снизился уровень триглицеридов, общего холестерина, липопротеидов низкой плотности, увеличилось количество антиатерогенных липопротеидов высокой плотности, уменьшилось содержание мочевой кислоты в плазме крови, снизился гликированный гемоглобин. Сибутрамин, как и остальные аноректические препараты центрального действия, может вызывать бессонницу, сухость во рту, запоры, учащение пульса на 4–5 ударов в минуту, незначительное повышение артериального давления (АД) — систолическое АД в среднем повысилось на 1,6 мм рт. ст., диастолическое АД — на 1,8 мм рт. ст. Препарат противопоказан при рефрактерной АГ, тяжелой ИБС, клинически значимых аритмиях, застойной недостаточности кровообращения, хронической почечной недостаточности, тяжелой печеночной недостаточности, эпилепсии.

Механизм действия орлистата (ксеникал) основан на его способности ингибировать желудочную и панкреатическую липазы, что нарушает гидролиз пищевых жиров и уменьшает их всасывание на одну треть. У 60% пациентов с ожирением орлистат снижал вес более чем на 10%, достоверно уменьшал объем талии. Достоверное уменьшение массы тела было достигнуто как у пациентов с нормальным состоянием углеводного обмена, так и у больных с СД 2 типа. Орлистат подтвердил свою высокую эффективность и безопасность в большом количестве рандомизированных плацебо-контролируемых исследований, самым продолжительным из которых было исследование XENDOS (4 года непрерывного лечения ксеникалом). Препарат назначают по 120 мг 3 раза в день во время еды или в течение 1 ч после приема пищи. При проведении 3-й фазы клинических испытаний орлистата установлено, что он снижает уровень триглицеридов, общего холестерина, липопротеидов низкой плотности, гликированного гемоглобина, снижает АД. Описаны такие побочные эффекты данного препарата, как боль в животе, обильная дефекация, жирный кал, оксалатурия, у некоторых пациентов отмечалось недержание кала. Орлистат противопоказан при синдроме мальабсорбции и при мочекаменной болезни с оксалатными камнями.

Фентермин (ионамин, адипекс, фастин) у 60% больных снижал вес более чем на 5%, что было подтверждено в рандомизированных плацебо-контролируемых исследованиях. При лечении этим препаратом не получено достоверных данных о возможности его благоприятного влияния на выраженность дислипидемии, гипергликемии и других осложнений ожирения. Короткодействующие формы фентермина назначают 3 раза в день за 30 мин до еды. Ретардные формы фентермина принимают 1 раз в день перед завтраком. Фентермин является препаратом центрального действия. По этой причине его назначение может сопровождаться такими же нежелательными явлениями, как и прием сибутрамина. Помимо этого, длительный прием фентермина может приводить к развитию лекарственной зависимости, повышению давления в системе легочной артерии, усиливать симпатоадреналовые проявления при «панических атаках» у пациентов с тревожными расстройствами. Фентермин (в отличие от сибутрамина и орлистата) относится к группе сильнодействующих препаратов, отпускается только по рецепту врача, а длительность его назначения не должна превышать 3 мес.

Для лечения ожирения разрешено применять такие препараты центрального действия, как мазиндол, диэтилпропион, бензфетамин, фендиметразин. Однако эти медикаменты не входят в перечень препаратов, являющихся средствами выбора при ожирении. Их недостатками являются недостаточная эффективность и способность вызывать лекарственную зависимость. Эффект перечисленных препаратов не оценивался в ходе многоцентровых клинических исследований, в связи с чем их анорексигенное действие считается недоказанным.

Существуют два препарата, снижающих вес, которые можно применять для лечения ожирения только по специальным показаниям. Одним из них является антидепрессант бупропион (веллбутрин), уменьшающий никотиновую зависимость у курильщиков. Этот препарат в суточной дозе от 100 до 300 мг вызывал небольшое снижение веса (около 5%) в ходе некоторых наблюдательных исследований. Показаниями к приему бупропиона являются депрессия на фоне ожирения и ситуация, когда длительно курящий пациент с ожирением намерен отказаться от курения. Другой препарат — флуоксетин (прозак, профлузак) — также относится к группе антидепрессантов. В суточной дозе 20–40 мг он снижал вес в ходе коротких наблюдательных плацебо-контролируемых исследований (в среднем на 5%). Показаниями к его назначению являются невротическая булимия, диетогенная депрессия и наличие у пациентов с ожирением депрессивных или тревожно-депрессивных расстройств.

В настоящее время за рубежом проведено семь многоцентровых клинических исследований, посвященных изучению воздействия препарата римонобант, блокирующего эндоканнабиноидные рецепторы. Эти рецепторы расположены в гипоталамических центрах голода, акумбическом ядре и на поверхности адипоцитов. Они активируются под влиянием арахидонилглицерола, анандамида и других производных арахидоновой кислоты, что сопровождается повышением аппетита, усилением синтеза триглицеридов и снижением синтеза адипонектина в адипоцитах. Стимуляция эндоканнабиноидных рецепторов в субтенториальных акумбических ядрах приводит к формированию никотиновой зависимости у длительно курящих пациентов. Римонобант применяли в суточной дозе от 5 до 20 мг в сутки. За 1 год лечения этот препарат снизил вес в среднем на 6,6 кг (RIO-Europa), уменьшил объем талии на 8,5 см (RIO-North America), достоверно снизил уровень триглицеридов и липопротеидов низкой плотности в плазме (RIO-Lipid), позволил преодолеть никотиновую зависимость и прекратить курение без рикошетной прибавки веса (STRATUS-US). За счет стимуляции синтеза адипонектина римонобант на 41% снизил индекс инсулинорезистентности и привел к нормализации углеводного обмена у пациентов с высокой гликемией натощак и с нарушенной толерантностью к глюкозе (RIO-Diabetes). Учитывая перечисленные выше результаты клинических исследований римонобанта, можно предположить, что данный препарат в ближайшее время будет включен в перечень лекарственных средств, рекомендованных для лечения ожирения.

Новым направлением в медикаментозном лечении ожирения является применение топиромата (топамакс), используемого в США в качестве антиэпилептического средства. Проведены многоцентровые клинические испытания этого препарата у пациентов с ожирением (без эпилепсии), в ходе которых доказано, что он достоверно снижает вес и уровень АД. Препарат был особенно эффективен у пациентов с патологическими типами пищевого поведения: при компульсивном пищевом поведении, эмоциогенном пищевом поведении, синдроме «ночной» еды и панических атаках. Официально данный препарат пока предназначен лишь для лечения эпилепсии. Специальным показанием к назначению топиромата может быть сочетание эпилепсии и ожирения, учитывая то обстоятельство, что другие антиэпилептические препараты могут повышать вес у 50% пациентов.

Не рекомендуется применять при ожирении сборы лекарственных растений и пищевые добавки. Многие лекарственные сборы, используемые для снижения веса, содержат нефротоксичные растения (стефанию, магнолию), гепатотоксичную траву германдер, а также эфедру, которая оказывает токсическое действие на почки, печень и перевозбуждает сердечно-сосудистую и нервную системы. При использовании сборов, содержащих эфедру, зарегистрированы случаи возникновения острого инфаркта миокарда, инсульта, острой печеночной и почечной недостаточности. В составе лекарственных сборов и в виде пищевых добавок для снижения веса используют такие компоненты, как кофеин, пиколинат хрома, хитозан, волокна клетчатки, растворимые пищевые волокна. Их способность влиять на выраженность ожирения оценивалась в различных исследованиях. Оказалось, что из всех перечисленных выше средств только растворимые волокна (гуар-гумми) достоверно снижали массу тела, но это снижение составило лишь 5%. При использовании гуар-гумми у части пациентов развивались кишечная непроходимость и обструкция пищевода.

В качестве хирургических методов лечения ожирения в настоящее время используют гастропластику (вертикальную и бандажную), гастрошунтирование и билиопанкреатическое шунтирование. Гастропластика позволяет потерять от 50 до 70% избытка жировой ткани, при гастрошунтировании удается избавиться от 65–75% избыточного жира, а при билиопанкреатическом шунтировании — от 70–75%. Гастропластика является самой распространенной бариатрической операцией в Западной Европе, так как она реже других типов операций приводит к хроническим метаболическим осложнениям и желудочно-кишечным расстройствам. В США при тяжелом ожирении предпочитают выполнять операцию гастрошунтирования, так как в этом случае не отмечено снижения эффективности даже через много лет после ее проведения. Однако гастрошунтирование сопровождается гораздо большим количеством осложнений. Наиболее тяжелые осложнения возникают у больных, подвергнутых билиопанкреатическому шунтированию. Национальный институт здоровья (США) не рекомендует использовать эту операцию из-за частого развития тяжелой гипопротеинемии и хронической мучительной диареи. Для предотвращения хронических метаболических осложнений все больные, подвергнутые бариатрическим вмешательствам, получают высококачественные поливитамины, диету, содержащую не менее 60 г качественного животного белка в сутки, при необходимости назначаются препараты кальция, железа и витамин В12.

Таким образом, хотя за несколько последних десятилетий ожирение приобрело характер пандемии, охватившей население большинства стран нашей планеты, тем не менее можно утверждать, что в арсенале современной медицины имеются эффективные способы лечения этого заболевания, которые позволяют не только улучшить качество жизни пациентов, но и существенно снизить смертность от осложнений ожирения.

Литература

1. Кушнер Р. Лекарственная терапия: Избыточный вес и ожирение/под ред. Д. Г. Бессесен, Р. Кушнер. М.: Бином, 2004. Гл. 16. С. 145-156.
2. Collins P., Williams G. Drug treatment of obesity: from past failures to future successes?// Br. J. Clin. Pharmacol. 2001; 51: 13-25.
3. Fisher B. L., Schauer P. Medical and surgical options in the treatment of severe obesity//Am. J. Surg. 2002; 184: 9-16.
4. Orzano A. J. Diagnosis and treatment of adalt obesity: evidence-based review// J. Am. Board. Fam. Pract. 2004; 17(5): 359-369.
5. Poston W. S. C., Foreyt J. P. Sibutramin and the management of obesity//Expert. Opin. Pharmacoter. 2004; 5: 633-642.
6. Ryan D. H. Clinical use of sibutramin//Drugs. Today. 2004; 40(1): 41-54.
7. Waine C. Obesity and weight management in primary care//Blackwell science Ltd. 2002; 434.
8. Хербер Д. Безрецептурные препараты для снижения массы тела: Избыточный вес и ожирение/под ред. Д. Г. Бессесен, Р. Кушнер. М.: Бином, 2004. Гл. 13. С. 115-124.
9. Бутрова С. А. Терапия ожирения//Ожирение/под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. М.: Медицинское информационное агентство, 2004. Гл. 14. С. 378-406.
10. Кушнер Р. Очень низкокалорийные диеты//Избыточный вес и ожирение/ под ред. Д. Г. Бессесен, Р. Кушнер. М.: Бином, 2004. Гл. 11. С. 95-97.
11. Berube-Parent S., Prud’homme D., St-Pierre S. et al. Obesity treatment with a progressive clinical tri-therapy combining sibutramin and supervised diet-exercise intervention//Int. Obes. Relat. Metab. Disord. 2001; 25: 1144-1153.
12. Вознесенская Т. Г. Типология нарушений пищевого поведения и эмоционально-личностные расстройства при первичном ожирении и их коррекция//Ожирение/под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. М.: Медицинское информационное агентство, 2004. Гл. 9. С. 234-271.
13. Джексон Д., Балтес А., Кушнер Р. Диеты//Избыточный вес и ожирение/под ред. Д. Г. Бессесен, Р. Кушнер. М.: Бином, 2004. Гл. 7. С. 61-68.
14. Wing R. R., Hill J. O. Successful weight loss maintenance//Annu. Rev. Nutr. 2001; 21: 323-341.
15. Джакисик Дж. М., Галлагбер К. И. Физические нагрузки для коррекции массы тела//Избыточный вес и ожирение/под ред. Д. Г. Бессесен, Р. Кушнер. М.: Бином, 2004. Гл. 12. С. 98-114.
16. Apollinario J. C., Bueno J. R., Coutinho W. Psuchotropic drugs in the treatment obesity. What promise?//CNS Drugs. 2004; 18(10): 629-651.
17. Старостина Е. Г. Расстройства приема пищи: клинико-эпидемиологические аспекты и связь с ожирением//Врач. 2005. № 2. С. 28-31.
18. Mc Elroy S. L., Shapira N. A. Topiromate in the treatment of binge eating disorder associated with obesity// Am. J. Psychiatry. 2003; 160: 255-261.
19. Яшков Ю. И. Хирургические методы лечения ожирения//Ожирение/под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. М.: Медицинское информационное агенство, 2004. Гл. 15. С. 407-430.
20. Angrisani L., Furbetta F., Doldi S.B. et al. Results of Italian Multicenter Study on 239 super-obese patients treated by adjustable gastric banding//Obes. Surg. 2002; 12: 846-850.
21. Buchwald H., Buchwald J. N. Evalution of operative procedures for the management of morbid obesity//Obes. Surg. 2002; 12: 705-717.

А. Ю. Рунихин, кандидат медицинских наук

РГМУ, Москва

Медикаментозное лечение ожирения больных с метаболическим синдромом | Мычка

1. Hubert HB, Feinleib M, McNamara PM, et al. Obesity as an independent risk factor for cardiovascular disease: a 26-year follow-up of participants in the Framingham heart study. Circulation 1983; 67: 968-77.

2. Silverstone T. Appetite suppressants. Drugs 1992; 43(6): 820-36.

3. McCann U, Seiden L, Rubin L, Ricaurte G. Brain Serotonin Neurotoxicity and Primary Pulmonary Hypertension From Fenfluramine and Dexfenfluramine. JAMA 1997; 278: 666-72.

4. Weissman N, Tighe J, Gottdiener J, et al. Prevalence of valvular-regurgitation associated with dexfenfluramine three to fine months after discontinuation of treatment. JACC 1999; 34(7):- 2088-95.

5. Guy-Grand B. The clinical uses of dexfenfluramine in the management of obe-sity. Rev Contemp Pharmacother 1991; 2(2): 115-28.

6. Hansen D, Toubro S, Stock M, et al. The effect of sibu-tramine on energy expenditure and appetite during chronic treatment without dietary restriction. Int J Obes Relat Metab Disord 1999; 23(10): 1016-24.

7. Ackroff K, Sclafani A. Effects of the lipase inhibitor orlistat on intake and preference for dietary fat in rats. Am J Physiol 1996; 271(1 Pt 2): 48-54.

8. Despres JP. The impact of orlistat on the multifactorial risk profile of abdominally obese patients. Diabetes 1998; 48: 1-307.

9. Drent M, Larsson I, William-Olsson T, et al. Orlistat (Ro 18- 0647), a lipase inhibitor, in the treatment of human obesity: a multiple dose study. Int J Obes Relat Metab Disord 1995; 19(4): 221-6.

10. Zavoral JH. Treatment with orlistat reduces cardiovascular risk in obese patients. J Hypertens 1998; 16: 2013-7.

11. Hollander P, Elbein S, Hirsch I, et al. Role of orlistat in the treatment of obese patients with type 2 diabetes. Diabetes Care 1998; 21: 1288-94.

12. Kelley D, Bray G, Xavier F, et al. Clinical efficacy of orlistat therapy in overweigh and obese patients with insulin-treated type 2 diabetes. Diabetes Care 2002; 25: 1033-41.

13. Torgerson JS, Hauptman J, Boldrin MN, Sjostrom L. XENical in the prevention of diabetes in obese subjects (XENDOS) study: a randomized study of orlistat as an adjunct to lifestyle changes for the prevention of type 2 diabetes in obese patients. Diabetes Care 2004; 27(1): 155-61. Erratum in: Diabetes Care 2004; 27(3):856.

14. Wirth A. Reduction of body weight and co-morbidities by orlistat: The XXL – Primary Health Care Trial. .Diabetes Obes Metab 2005; 7(1): 21-7.

15. Swinburn BA, Carey D, Hills AP, et al. Effect of orlistat on cardiovascular diseases risk in obese adults. Diabetes Obes Metab 2005; 7(3): 254-62.

16. Didangelos TP, Thanopoulou AK, Bouaboulas SH, et al. The Orlistat and Cardiovascular risk in patients with metabolic syndrome and tyre 2 Diabetes (ORLICARDIA) Study. Curr Med Res Opin 2004; 20(09): 1393-401.

17. Guy-Grand B, Drouin P, Eschwege E, et al. Effects of orlistat on obesity-related diseases – a six-month randomized trial. Diabetes Obes Metab 2004; 6(5): 375-83.

18. Zhi J, Melia A, Guerciolini R, et al. Retrospective populationbased analysis of the dose-response (fecal fat excretion) relationship of orlistat in normal and obese volunteers. Clin Pharmacol Ther 1994; 56: 82-5.

19. Hauptman J. Orlistat is a well tolerated, long-term treatment for obesity. Int J Obes Relat Metab Disord 1998; 22 (Suppl. 3): P678.

20. Мычка В.Б., Творогова М.Г., Яськова К.Н., Чазова И.Е. Терапия ксеникалом больных артериальной гипертонией и метаболическим синдромом. Артер гиперт 2002; 8(1): 16-9.

Современные лекарственные препараты в лечении ожирения. Клиническая фармакология и терапия

Проблема ожирения затрагивается еще в трудах английского врача Томаса Сиденхэма, а в 1808 г. В. Каплен писал: «Жир, являющийся частью человеческого тела, способствует красоте, но в из бытке
является болезнью и может быть причиной многих фатальных эффектов» [1]. В ХIХ в. Чарльз Диккенс в
«Записках Пиквикского клуба» описывает у своего героя тяжелую степень ожирения, под влиянием которого человек
становится вялым, заторможенным и сонливым [1].

Развитию ожирения, которым в экономически развитых странах страдает около трети населения, способствуют алкоголь,
стресс, гиподинамия и переедание [2]. Рост числа заболевших установлен и в развивающихся странах, что связывают с
особенностями питания населения, а именно преобладанием в пище углеводов. В этих странах отмечается потребление
продуктов с повышенным содержанием жиров, сахаров и соли с высокой энергетической плотностью и низким содержанием
микронутриентов. Такое питание, как правило, дешевле, но имеет более низкую пищевую ценность. В сочетании с
невысоким уровнем физической активности это приводит к резкому росту распространенности ожирения, а проблема
неполноценного питания остается нерешенной [3,4]. Частота ожирения увеличивается с возрастом [4,5], однако в
некоторых исследованиях показана высокая распространенность ожирения среди хорошо успевающих в школе детей и
подростков, что обусловлено сидячим образом жизни [5]. Согласно некоторым данным, ожирение чаще встречается у
жителей городов, чем сельских жителей.

При морбидном ожирении частота субклинических и клинически значимых тревоги и депрессии достоверно выше, чем в
популяции: хотя бы одно психическое расстройство наблюдается более чем у половины людей с индексом массы тела
(ИМТ)>40 кг/м². Больше всего исследований посвящено изучению связи ожирения с депрессивным расстройством
[6]. Его распространенность в течение жизни в популяции составляет около 17%, а у пациентов с ожирением – от 29 до
56% [6]. По мнению исследователей, рост распространенности некоторых заболеваний, в том числе рака и ожирения,
частично связан с тем, что люди стали жить дольше, а питаться хуже [7]. Риск развития ряда онкологических
заболеваний, таких рак толстой кишки, почек, легких, молочной железы и женских половых органов, повышается при
наличии ожирения, хотя механизмы этой связи до конца не изучены. Например, считается, что при раке толстой кишки
предрасполагающими факторами являются адинамия и прием жирной пищи, а при раке яичников и молочной железы –
гормональный дисбаланс [7].

В материалах İDF (Международная федерация диабета) 2005 г. отмечено изменение ряда критериев метаболического
синдрома, в том числе и изменение средней окружности талии в странах Европы и Азии, которая составила в среднем 80
см у женщин и 94 см у мужчин. В США этот показатель достиг 102 см у мужчин и 88 см у женщин, в странах Европы – >94
см и >80 см, в Южной Азии и Китае – >90 см и >80 см, в Японии – >85 см и >90 см, соответственно. По данным
исследования TURDEP-II (Turkish diabetes epidemiology study2010 год), в Турции этот показатель составил 91 см у
женщин и 94 см у мужчин [8].

По данным ВОЗ, в 2016 г. избыточной массой тела в мире страдали 1,9 млрд взрослых в возрасте 18 лет и старше, а
ожирением – 650 млн. При этом частота избыточной массы тела составила 39%, ожирения – 13%, в том числе 11% среди
мужчин и 15% среди женщин. В том же году количество детей и подростков в возрасте от 5 до 19 лет с избыточной массой
тела или ожирением превысило 340 млн. В 2019 г. количество детей в возрасте до 5 лет с избыточной массой тела или
ожирением составило 38 млн [9].

В 2015 г. среди 20 наиболее густонаселенных стран самая высокая стандартизированная частота ожирения среди взрослых
наблюдалась в Египте (35,3%), а среди детей – в США (12,7%). Частота ожирения среди взрослых была самой низкой во
Вьетнаме (1,6%), а среди детей – в Бангладеш (1,2%). В период с 1980 по 2015 г. стандартизированная по возрасту
частота ожирения увеличилась в 2 и более раз в 13 из 20 стран. В 2015 г. наибольшим количество детей с ожирением
было в Китае и Индии, а взрослых – в США и Китае [10].

Сложившуюся ситуацию назвать иначе как эпидемией нельзя, а в ближайшие годы можно ожидать только дальнейшего ее
усугубления. В принятой Всемирной ассамблеей здравоохранения в 2000 г. «Глобальной стратегии ВОЗ по питанию,
физической активности и здоровью» изложен перечень необходимых мер по поддержке здорового питания и регулярной
физической активности. В стратегии содержится призыв ко всем заинтересованным сторонам предпринимать действия на
глобальном, региональном и местном уровнях в целях улучшения режима питания и повышения уровня физической активности
населения [11]. В ноябре 2006 г. ВОЗ провела специальную Европейскую конференцию по проблемам ожирения, на которой
был принят ряд документов, призывающих правительства всех стран региона сообща бороться с этим состоянием [12].

Ожирение является не только косметической, но и медицинской проблемой [13]. Оно ассоциировано с рядом заболеваний,
чаще всего с артериальной гипертонией, сахарным диабетом 2 типа, дислипидемией, синдромом поликистозных яичников,
остеоартритом и синдромом обструктивного ночного апноэ. Первое клиническое руководство по диагностике и лечению
ожирения было предложено Национальным институтом здоровья США (NIH) [14]. При обследовании пациентов с ожирением
необходимо оценивать три показателя: индекс массы тела (ИМТ), окружность талии и риск сердечно-сосудистых исходов.
Критерием избыточной массы тела является значение ИМТ 25-29,9 кг/м², а ожирения – 30 кг/м² и
выше. В руководстве подчеркивается, что пациенты в возрасте 18 лет и старше с ИМТ ≥25 кг/м² имеют более
высокий риск развития осложнений ожирения, таких как сахарный диабет 2 типа, сердечно-сосудистые заболевания,
заболевания системы дыхания и остеоартрит. Доказано также, что центральный тип ожирения является независимым
фактором риска атеросклероза и артериальной гипертонии. Эксперты NIH предложили разделять пациентов с избыточной
массой тела на три группы в зависимости от сердечно-сосудистого риска:

1. Пациенты с сахарным диабетом 2 типа, ишемической болезнью сердца, другими заболеваниями, связанными с
атеросклеротическим поражением сосудов, и синдромом обструктивного ночного апноэ относятся к группе очень высокого
риска сердечно-сосудистых осложнений и смертности.

2. Пациенты, имеющие один из перечисленных ниже сердечно-сосудистых факторов риска, а именно артериальную гипертонию
(систолическое АД≥140 мм рт. ст. или диастолическое АД≥90 мм рт. ст.), лечение антигипертензивными препаратами и
дислипидемия (уровень липопротеидов низкой плотности ≥160 мг/дл), а также женщины в возрасте ≥55 лет либо в
постменопаузе, относятся к группе высокого риска.

3. Пациенты с другими заболеваниями, такими как гинекологическая патология, остеоартрит, желчнокаменная болезнь,
относятся к группе среднего риска NIH рекомендует пациентам с ИМТ≥25 кг/м², а также мужчинам и женщинам с
окружностью талии более 102 см и более 88 см, соответственно, имеющим два или более фактора риска из перечисленных
выше, снижать массу тела [15]

Ожирение перестало быть исключительно эндокринологической проблемой. К ведению пациентов с этой патологией
необходимо привлекать кардиологов, гастроэнтерологов, хирургов, реабилитологов, диетологов и специалистов по
профилактической медицине, но прежде всего терапевтов. Большинство врачей в своей практике сталкиваются с пациентами
с первичным ожирением, которые нуждаются в рекомендациях по его лечению [16]. Показанием к фармакотерапии ожирения
являются увеличение ИМТ >30 кг/м² при отсутствии эффекта от диеты и изменения образа жизни, увеличение
ИМТ 27-29,9 кг/м² при наличии сопутствующих заболеваний, таких как артериальная гипертония, дислипидемия
и гиперинсулинемия, а также абдоминальное ожирение с наследственной предрасположенностью к сахарному диабету 2 типа
[17].

Как же правильно организовать лечение ожирения? В основе подхода, предложенного Европейским региональным бюро ВОЗ в
2007 г. [18], лежит признание хронического характера ожирения и, следовательно, необходимости долгосрочного лечения.
Следует воздерживаться от методов, гарантирующих быстрое снижение массы тела (более 5 кг в месяц). Снижение уровня
лептина из-за резкого похудания приводит к компенсаторному увеличению приема пищи и повторной прибавке массы тела.
Первоначальная цель лечения – снижение массы тела на 10% от исходной за 6 месяцев. Она может быть достигнута путем
модификации образа жизни, включающего в себя диету с пониженным потреблением калорий и повышение физической
активности. Если изменение образа жизни недостаточно для достижения поставленной цели или не позволяет поддерживать
достигнутый результат на протяжении длительного времени, то возможно назначение фармакотерапии [19]. Необходимо
помнить о том, что применение препаратов для лечения ожирения без соблюдения диеты дает незначительный эффект
[20,21]. Противопоказаниями для медикаментозного лечения ожирения являются детский возраст, беременность и период
лактации. Ниже обсуждаются лекарственные средства, которые в настоящее время могут быть использованы для лечения
больных с ожирением [22].

Единственным препаратом, получившим беспрекословное одобрение Американской администрации по контролю за пищевыми
продуктами и лекарствами (FDA), является орлистат, связывающийся с гастроинтестинальной липазой и тем самым
предотвращающий всасывание жира из кишечника (табл. 1). Относится к группе препаратов периферического действия.
Орлистат блокирует всасывание около трети жиров, поступающих с пищей. В 2-летнем рандомизированном исследовании
XENDOS (XENical in the prevention of Diabetes in Obese Subjects) лечение орлистатом по сравнению с плацебо привело к
снижению массы тела в среднем на 8% [23]. При приеме орлистата обязательно назначение жирорастворимых витаминов
группы А, Д, К и Е с целью профилактики гиповитаминоза. При лечении препаратом отмечается снижение уровней
холестерина и триглицеридов, что связано с повышенным гидролизом последних. Орлистат следует принимать во время еды
или не позднее, чем через час после приема пищи. При приеме с тиреоидными препаратами необходим интервал в 4 часа.
Из побочных эффектов следует отметить метеоризм и диарею. Противо пока заниями к назначению орлистата являются
холестаз и мальабсорбция. Необходимо помнить, что чем меньше количество жира в потребляемой пище, тем ниже
вероятность развития побочных эффектов. Орлистат может применяться у людей пожилого возраста, а также после
бариатрических операций [23].

Еще одним лекарственным средством для лечения ожирения является препарат центрального действия сибутрамин, который
селективно ингибирует обратный захват норэпинефрина и серотонина в синапсах ЦНС, в результате чего увеличивается
время нахождения нейромедиаторов в синапсах и, соответственно, время нейротрансмиссии. Он не вызывает лекарственной
зависимости. Прием сибутрамина необходимо сочетать с гипокалорийной диетой. Несмотря на значительное снижение массы
тела при назначении сибутрамина, при его применении было отмечено увеличение риска сердечно-сосудистых осложнений, в
результате чего в 2010 г. его использование было запрещено в США [24]. Однако в России сибутрамин продолжает
использоваться для лечения ожирения [25]. С января 2008 г. он входит в список сильнодействующих препаратов, которые
отпускаются только по рецепту.

К представителям центральных симпатомимети ческих аноректиков относится также фентермин, оказывающий как
адренергическое, так и серотонинергическое действие. В клинических исследованиях было показано, что фентермин
вызывает сходное снижение массы тела как при непрерывном ежедневном его применении, так и при назначении короткими
курсами. Пациенты, получавшие фентермин в сочетании с гипокалорийной диетой, добивались более существенного снижения
массы тела по сравнению с пациентами, соблюдавшими только гипокалорийную диету [26]. Терапию фентермином следует
назначать пациентам с ИМТ >30 кг/м² либо пациентам с ИМТ >27 кг/м², имеющим факторы риска.
Противопоказания к назначению фентермина включают в себя легочную гипертензию, пороки сердца, гипертиреоз,
беременность и прием алкоголя. Препарат может вызывать тахикардию, повышение АД, головную боль, головокружение,
сухость во рту, бессонницу. Назначают в дозе от 15 до 37,5 мг 1 раз в день или по 8 мг 3 раза в день до еды [27].

К числу новых лекарственных средств, которые могут быть использованы для лечения ожирения, относится комбинированный
препарат фентермин/топиро мат [28]. Эффективность и безопасность его изучались в исследованиях EQUIP, CONQUER,
SEQUEL [29-31]. Прием препарата в течение года вызывал снижение массы тела на 7,5-9,3%. Первоначально его назначают
на 2 недели в дозе 3,75 мг топирамата и 23 мг фентермина, а в дальнейшем дозу увеличивают вдвое на последующие 2
недели. Противопоказаниями для приема фентермина/топиромата являются гипертиреоз, прием ингибиторов МАО и
беременность. Побочные эффекты включают в себя нарушение концентрации внимания, гиперестезию, когнитивные нарушения
и депрессию. Описаны случаи рождения детей с «волчьей пастью» при приеме препарата во время беременности. Следует
особо отметить, что во время применения препарата рекомендуется периодический контроль за электролитным обменом,
учитывая возможность изменения концентрации натрия и бикарбонатов в крови [28].

Завершена 2 фаза исследований комбинированной терапии бупропионом и налтрексоном. Бупропион ингибирует обратный
захват норадреналина и дофамина, а налтрексон блокирует опиоидные рецепторы [32]. Комбинация бупропиона и
налтрексона используется для лечения больных с ожирением, отказавшихся от курения в 18 странах Восточной Европы и
Турции. В связи с отсутствием достаточной информации о препарате FDA не рекомендовала его использование для лечения
ожирения в США. В 56-недельном исследовании применение комбинированного препарата привело к снижению массы тела на
6,1-9,3%. Побочные эффекты – головные боли, головокружения, запоры, сухость во рту, рвота, бессонница.
Противопоказания к приему бупропиона/налтрексона включают в себя неконтролируемую артериальную гипертонию,
эпилепсию, анорексию, хроническое применение или внезапное прекращение приема опиоидных препаратов, беременность. Не
рекомендуется прием с другими антидепрессантами [32].

Одними из перспективных препаратов для лечения ожирения считают аналоги глюкагоноподобного пептида 1 (GLP-1).
Лираглутид – пролонгированный препарат из группы GLP-1 аналогов. Он стимулирует высвобождение инсулина из
поджелудочной железы, способствуя улучшению контроля гликемии, а также стимулирует чувство насыщения и уменьшает
потребление пищи. Препарат первоначально использовался для лечения сахарного диабета 2 типа. В трех исследованиях
программы SCALE (SCALE OBESITY AND PREDIABET, SCALE DIABET, SCALE APNOE) участвовали 5700 пациентов. В исследовании
SCALE OBESITY у 3731 пациента с ожирением лечение лираглутидом в дозе 3 мг/сут в течение 56 недель привело к
снижению массы тела на 5-8%. В исследовании SCALE DIABET назначение лираглутида в дозе 3 мг/сут привело не только к
снижению массы тела, но и к стабилизации контроля гликемии. Противопоказаниями к приему препарата являются наличие в
анамнезе у пациентов семейных случаев медуллярного рака щитовидной железы и беременность, однако отметим, что он
разрешен к приему у лиц старше 65 лет, после бариатрических операций и при приеме алкоголя [33,34].

Перспективным препаратом для лечении ожирения у больных сахарным диабетом является аналог амилина прамлинтид. Амилин
дополняет роль инсулина в регуляции глюкозы, замедляет опорожнение желудка, уменьшает секрецию глюкагона. Назначение
прамлинтида с инсулином при сахарном диабете 1 типа оказывает действие и на массу тела. Недостатком препарата
является то, что он должен вводиться во время каждого приема пищи. Побочным эффектом является тошнота [35].

Представителем селективных агонистов рецепторов серотонина является лоркасерин, который относится к группе
црепаратов центрального действия. Эффект препарата достигается за счет тормозящего влияния на центр голода в
гипоталамусе. Разрешен к применению в США и Турции с 2013 года, но не зарегистрирован в странах Евросоюза. В
исследование BLOOM у 3182 пациентов с ожирением лечение лоркасерином в течение 1 года привело к снижению массы тела
на 5%, а в исследовании BLOOM-DM, проведенном у 604 пациентов с сахарным диабетом 2 типа и ожирением, прием
лоркасерина в течение 52 недель привел не только к снижению массы тела на 5%, но и к снижению показателей гликемии и
уровня гликогемоглобина, что сделало возможным его применение при сахарном диабете 2 типа. Побочными эффектами
являются головная боль, головокружения, сонливость и тошнота [36].

В настоящее время продолжаются клинические исследования еще ряда лекарственных средств для лечения ожирения. Одним
из них является сетилистат, ингибитор гастроинтестинальной и панкреатической липазы, имеющий сходный с орлистатом
механизм действия. В США и Европе завершены клинические исследования 3 фазы, а в Японии проводится исследование 3
фазы. В 12-недельном исследовании у пациентов с ожирением без сахарного диабета лечение сетилистатом, привело к
значительному снижению массы тела, а также сывороточных уровней общего холестерина и холестерина липопротеидов
низкой плотности по сравнению с контрольной группой [37]. При применении препарата у пациентов с ожирением и
диабетом было выявлено снижение уровней гликогемоглобина [38]. Побочные эффекты включали в себя тенезмы, нарушение
всасывания некоторых витаминов, в частности Д и Е, образование камней в почках и желчном пузыре. Ввиду увеличения
риска развития гипогликемии и кровотечения, препарат противопоказан лицам, получающим тиреоидные гормоны и варфарин
[37].

Еще один экспериментальный препарат – лептин, который представляет собой пептидный гормон жировой ткани. В переводе
с греческого означает «тонкий». Лептин циркулирует в крови в свободной и связанной формах. Уровень лептина в
сыворотке крови отражает суммарный энергетический резерв жировой ткани и может изменяться при кратковременных
нарушениях энергетического баланса и изменениях концентрации некоторых цитокинов и гормонов, также циркулирующих в
крови. Связывание лептина со специфическими рецепторами в гипоталамусе изменяет экспрессию ряда нейропептидов,
регулирующих нейроэндокринную функцию, потребление и расход энергии в организме. Поэтому лептин играет важную роль в
развитии ожирения и нарушений аппетита; считается, что он участвует в развитии нейроэндокринной ответной реакции на
голодание. В настоящее время лептин применяется для лечения липодистрофии. В связи с наличием данных о накоплении
жира при прекращении приема препарата FDA не рекомендует его для лечения ожирения. Увеличение дозы лептина не
приводит к увеличению степени снижения массы тела [39].

Грелин – аналог лептина, действующий непосредственно на ЦНС. Является одним из перспективных препаратов для лечения
ожирения. Вызывает снижение чувства голода, замедление всасывания жиров, предотвращение уменьшения энергетических
запасов организма. Уровень грелина прямо пропорционален уровню лептина [40].

Препарат ресвеватрол в эксперименте на мышах активировал окисление свободных жирных кислот, тем самым улучшая
чувствительность к инсулину [40].

Атомоксетин, ингибируя обратный захват норэпинефрина, резко уменьшает аппетит и снижает выраженность импульсивного
поведения, которое считают основным механизмом развития пищевых зависимостей [41]. Препарат используют для лечения
нарушений концентрации внимания с гиперактивностью. Высказано предположение, что он может найти применение и для
лечения ожирения.

Велнеперит – это мощный и селективный антагонист Y5-рецепторов нейропептида Y, который уменьшает чувство голода и
контролирует расход энергии в организме [41]. Препарат PF 04620110 катализирует реэстерификацию триглицеридов в
тонком кишечнике и тем самым уменьшает абсорбцию липидов в желудочно-кишечном тракте [41]. До 6% людей с тяжелым
ожирением, развивающимся в детском возрасте, имеют мутации в гене рецептора меланокортина 4-го типа (MC4R).
Недостаточность MC4R – самая распространенная причина моногенного ожирения у человека. Ген MC4R кодирует
нейрональный меланокортиновый рецептор, который является фактором регуляции пищевого поведения (подавляющим аппетит)
и энергетического баланса [42]. В настоящее время несколько препаратов (меланокортин-4, оксинтомодулин),
разработанные для целенаправленной терапии данного варианта ожирения, проходят клинические испытания.

Заключение

Расширение спектра препаратов, предназначенных для лечения ожирения, позволяет надеяться на улучшение
результатов борьбы с этим заболеванием. Следует отметить, что обобщенный алгоритм ведения пациента с ожирением,
сформированный на основе рекомендаций включает непрерывный контакт с больным на всех этапах оказания медицинской
помощи (диета, дозирование физической активности, помощь психолога, необходимость медикаментозного или
хирургического лечения). Только такой подход позволяет достичь устойчивого снижения массы тела и обеспечить
улучшение состояния здоровья пациента.

3.1.2. Медикаментозная терапия / КонсультантПлюс

— Назначение препаратов, зарегистрированных в качестве лекарственных средств для лечения ожирения, рекомендовано пациентам, которые не могут достичь клинически значимого снижения массы тела на фоне немедикаментозных методов лечения и/или на этапе удержания достигнутого результата. При этом в случае средней или тяжелой стадии течения ожирения при наличии хотя бы одного осложнения, ассоциированного с ожирением, назначение фармакотерапии показано сразу на фоне немедикаментозных методов лечения [2, 4, 14, 15].Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5)- Назначение лекарственных средств для терапии ожирения рекомендовано при ИМТ 30 кг/м2 или при ИМТ 27 кг/м2 при наличии факторов риска и/или коморбидных заболеваний [2, 4, 14, 15].Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5)- Оценку эффективности лекарственной терапии ожирения рекомендуется проводить спустя 3 месяца после начала лечения. Неэффективным может считаться снижение массы тела менее чем на 5% от исходной в течение 3 месяцев [2, 4, 14, 15].Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5)- Оценку безопасности терапии рекомендуется проводить спустя 1 — 3 месяца от момента назначения препарата и не реже, чем раз в 3 месяца в дальнейшем [2, 4, 14, 15].Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5)- Лечение заболеваний, ассоциированных с ожирением, проводится в рамках соответствующих стандартов в соответствии с клиническими рекомендациями. При этом рекомендуется назначение лекарственных препаратов, не влияющих на массу тела, или лекарственных препаратов, способствующих ее снижению [2, 4, 14, 15, 102].Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 3)- Не рекомендуется назначение пищевых добавок или биологически активных добавок в связи с отсутствием данных об их эффективности и безопасности в лечении ожирения [92, 93, 101 — 105].Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)- При наличии клинически и лабораторно диагностированного гипогонадизма у мужчин с ожирением, при отсутствии противопоказаний рекомендуется к рассмотрению тестостерон-заместительная терапия, если при осуществлении попыток не происходит снижение массы тела или при снижении массы тела не происходит восстановление эугонадного статуса мужчины [88].Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

В настоящее время на территории Российской Федерации зарегистрированы следующие препараты для лечения ожирения: орлистат, сибутрамин, лираглутид.

— Орлистат (A08AB01) — препарат для лечения ожирения периферического действия, рекомендуется пациентам с ИМТ 30 кг/м2 или ИМТ 27 кг/м2 при наличии факторов риска и/или коморбидных заболеваний в дозе 120 мг 3 раза в сутки во время еды или не позже часа после нее для снижения массы тела. Разрешенная максимальная длительность лечения составляет 4 года [67, 85, 88, 104, 106 — 110].Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 1)

Комментарии: орлистат, будучи специфическим, длительно действующим ингибитором желудочно-кишечной липазы, оказывает терапевтический эффект в пределах ЖКТ и не обладает системными эффектами: препятствует расщеплению и последующему всасыванию жиров, поступающих с пищей (около 30%), создавая тем самым дефицит энергии, что приводит к снижению массы тела. Орлистат способствует также снижению гиперхолестеринемии, причем независимо от степени снижения массы тела. Если прием пищи пропускают или пища не содержит жира, то прием препарата можно пропустить. Применение орлистата у больных ожирением позволяет существенно улучшить профиль факторов риска СД 2 типа, ССЗ и других заболеваний, ассоциированных с ожирением, что может благоприятно влиять на прогноз жизни у этой категории больных. Данных, позволяющих судить о влиянии орлистата на общую смертность или смертность от ССЗ, в настоящее время нет. Важным преимуществом препарата является его периферическое действие только в пределах ЖКТ и отсутствие системных эффектов. Орлистат противопоказан при острых панкреатитах и заболеваниях, сопровождающихся диареей, синдромом хронической мальабсорбции, холестазом. Орлистат повышает вероятность образования камней в желчном пузыре, однако рациональное потребление жиров не приводит к снижению моторики желчного пузыря. С учетом механизма действия, к числу побочных эффектов препарата относятся жирный стул, маслянистые выделения из прямой кишки, императивные позывы на дефекацию, учащение дефекации и недержание кала, боли в животе, выделение газов с некоторым количеством отделяемого. Выраженность и продолжительность побочных эффектов напрямую зависят от приверженности пациентов лечению и соблюдения рекомендаций по ограничению жиров в пище. Если рекомендованы поливитамины, их следует принимать не ранее, чем через 2 часа после приема орлистата или перед сном.

— Сибутрамин (A08AA10) — препарат для лечения ожирения центрального действия, рекомендуется пациентам с ИМТ 30 кг/м2 или ИМТ 27 кг/м2 при наличии факторов риска и/или коморбидных заболеваний; в качестве начальной дозы сибутрамина, в т.ч. сибутрамина + целлюлоза микрокристаллическая, рекомендуется 10 мг утром, ежедневно, независимо от приема пищи. Если масса тела за первый месяц лечения снизилась менее чем на 2 кг, рекомендуется увеличить дозу до 15 мг сибутрамина при условии хорошей его переносимости. Если за 3 месяца приема масса тела уменьшилась менее, чем на 5% от исходной, лечение считается неэффективным. Разрешенная максимальная длительность лечения составляет 1 год [67, 85, 88, 104, 111 — 113].Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 1)

Комментарии: сибутрамин, будучи ингибитором обратного захвата серотонина, норадреналина и, в меньшей степени, допамина, в синапсах ЦНС, в том числе в комбинации с микрокристаллической целлюлозой, имеет двойной механизм действия: с одной стороны, он ускоряет чувство насыщения, снижая количество потребляемой пищи, с другой стороны — увеличивает энергозатраты организма, что в совокупности приводит к отрицательному балансу энергии. Сибутрамин обеспечивает эффективное снижение массы тела вне зависимости от пола, возраста и наличия сопутствующих заболеваний. Чем выше исходный ИМТ, тем более интенсивного снижения массы тела можно ожидать. Сибутрамин обеспечивает эффективную и устойчивую потерю массы тела, улучшает метаболические показатели: достоверно снижает уровень ТГ, ОХС, ЛПНП, увеличивает количество антиатерогенных ЛПВП, уменьшает содержание мочевой кислоты в плазме крови, снижает уровень гликированного гемоглобина. Лечение ожирения сибутрамином требует обязательного врачебного наблюдения. Контроль АД и пульса необходим у всех больных до начала лечения, далее с 1-го по 3-й месяц лечения — каждые 2 недели, с 4-го по 6-й месяц — ежемесячно, с 6-го по 12-й месяц — каждые 3 месяца. Препарат отменяют при двукратном учащении пульса более чем на 10 уд. в минуту, повышении АД более чем на 10 мм рт.ст., а также в случае, если оно при двух повторных измерениях превышает 140/90 мм рт.ст. при ранее компенсированной АГ. Препарат не может быть назначен пациентам с неконтролируемой АГ (АД выше 145/90 мм рт.ст.), ИБС, декомпенсацией хронической сердечной недостаточностью, нарушением ритма сердца, цереброваскулярными заболеваниями (инсультом, транзиторными нарушениями мозгового кровообращения), окклюзионными заболеваниями периферических артерий, возрасте старше 65 лет, при тяжелых поражениях печени и почек, которые могут встречаться при ожирении, в случае одновременного приема или спустя менее 2 недель после отмены ингибиторов моноаминооксидазы или других препаратов, действующих на ЦНС (в т.ч. антидепрессантов), при серьезных нарушениях питания и психических заболеваниях, тиреотоксикозе, феохромоцитоме, закрытоугольной глаукоме, доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Такие побочные действия, как тошнота, потеря аппетита, запор, сухость во рту, изменение вкуса, бессонница, головная боль, возбуждение, потливость обычно слабо выражены, отмечаются лишь в начале лечения, имеют преходящий характер и, как правило, не требуют отмены терапии.

— Сибутрамин (A08AA10), препарат для лечения ожирения центрального действия, в комбинации с метформином** (A10BA02), гипогликемическим препаратом, за исключением инсулинов, рекомендуется пациентам с ИМТ 27 кг/м2 и более в сочетании с СД 2 типа и дислипидемией, а также с ИМТ более 30 кг/м2 у пациентов с предиабетом и дополнительными факторами риска развития СД 2 типа для снижения массы тела. Рекомендуется принимать препарат в начальной дозе 1 таблетку, содержащую 10 мг сибутрамина и 850 мг метформина** в сутки. Препарат следует принимать утром, не разжевывая и запивая достаточным количеством жидкости как натощак, так и в сочетании с приемом пищи. Если в течение 4-х недель от начала лечения не достигнуто снижение массы тела на 5% и более, то доза увеличивается до 15 мг сибутрамина + 850 мг метформина**. Лечение не должно продолжаться более 3 месяцев у пациентов, которым не удалось за этот период добиться снижения массы тела на 5% от исходного уровня. Длительность лечения не более 1 года [80, 112 — 114].Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 2)

Комментарии: совместное применение сибутрамина с метформином** повышает терапевтическую эффективность используемой комбинации у пациентов с избыточной массой тела и нарушениями углеводного обмена. Препарат не следует принимать при наличии диабетического кетоацидоза, нарушении функции печени и почек (клиренс креатинина менее 45 мл/мин), а также при наличии противопоказаний к приему сибутрамина. Во время приема препарата следует избегать прием алкоголя, а также лекарственных средств, содержащих этанол.

— Лираглутид (A10BJ02) — аналог человеческого глюкагоноподобного пептида-1 (ГПП-1), рекомендуется пациентам с ИМТ 30 кг/м2 или ИМТ 27 кг/м2 при наличии факторов риска и/или коморбидных заболеваний; начальная доза составляет 0,6 мг подкожно 1 раз в сутки, с последующей стандартной титрацией (доза увеличивается на 0,6 мг с интервалами не менее одной недели для улучшения желудочно-кишечной переносимости до достижения терапевтической — 3,0 мг в сутки). При отсутствии снижения массы тела на 5% и более от исходной за 3 месяца применения лираглутида в суточной дозе 3,0 мг лечение прекращают [115 — 121].Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 2)Комментарии: лираглутид регулирует аппетит с помощью усиления чувства наполнения желудка и насыщения, одновременно ослабляя чувство голода и уменьшая предполагаемое потребление пищи. Лираглутид не увеличивает 24-часовой расход энергии. Лираглутид 3,0 мг обеспечивает эффективную и устойчивую потерю массы тела, положительно влияет на динамику кардиометаболических факторов риска на фоне снижения массы тела. Лираглутид 3,0 мг может рассматриваться как предпочтительный вариант для пациентов с ожирением и наличием сопутствующих ССЗ в связи с доказанным снижением сердечно-сосудистых рисков, устойчивым снижением массы тела в течение трех лет терапии, снижением тяжести ночного апноэ, значительным снижением риска развития СД2 и благоприятным профилем безопасности и переносимости. Препарат противопоказан при медуллярном раке щитовидной железы в анамнезе, в т.ч. семейном, множественной эндокринной неоплазия II типа, тяжелой депрессии, суицидальных мыслях или поведении, в т.ч. в анамнезе, почечной и печеночной недостаточности тяжелой степени, хронической сердечной недостаточности IV функционального класса (в соответствии с классификацией NYHA, у пациентов в возрасте 75 лет. Применение лираглутида у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника и диабетическим парезом желудка не рекомендуется, поскольку оно связано с транзиторными нежелательными реакциями со стороны ЖКТ, включая тошноту, рвоту и диарею. С осторожностью прием препарата у пациентов с печеночной недостаточностью легкой и средней степени тяжести, заболеваниями щитовидной железы и наличием острого панкреатита в анамнезе.- При наличии у пациента с ожирением нарушений углеводного обмена, в том числе состояний, ассоциированных с инсулинорезистентностью (нарушенная гликемия натощак, нарушенная толерантность к глюкозе), с целью снижения риска развития СД 2 типа или увеличения периода до его манифестации рекомендуется назначение метформина**, лираглутида или комбинации метформина** и сибутрамина, в том числе фиксированной [80, 112 — 114, 116].Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 2)

FDA впервые с 2014 г. одобрило новое лекарственное средство для лечения хронического веса

Для немедленного выпуска:

4 июня 2021 г.

Español

Сегодня Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США одобрило инъекцию Wegovy (семаглутид) (2.4 мг один раз в неделю) для хронического контроля веса у взрослых с ожирением или избыточным весом, по крайней мере, с одним связанным с весом состоянием (например, высокое кровяное давление, диабет 2 типа или высокий уровень холестерина), для использования в дополнение к диете с пониженным содержанием калорий и повышенному содержанию физическая активность. Эта подкожная инъекция является первым одобренным препаратом для хронического контроля веса у взрослых с общим ожирением или избыточным весом с 2014 года. Препарат показан для хронического контроля веса у пациентов с индексом массы тела (ИМТ) 27 кг / м2 или выше, у которых есть хотя бы одно заболевание, связанное с весом, или у пациентов с ИМТ 30 кг / м2 или выше.

«Сегодняшнее одобрение предлагает взрослым с ожирением или избыточным весом новый полезный вариант лечения, который можно включить в программу контроля веса», — сказал Джон Шарреттс, доктор медицины, заместитель директора отдела диабета, нарушений липидного обмена и ожирения в Центре лекарств FDA. Оценка и исследования. «FDA по-прежнему привержено содействию разработке и утверждению дополнительных безопасных и эффективных методов лечения взрослых с ожирением или избыточным весом».

Примерно 70% взрослых американцев страдают ожирением или избыточным весом.Ожирение или избыточный вес — серьезная проблема для здоровья, связанная с некоторыми основными причинами смерти, включая болезни сердца, инсульт и диабет, и связана с повышенным риском развития определенных типов рака. Потеря от 5% до 10% массы тела с помощью диеты и физических упражнений была связана со снижением риска сердечно-сосудистых заболеваний у взрослых пациентов с ожирением или избыточной массой тела.

Wegovy работает, имитируя гормон, называемый глюкагоноподобным пептидом-1 (GLP-1), который воздействует на области мозга, регулирующие аппетит и прием пищи.Дозу лекарства следует постепенно увеличивать в течение 16-20 недель до 2,4 мг один раз в неделю, чтобы уменьшить побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта.

Wegovy не следует использовать в сочетании с другими продуктами, содержащими семаглутид, другими агонистами рецепторов GLP-1 или другими продуктами, предназначенными для похудания, включая лекарства, отпускаемые по рецепту, лекарства, отпускаемые без рецепта, или растительные продукты. Wegovy не изучался у пациентов с панкреатитом в анамнезе.

Безопасность и эффективность

Wegovy изучались в четырех 68-недельных испытаниях.Три были рандомизированными двойными слепыми плацебо-контролируемыми испытаниями (включая 16 недель увеличения дозы) и одно было двойным слепым плацебо-контролируемым рандомизированным испытанием отмены, в котором пациенты, получавшие Wegovy, либо продолжали лечение, либо перешли на плацебо. . В этих четырех исследованиях более 2600 пациентов получали Wegovy на срок до 68 недель и более 1500 пациентов получали плацебо.

В крупнейшем плацебо-контролируемом исследовании приняли участие взрослые, не страдающие диабетом. Средний возраст на момент начала исследования составлял 46 лет, 74% пациентов составляли женщины.Средняя масса тела составляла 231 фунт (105 кг), а средний ИМТ — 38 кг / м2. Лица, получавшие Wegovy, потеряли в среднем 12,4% своей первоначальной массы тела по сравнению с людьми, получавшими плацебо. В другом испытании участвовали взрослые с диабетом 2 типа. Средний возраст составлял 55 лет, 51% составляли женщины. Средняя масса тела составляла 220 фунтов (100 кг), а средний ИМТ — 36 кг / м2. В этом испытании люди, получавшие Wegovy, потеряли 6,2% от своей первоначальной массы тела по сравнению с теми, кто получал плацебо.

Наиболее частые побочные эффекты Wegovy включают тошноту, диарею, рвоту, запор, боль в животе, головную боль, усталость, диспепсию (расстройство желудка), головокружение, вздутие живота, отрыжку (отрыжку), гипогликемию (низкий уровень сахара в крови) у пациентов. с диабетом 2 типа, метеоризмом (скопление газов), гастроэнтеритом (кишечной инфекцией) и гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (тип расстройства пищеварения).

Информация о назначении препарата Wegovy содержит предупреждение в рамке для информирования медицинских работников и пациентов о потенциальном риске опухолей С-клеток щитовидной железы.Wegovy не следует использовать у пациентов с медуллярной карциномой щитовидной железы в личном или семейном анамнезе или у пациентов с редким заболеванием, называемым синдромом множественной эндокринной неоплазии типа 2 (MEN 2).

Wegovy не следует применять пациентам с тяжелыми аллергическими реакциями на семаглутид или любой другой компонент Wegovy в анамнезе. Пациентам следует немедленно прекратить прием препарата Веговы и обратиться за медицинской помощью при подозрении на тяжелую аллергическую реакцию. Wegovy также содержит предупреждения о воспалении поджелудочной железы (панкреатит), проблемах с желчным пузырем (включая камни в желчном пузыре), низком уровне сахара в крови, остром повреждении почек, диабетической ретинопатии (повреждение сетчатки глаза), учащенном сердцебиении и суицидальном поведении или мышлении.Пациентам следует обсудить со своим лечащим врачом, есть ли у них симптомы панкреатита или желчных камней. Если Wegovy используется с инсулином или веществом, вызывающим секрецию инсулина, пациенты должны поговорить со своим врачом о возможном снижении дозы инсулина или препарата, индуцирующего инсулин, чтобы снизить риск низкого уровня сахара в крови. Медицинские работники должны наблюдать за пациентами с заболеванием почек, диабетической ретинопатией и депрессией или суицидальным поведением или мыслями.

FDA предоставило Novo Nordisk разрешение.Семаглутид для инъекций 1 мг (Ozempic) был впервые одобрен для лечения диабета 2 типа в 2017 году.

Связанная информация

###

Заготовка

FDA, агентство в составе Министерства здравоохранения и социальных служб США, защищает общественное здоровье, обеспечивая безопасность, эффективность и безопасность лекарственных и ветеринарных препаратов, вакцин и других биологических продуктов для использования человеком, а также медицинских устройств. Агентство также отвечает за безопасность и сохранность продуктов питания, косметики, пищевых добавок, продуктов, излучающих электронное излучение, а также за регулирование табачных изделий.

Ожирение — Диагностика и лечение

Диагностика

Чтобы диагностировать ожирение, врач обычно проводит медицинский осмотр и порекомендует некоторые тесты.

Эти экзамены и тесты обычно включают:

• Сбор вашего медицинского анамнеза. Ваш врач может проверить вашу историю веса, усилия по снижению веса, физическую активность и привычки упражнений, режим питания и контроль аппетита, какие еще у вас были состояния, лекарства, уровень стресса и другие вопросы, касающиеся вашего здоровья.Ваш врач может также просмотреть историю здоровья вашей семьи, чтобы узнать, есть ли у вас предрасположенность к определенным заболеваниям.
• Общий медицинский осмотр. Сюда входит измерение вашего роста; проверка основных показателей жизнедеятельности, таких как частота сердечных сокращений, артериальное давление и температура; прислушиваясь к своему сердцу и легким; и осматривая свой живот.
• Расчет вашего ИМТ . Ваш врач проверит ваш индекс массы тела (ИМТ). ИМТ 30 или выше считается ожирением.Числа выше 30 еще больше увеличивают риск для вашего здоровья. Ваш BMI следует проверять не реже одного раза в год, потому что это может помочь определить ваши общие риски для здоровья и какие методы лечения могут быть подходящими.
• Измерение окружности талии. Жир вокруг талии, который иногда называют висцеральным или брюшным жиром, может еще больше повысить риск сердечных заболеваний и диабета. Женщины с обхватом талии более 35 дюймов (89 сантиметров или см) и мужчины с обхватом талии более 40 дюймов (102 см) могут иметь больше рисков для здоровья, чем люди с меньшим размером талии.Как и при измерении BMI , окружность талии следует проверять не реже одного раза в год.
• Проверка на наличие других проблем со здоровьем. Если у вас есть проблемы со здоровьем, ваш врач оценит их. Ваш врач также проверит наличие других возможных проблем со здоровьем, таких как высокое кровяное давление и диабет. Ваш врач может также порекомендовать определенные сердечные тесты, такие как электрокардиограмма.
• Анализы крови. Какие анализы вам предстоит пройти, зависит от вашего здоровья, факторов риска и любых текущих симптомов, которые у вас могут быть.Анализы крови могут включать тест на холестерин, функциональные пробы печени, глюкозу натощак, тест щитовидной железы и другие.

Сбор всей этой информации поможет вам и вашему врачу определить, сколько веса вам нужно сбросить, и какие состояния здоровья или риски у вас уже есть. И это поможет принять решение о лечении.

Дополнительная информация

Показать дополнительную связанную информацию

Лечение

Целью лечения ожирения является поддержание здорового веса.Это улучшает ваше общее состояние здоровья и снижает риск развития осложнений, связанных с ожирением. Возможно, вам придется поработать с группой специалистов в области здравоохранения, включая диетолога, консультанта по поведению или специалиста по ожирению, чтобы помочь вам понять и изменить свои привычки в еде и активности.

Первоначальной целью лечения обычно является умеренная потеря веса — от 5% до 10% от вашего общего веса. Это означает, что если вы весите 200 фунтов (91 кг) и страдаете ожирением по стандартам ИМТ , вам нужно будет сбросить всего от 10 до 20 фунтов (4.От 5 до 9 кг), чтобы ваше здоровье начало улучшаться. Однако чем больше вы похудеете, тем больше пользы.

Все программы похудания требуют изменения ваших привычек в еде и увеличения физической активности. Подходящие вам методы лечения зависят от степени вашего ожирения, общего состояния здоровья и вашего желания участвовать в вашем плане похудания.

Изменения в рационе питания

Сокращение калорий и более здоровое питание жизненно важны для преодоления ожирения.Хотя поначалу вы можете похудеть быстро, стабильная потеря веса в долгосрочной перспективе считается самым безопасным способом похудения и лучшим способом сохранить его навсегда.

Избегайте резких и нереалистичных изменений в диете, таких как ускоренные диеты, потому что они вряд ли помогут вам сохранить лишний вес в долгосрочной перспективе.

Запланируйте участие в комплексной программе похудания не менее шести месяцев и в поддерживающей фазе программы не менее года, чтобы повысить свои шансы на успех.

Не существует лучшей диеты для похудения. Выберите тот, который включает в себя здоровую пищу, которая, по вашему мнению, подойдет вам. Диетические изменения для лечения ожирения включают:

• Сокращение калорий. Ключ к потере веса — это сокращение количества потребляемых калорий. Первый шаг — пересмотреть свои типичные привычки в еде и питье, чтобы увидеть, сколько калорий вы обычно потребляете и где можно сократить. Вы и ваш врач можете решить, сколько калорий вам нужно потреблять каждый день, чтобы похудеть, но типичное количество составляет от 1200 до 1500 калорий для женщин и от 1500 до 1800 для мужчин.
• Чувство сытости на меньшем. Некоторые продукты — например, десерты, конфеты, жиры и полуфабрикаты — содержат большое количество калорий для небольшой порции. Напротив, фрукты и овощи представляют собой порции большего размера с меньшим количеством калорий. Употребляя большие порции продуктов с меньшим количеством калорий, вы уменьшаете чувство голода, потребляете меньше калорий и чувствуете себя лучше во время еды, что способствует тому, насколько вы в целом удовлетворены.
• Выбор здорового образа жизни. Чтобы сделать свой рацион более здоровым, ешьте больше растительной пищи, такой как фрукты, овощи и цельнозерновые углеводы. Также делайте упор на нежирные источники белка, такие как фасоль, чечевица и соя, и на нежирное мясо. Если вы любите рыбу, старайтесь включать рыбу два раза в неделю. Ограничьте потребление соли и сахара. Ешьте небольшое количество жиров и убедитесь, что они поступают из полезных для сердца источников, таких как оливковое, каноловое и ореховое масла.
• Ограничение определенных продуктов. Определенные диеты ограничивают количество определенной группы продуктов, например, продуктов с высоким содержанием углеводов или продуктов с полным содержанием жиров.Спросите своего врача, какие планы диеты оказались эффективными, а какие могут быть вам полезны. Употребление подслащенных сахаром напитков — верный способ потреблять больше калорий, чем вы планировали, и ограничение употребления этих напитков или их полное исключение — хорошее начало для сокращения калорий.
• Заменители питания. Эти планы предполагают, что вы замените одно или два приема пищи их продуктами, такими как низкокалорийные коктейли или батончики, и ешьте здоровые закуски и здоровый, сбалансированный третий прием пищи с низким содержанием жиров и калорий.В краткосрочной перспективе такая диета поможет вам похудеть. Имейте в виду, что эти диеты, скорее всего, не научат вас, как изменить свой образ жизни в целом, поэтому вам, возможно, придется продолжать в том же духе, если вы хотите сохранить свой вес.

Остерегайтесь быстрых исправлений. Вас могут соблазнить причудливые диеты, обещающие быстрое и легкое похудание. Однако реальность такова, что волшебных продуктов или быстрых решений не существует. Модные диеты могут помочь в краткосрочной перспективе, но долгосрочные результаты, похоже, не лучше, чем у других диет.

Точно так же вы можете похудеть на экстренной диете, но, скорее всего, вернете его, когда прекратите диету. Чтобы похудеть — и не терять его — вы должны выработать привычки здорового питания, которые вы сможете поддерживать с течением времени.

Физические упражнения и активность

Повышенная физическая активность или физические нагрузки являются неотъемлемой частью лечения ожирения. Большинство людей, которые могут поддерживать свой вес более года, регулярно занимаются спортом, даже просто ходят пешком.

Для повышения уровня активности:

• Упражнение. Людям с ожирением необходимо уделять не менее 150 минут в неделю физической активности средней интенсивности, чтобы предотвратить дальнейшее увеличение веса или поддержать умеренную потерю веса. Чтобы добиться более значительного снижения веса, вам, возможно, потребуется заниматься физическими упражнениями по 300 или более минут в неделю. Вероятно, вам нужно будет постепенно увеличивать количество упражнений по мере улучшения вашей выносливости и физической формы.
• Продолжайте движение. Хотя регулярные аэробные упражнения — самый эффективный способ сжечь калории и избавиться от лишнего веса, любое дополнительное движение помогает сжигать калории. Внесение простых изменений в течение дня может принести большую пользу. Паркуйтесь подальше от входа в магазин, увеличивайте объемы домашних дел, садитесь, вставайте и периодически передвигайтесь, а также носите шагомер, чтобы отслеживать, сколько шагов вы на самом деле делаете в течение дня. Хорошая рекомендуемая цель — стараться делать 10 000 шагов каждый день. Постепенно увеличивайте количество шагов, чтобы достичь этой цели.

Изменение поведения

Программа изменения поведения может помочь вам изменить образ жизни и сбросить вес, а также сохранить его. В число шагов, которые необходимо предпринять, входит изучение ваших нынешних привычек, чтобы выяснить, какие факторы, стрессы или ситуации могли способствовать вашему ожирению.

Все люди разные, и у них разные препятствия на пути к снижению веса, например, недостаток времени на упражнения или ночная еда. Приспосабливайте изменения своего поведения к вашим индивидуальным проблемам.

Модификация поведения, иногда называемая поведенческой терапией, может включать:

• Консультации. Разговор со специалистом в области психического здоровья может помочь вам решить эмоциональные и поведенческие проблемы, связанные с приемом пищи. Терапия может помочь вам понять, почему вы переедаете, и научиться здоровым способам справиться с тревогой. Вы также можете узнать, как контролировать свое питание и активность, понимать триггеры питания и справляться с тягой к еде. Консультации могут быть индивидуальными или в группе. Более интенсивные программы — те, которые включают от 12 до 26 занятий в год — могут быть более полезными в достижении ваших целей по снижению веса.
• Группы поддержки. Вы можете найти товарищество и взаимопонимание в группах поддержки, где у других людей схожие проблемы с ожирением. Проконсультируйтесь с врачом, в местных больницах или в коммерческих программах по снижению веса, чтобы узнать о группах поддержки в вашем районе.

Лекарства для похудания, отпускаемые по рецепту

Для похудания требуется здоровое питание и регулярные физические упражнения. Но в определенных ситуациях могут помочь рецептурные лекарства для похудения.

Однако имейте в виду, что лекарства для похудения предназначены для использования вместе с диетой, физическими упражнениями и изменениями поведения, а не вместо них.Основная цель лекарств для похудания, также известных как лекарства от ожирения, — помочь вам придерживаться низкокалорийной диеты, подавив чувство голода и отсутствие сигналов сытости, которые появляются при попытке похудеть.

Ваш врач может порекомендовать лекарства для похудения, если другие диеты и программы упражнений не помогли, и вы соответствуете одному из следующих критериев:

• Ваш индекс массы тела (ИМТ) 30 или больше
• Ваш ИМТ больше 27, и у вас также есть медицинские осложнения ожирения, такие как диабет, высокое кровяное давление или апноэ во сне

Прежде чем выбрать для вас лекарство, врач рассмотрит историю вашего здоровья, а также возможные побочные эффекты.Некоторые лекарства для похудания нельзя принимать беременным женщинам, людям, принимающим определенные лекарства или имеющим хронические заболевания.

Лекарства от ожирения, одобренные Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA), включают:

• Орлистат (Алли, Ксеникал)
• Фентермин и топирамат (Qsymia)
• Бупропион и налтрексон (Contrave)
• Лираглутид (Саксенда, Виктоза)

При приеме рецептурных лекарств для похудания вам потребуется тщательный медицинский контроль.Кроме того, имейте в виду, что лекарства для похудения могут не работать для всех, и со временем их эффекты могут ослабнуть. Когда вы перестанете принимать лекарства для похудения, вы можете восстановить большую часть или весь потерянный вес.

Эндоскопические процедуры для похудания

Эти типы процедур не требуют разрезов на коже. После анестезии гибкие трубки и инструменты вводятся через рот и спускаются через глотку в желудок.

Существует несколько различных типов эндоскопических процедур, используемых для похудания. Одна из процедур включает наложение швов на живот, чтобы уменьшить его размер и количество еды, которое вы можете с комфортом съесть. Во время другой эндоскопической процедуры врачи вставляют вам в желудок небольшой баллончик. Баллон наполнен водой, чтобы в желудке было меньше места. Это поможет вам быстрее почувствовать себя сытым.

Эти процедуры обычно одобрены для людей с ИМТ от 30 и выше, когда диета и упражнения сами по себе не принесли успеха.Ожидаемая потеря веса варьируется в зависимости от процедуры от 5% до 20% от общей потери веса тела.

Операция по снижению веса

Для некоторых людей возможна операция по снижению веса, также называемая бариатрической хирургией. Операция по снижению веса ограничивает количество пищи, которую вы можете съесть с комфортом, или снижает усвоение пищи и калорий, или делает и то, и другое. Хотя операция по снижению веса дает наилучшие шансы на максимальную потерю веса, она может представлять серьезный риск.

Операция по снижению веса при ожирении может быть рассмотрена, если вы пробовали другие методы похудания, которые не помогли, и:

• У вас крайнее ожирение ( ИМТ 40 или выше)
• Ваш ИМТ составляет от 35 до 39,9, и у вас также есть серьезные проблемы со здоровьем, связанные с весом, такие как диабет или высокое кровяное давление
• Вы стремитесь внести изменения в образ жизни, необходимые для работы хирургии

Операция по снижению веса помогает некоторым людям сбросить до 35% или более от избыточной массы тела.Но операция по снижению веса — это не чудодейственное средство от ожирения.

Это не гарантирует, что вы потеряете весь свой лишний вес или сохраните его надолго. Успех похудания после операции зависит от вашего стремления на протяжении всей жизни менять свои привычки в еде и физических упражнениях.

Общие операции по снижению веса включают:

• Хирургия обходного желудочного анастомоза. При обходном желудочном анастомозе (обходной желудочный анастомоз по Ру) хирург создает небольшой мешочек в верхней части живота.Затем тонкую кишку разрезают на небольшом расстоянии ниже основного желудка и соединяют с новым мешком. Пища и жидкость текут прямо из мешочка в эту часть кишечника, минуя большую часть желудка.
• Регулируемое бандажирование желудка. В этой процедуре ваш живот разделен на два кармана надувной лентой. Плотно затягивая повязку, как пояс, хирург создает крошечный канал между двумя карманами. Ремешок предотвращает расширение отверстия и, как правило, рассчитан на то, чтобы оставаться на месте постоянно.
• Билиопанкреатическое отведение с переключением двенадцатиперстной кишки. Эта процедура начинается с того, что хирург удаляет большую часть желудка. Хирург оставляет клапан, по которому пища поступает в тонкий кишечник и первую часть тонкой кишки (двенадцатиперстную кишку). Затем хирург закрывает средний отдел кишечника и прикрепляет последнюю часть непосредственно к двенадцатиперстной кишке. Отделенная часть кишечника присоединяется к концу кишечника, чтобы желчь и пищеварительные соки могли поступать в эту часть кишечника.
• Желудочный рукав. При этой процедуре удаляется часть желудка, образуя меньший резервуар для еды. Это менее сложная операция, чем желудочный обходной анастомоз или билиопанкреатическое отведение с переключением двенадцатиперстной кишки.

Другие методы лечения

Блокада блуждающего нерва — еще один метод лечения ожирения. Он включает в себя имплантацию устройства под кожу живота, которое посылает прерывистые электрические импульсы в брюшной блуждающий нерв, который сообщает мозгу, когда желудок кажется пустым или полным.Эта новая технология получила одобрение FDA в 2014 году для использования взрослыми, которые не смогли похудеть с помощью программы похудания и которые имеют ИМТ от 35 до 45, по крайней мере, с одним состоянием, связанным с ожирением, например сахарный диабет 2 типа.

Предотвращение восстановления веса после лечения ожирения

К сожалению, поправить вес можно независимо от того, какие методы лечения ожирения вы пробуете. Если вы принимаете лекарства для похудения, вы, вероятно, наберете вес, когда перестанете их принимать.Вы даже можете набрать вес после операции по снижению веса, если продолжите переедать или злоупотреблять высококалорийной пищей или высококалорийными напитками.

Один из лучших способов предотвратить восстановление потерянного веса — это регулярная физическая активность. Старайтесь уделять от 45 до 60 минут в день.

Следите за своей физической активностью, если это помогает вам сохранять мотивацию и следовать выбранному курсу. По мере того, как вы худеете и поправляетесь, поговорите со своим врачом о том, какие дополнительные занятия вы можете выполнять, и, при необходимости, как повысить активность и упражнения.

Возможно, вам всегда придется следить за своим весом. Практичное и устойчивое сочетание более здоровой диеты и большей активности — лучший способ сохранить потерянный вес на долгое время.

Занимайтесь похуданием и поддержанием веса день за днем ​​и окружите себя поддерживающими ресурсами, которые помогут добиться успеха. Найдите более здоровый образ жизни, которого вы сможете придерживаться надолго.

Дополнительная информация

Показать дополнительную информацию

Клинические испытания

Изучите исследования клиники Мэйо, в которых тестируются новые методы лечения, вмешательства и тесты как средства предотвращения, обнаружения, лечения или контроля этого состояния.

Образ жизни и домашние средства

Ваши усилия по преодолению ожирения будут более успешными, если вы будете следовать домашним стратегиям в дополнение к своему официальному плану лечения. Сюда могут входить:

• Узнай о своем состоянии. Обучение ожирению может помочь вам узнать больше о том, почему у вас развилось ожирение, и что вы можете с этим поделать. Возможно, вы почувствуете больше возможностей взять под контроль и придерживаться своего плана лечения.Прочтите авторитетные книги по самопомощи и подумайте о том, чтобы поговорить о них со своим врачом или терапевтом.
• Ставить реалистичные цели. Когда вам нужно сильно похудеть, вы можете ставить нереалистичные цели, например, пытаться сбросить слишком много и слишком быстро. Не настраивайте себя на неудачу. Установите ежедневные или еженедельные цели по упражнениям и похуданию. Вносите небольшие изменения в свой рацион вместо того, чтобы пытаться кардинально изменить свой рацион, которого вы вряд ли будете придерживаться в течение длительного времени.
• Придерживайтесь своего плана лечения. Изменить образ жизни, который вы, возможно, вели в течение многих лет, может оказаться трудным. Будьте честны со своим врачом, терапевтом или другими медицинскими работниками, если вы обнаружите, что ваша активность или пищевые цели не достигаются. Вы можете работать вместе, чтобы придумывать новые идеи или новые подходы.
• Заручиться поддержкой. Помогите своей семье и друзьям достичь своих целей по снижению веса. Окружите себя людьми, которые поддержат вас и помогут, а не саботируют ваши усилия.Убедитесь, что они понимают, насколько важна потеря веса для вашего здоровья. Вы также можете присоединиться к группе поддержки для похудения.
• Ведение учета. Вести журнал питания и активности. Эта запись может помочь вам нести ответственность за свои привычки в еде и упражнениях. Вы можете обнаружить поведение, которое может вас сдерживать, и, наоборот, то, что вам подходит. Вы также можете использовать журнал для отслеживания других важных параметров здоровья, таких как артериальное давление и уровень холестерина, а также общая физическая форма.
• Выявление и предотвращение пищевых триггеров. Отвлеките себя от желания перекусить чем-нибудь позитивным, например, позвонив другу. Практикуйте отказ от нездоровой пищи и больших порций. Ешьте, когда вы действительно голодны, а не просто, когда часы говорят, что пора есть.
• Принимать лекарства в соответствии с указаниями. Если вы принимаете лекарства для похудания или лекарства для лечения состояний, связанных с ожирением, таких как высокое кровяное давление или диабет, принимайте их точно в соответствии с предписаниями.Если у вас есть проблемы с соблюдением режима приема лекарств или у вас есть неприятные побочные эффекты, поговорите со своим врачом.

Альтернативная медицина

Доступны многочисленные диетические добавки, которые обещают помочь вам быстро сбросить вес. Эффективность, особенно долгосрочная эффективность и безопасность этих продуктов часто сомнительны.

Растительные лекарственные средства, витамины и минералы, которые считаются диетическими добавками Управлением по контролю за продуктами и лекарствами, не проходят такой же строгий процесс тестирования и маркировки, как отпускаемые без рецепта и рецептурные лекарства.

Тем не менее, некоторые из этих веществ, в том числе продукты, отмеченные как «натуральные», обладают лекарственными эффектами, которые могут быть опасными. Даже некоторые витамины и минералы могут вызвать проблемы при приеме в чрезмерных количествах. Ингредиенты могут быть нестандартными, и они могут вызывать непредсказуемые и вредные побочные эффекты. Пищевые добавки также могут вызывать опасные взаимодействия с рецептурными лекарствами, которые вы принимаете. Перед тем, как принимать какие-либо пищевые добавки, проконсультируйтесь с врачом.

Психо-телесная терапия, такая как иглоукалывание, медитация осознанности и йога, может дополнять другие методы лечения ожирения.Однако эти методы лечения, как правило, недостаточно изучены для лечения потери веса. Поговорите со своим врачом, если вы хотите добавить к своему лечению терапию разума и тела.

Как справиться и поддержать

Поговорите со своим врачом или терапевтом о том, как улучшить свои навыки справляться с трудностями, и рассмотрите эти советы по борьбе с ожирением и вашим усилиям по снижению веса:

• Журнал. Напишите в дневнике, чтобы выразить боль, гнев, страх или другие эмоции.
• Подключить. Не замыкайтесь. Старайтесь заниматься регулярными делами и периодически собираться с семьей или друзьями.
• Присоединяйтесь. Присоединитесь к группе поддержки, чтобы вы могли общаться с другими людьми, сталкивающимися с аналогичными проблемами.
• Фокус. Сосредоточьтесь на своих целях. Преодоление ожирения — это непрерывный процесс. Сохраняйте мотивацию, помня о своих целях. Напомните себе, что вы несете ответственность за управление своим состоянием и работу для достижения своих целей.
• Расслабьтесь. Научитесь расслабляться и управлять стрессом. Умение распознавать стресс и развитие навыков управления стрессом и релаксации может помочь вам контролировать нездоровые привычки питания.

Подготовка к приему

Честно и открыто поговорить со своим врачом о своих проблемах с весом — одно из лучших действий, которые вы можете сделать для своего здоровья. В некоторых случаях вас могут направить к специалисту по ожирению — если он есть в вашем районе.Вас также могут направить к консультанту по поведению, диетологу или специалисту по питанию.

Что вы можете сделать

Очень важно быть активным участником вашего лечения. Один из способов сделать это — подготовиться к встрече. Подумайте о своих потребностях и целях в лечении. Также запишите список вопросов, которые нужно задать. Эти вопросы могут включать:

• Какие привычки питания или активности, вероятно, способствуют моему ухудшению здоровья и увеличению веса?
• Что я могу сделать с проблемами, с которыми я сталкиваюсь при управлении своим весом?
• Есть ли у меня другие проблемы со здоровьем, вызванные ожирением?
• Следует ли мне обратиться к диетологу?
• Следует ли мне обратиться к консультанту по поведению, обладающему опытом в области контроля веса?
• Какие варианты лечения ожирения и других моих проблем со здоровьем?
• Могу ли я сбросить вес?

Обязательно сообщите своему врачу о любых заболеваниях, которые у вас есть, и о любых рецептурных или безрецептурных лекарствах, витаминах или добавках, которые вы принимаете.

Чего ожидать от врача

Во время приема врач, скорее всего, задаст вам ряд вопросов о вашем весе, еде, активности, настроении и мыслях, а также о любых симптомах, которые могут у вас возникнуть. Вам могут задать такие вопросы, как:

• Сколько вы весили в старшей школе?
• Какие жизненные события могли быть связаны с увеличением веса?
• Что и сколько вы едите в день?
• Сколько активности вы обычно делаете в день?
• В какие периоды жизни вы набирали вес?
• Какие факторы, по вашему мнению, влияют на ваш вес?
• Как на вашу повседневную жизнь влияет ваш вес?
• Какие диеты или методы лечения вы пытались похудеть?
• Каковы ваши цели по снижению веса?
• Готовы ли вы изменить свой образ жизни, чтобы похудеть?
• Как вы думаете, что может помешать вам похудеть?

Что вы можете сделать тем временем

Если у вас есть время до назначенного приема, вы можете помочь подготовиться к нему, ведя дневник питания за две недели до приема и записывая, сколько шагов вы делаете за день с помощью счетчика шагов (шагомера).

Вы также можете начать делать выбор, который поможет вам начать худеть, в том числе:

• Внесение здоровых изменений в свой рацион. Включите в свой рацион больше фруктов, овощей и цельнозерновых продуктов. Начните уменьшать размеры порций.
• Повышение уровня активности. Постарайтесь чаще вставать и передвигаться по дому. Начинайте постепенно, если вы не в хорошей форме или не привыкли заниматься спортом. Может помочь даже 10-минутная ежедневная прогулка. Если у вас есть какие-либо проблемы со здоровьем или вы старше определенного возраста — старше 40 лет для мужчин и старше 50 лет — подождите, пока вы поговорите со своим врачом, прежде чем начинать новую программу упражнений.

18 ноября 2020 г.

Список из 37 препаратов от ожирения

Медикаментозное лечение ожирения: текущее состояние и перспективы на будущее

Основные моменты

•

Некоторые средства против ожирения были сняты с рынка из соображений безопасности.

•

В настоящее время одобренные препараты включают орлистат, лорказерин, фентермин / топирамат и налтрексон / бупропион.

•

В настоящее время проводится оценка нескольких новых методов лечения для удовлетворения неудовлетворенных потребностей в безопасности и эффективности.

•

Политерапия, возможно, может преодолеть противорегулирующие реакции и минимизировать побочные эффекты.

Реферат

Ожирение — это растущая эпидемия и одна из основных причин глобального бремени болезней.Ожирение создает нагрузку на системы здравоохранения и имеет серьезные экономические и психосоциальные последствия. Исторически сложилось так, что фармакотерапия ожирения была свидетелем взлета и падения нескольких многообещающих лекарств-кандидатов, которые в конечном итоге пришлось отменить из-за неприемлемых опасений по поводу безопасности. В настоящее время одобрены четыре препарата для хронического контроля веса у взрослых с ожирением: орлистат, лорказерин, фентермин / топирамат с пролонгированным высвобождением и налтрексон / бупропион с пролонгированным высвобождением. Хотя лорказерин и фентермин / топирамат были одобрены Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) в 2012 году, после 13-летнего перерыва после лицензирования орлистата, налтрексон / бупропион был недавно одобрен в 2014 году.В этом обзоре представлен краткий обзор этих текущих терапевтических вмешательств, доступных для лечения ожирения, а также доказательства их безопасности и эффективности. Кроме того, несколько новых видов монотерапии, а также комбинированные препараты проходят оценку на различных стадиях клинической разработки. Эти методы лечения, если они окажутся успешными, укрепят существующий арсенал лекарств от ожирения и будут иметь решающее значение для борьбы с глобальным кризисом ожирения и связанными с ним сопутствующими заболеваниями в области общественного здравоохранения.

Ключевые слова

Ожирение

Средства против ожирения

Орлистат

Лорказерин

Фентермин / топирамат расширенного выпуска

Налтрексон / бупропион расширенный выпуск

Рекомендуемые статьи Цитирующие статьи (0)

Полный текст

Copyright © 2015 European Federation of Медицина внутренних органов. Опубликовано Elsevier B.V.Все права защищены.

Рекомендуемые статьи

Ссылки на статьи

Фармакологическая терапия ожирения: механизмы действия и кардиометаболические эффекты — Montan

Введение

По данным Ассоциации медицины ожирения, ожирение — это « хроническое , рецидивирующее , многофакторное , нейроповеденческое заболевание , , при котором увеличение жира в организме способствует дисфункции жировой ткани и аномальным физическим силам жировой массы , в результате при неблагоприятных метаболических , биомеханических , и психосоциальных последствиях для здоровья ».Ожирение стало серьезной угрозой общественному здоровью во всем мире, поскольку распространенность ожирения во всем мире со временем растет в геометрической прогрессии. В 2016 году Всемирная организация здравоохранения сообщила, что более 1,9 миллиарда взрослых в возрасте 18 лет и старше имели избыточный вес [индекс массы тела (ИМТ) 25,0–29,9], и из них более 650 миллионов были классифицированы как страдающие ожирением (ИМТ 30,0 или более). В процентном отношении 39% взрослых в возрасте 18 лет и старше имели избыточный вес и 13% страдали ожирением в 2016 году. Более того, в 2016 году 41 миллион детей в возрасте до 5 лет и более 340 миллионов детей и подростков в возрасте 5–19 лет имели избыточный вес или ожирение. (1).Во всем мире заболеваемость ожирением почти удвоилась в период с 1980 по 2008 год, а стандартизованный по возрасту средний глобальный ИМТ увеличился на 0,4–0,5 кг / м2 ² за десятилетие как у мужчин, так и у женщин (2). На США приходится самый высокий в мире показатель распространенности избыточной массы тела и ожирения, особенно среди мужчин, с пожизненным риском приблизительно 50% и 25% соответственно (3). Согласно прогнозам на будущее, если текущая траектория не будет остановлена, к 2030 году почти половина всех мужчин и женщин будут страдать ожирением, а расходы, связанные с избыточным весом и ожирением, составят 16–18% от общих расходов на здравоохранение в США (4). .Однако, несмотря на эту тревожную статистику, только одна треть пациентов с ожирением получает диагноз ожирения и / или рекомендации по лечению, связанным с весом, от своих врачей (5).

Неблагоприятные последствия ожирения и необходимость фармакологической терапии

Ожирение и избыточный вес в основном вызваны энергетическим дисбалансом между потребляемыми и потраченными калориями и зависят от взаимодействия факторов окружающей среды, генетической предрасположенности и поведения человека (1,6).Пациенты с избыточным весом и ожирением подвержены повышенному риску развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) (в основном сердечных заболеваний и инсульта), сахарного диабета 2 типа (СД2), гипертонии, нарушений опорно-двигательного аппарата (особенно остеоартрита), а также некоторых злокачественных новообразований (в том числе молочной железы, эндометрия, яичников, простаты, печени, желчного пузыря, толстой кишки и почек) (1). В результате избыточный вес и ожирение связаны с повышенным риском смерти (7,8). Фактически, в 2010 году избыточный вес и ожирение были причинами 3.4 миллиона смертей во всем мире (9). Даже небольшое снижение веса на 5–10% от исходного уровня может привести к значительному улучшению кардиометаболического риска с последующим снижением заболеваемости и смертности, связанных с ожирением (10,11).

Терапевтические изменения образа жизни, такие как ограничение калорийности и повышение физической активности, часто недостаточны для достижения целей по снижению веса, поскольку многим пациентам с ожирением либо не удается сбросить вес, либо восстановить потерянный вес. Таким образом, Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) одобрило некоторые лекарства, которые могут использоваться при лечении ожирения в качестве дополнения к изменению образа жизни.Эти препараты включают орлистат, фентермин / топирамат, лорказерин, налтрексон / бупропион и лираглутид (12–16). Здесь следует отметить, что некоторые предыдущие препараты для похудания были отменены из соображений безопасности (фенфлурамин, фенилпропаноламин, амфетамины и, совсем недавно, римонабант и сибутрамин) (17), и это подчеркивает необходимость тщательного наблюдения за пациентами. пациентов, чтобы оценить эффекты различных фармакологических агентов, которые в настоящее время используются для лечения ожирения.

В настоящее время большинство руководств рекомендуют фармакотерапию в качестве лечения ожирения второй линии (после изменения образа жизни) с помощью бариатрических устройств и хирургическое вмешательство в качестве лечения третьей и четвертой линии соответственно (18).

В соответствии с действующими руководящими принципами, фармакологическое лечение следует рассматривать как часть комплексной стратегии ведения заболевания для пациентов с ИМТ ≥30 или ≥27 кг / м ² с сопутствующими заболеваниями, связанными с ожирением, такими как СД2, артериальная гипертензия , дислипидемия и апноэ во сне. Эффективность фармакотерапии следует оценивать после первых 3 месяцев терапии (19). Здесь следует подчеркнуть, что лекарственные препараты не являются панацеей для лечения ожирения, а лишь средством, способствующим снижению веса, поскольку здоровое питание и физическая активность являются предпосылкой для долгосрочного поддержания потери веса.Лекарства от ожирения следует использовать только в соответствии с их лицензированными показаниями и ограничениями.

Орлистат

Орлистат — обратимый ингибитор липаз поджелудочной железы и желудка, который снижает всасывание жира из кишечника. При приеме в стандартной дозе 120 мг три раза в день перед едой орлистат предотвращает всасывание примерно 30% пищевых жиров, тем самым снижая потребление калорий.Наиболее частыми побочными эффектами орлистата являются желудочно-кишечные (из-за того, что в кишечнике не всасываются жиры), они могут включать стеаторею, частые испражнения, газы с выделениями и недержание кала. Поскольку орлистат подавляет всасывание жирорастворимых витаминов, при использовании орлистата следует принимать добавки с витаминами A, D, E и K. (20-22).

Эффективность орлистата для похудания невысока. Объединенные данные клинических испытаний показали, что использование орлистата в дополнение к модификациям образа жизни, таким как диета и физические упражнения, было связано с потерей веса примерно на 2–3 кг больше, чем плацебо (23).

Помимо снижения массы тела, орлистат, по-видимому, значительно более эффективен, чем плацебо, в отношении благоприятного воздействия на несколько факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, включая общий холестерин (ОХ), холестерин ЛПНП (ХС-ЛПНП), соотношение ЛПНП / ЛПВП, липопротеины ( ), диастолическое артериальное давление (ДАД) и центральное ожирение (22). Кроме того, орлистат улучшает контроль уровня глюкозы в крови и гликемии натощак и снижает частоту СД2 (22,24).

фентермин / топирамат

Основываясь на потере веса, достигнутой при применении фентермина и топирамата в качестве отдельных агентов, а также на представлении о том, что их комбинация в более низких дозах может обеспечить аддитивный или синергетический эффект с последующим улучшением эффективности и безопасности, была разработана комбинация фентермин / топирамат для однократного применения. ежедневное пероральное дозирование для улучшения потери веса и уменьшения сопутствующих заболеваний, связанных с весом (25).Фентермин является мощным ингибитором переносчика норадреналина и действует как подавитель аппетита за счет активации нейронов дугообразного ядра гипоталамического проопиомеланокортина (POMC) (26). Топирамат — это противоэпилептический препарат, который подавляет аппетит за счет модуляции потенциал-управляемых ионных каналов, повышенной активности ингибирующих токов, опосредованных рецептором γ-аминомасляной кислоты (ГАМК), и / или ингибирования α-амино-3-гидрокси-5. -метил-4-изоксазолепропионовая кислота (AMPA) / каинит-глутаматные рецепторы (25,26).

В обзоре 3 исследований фазы III (EQUIP, CONQUER и SEQUEL) 56 недель лечения фентермином / топираматом (PHEN / TPM) по сравнению с плацебо привели к статистически значимой потере веса на 10,6%, 8,4%. и 5,1% при дозах 15/92, 7,5 / 46 и 3,75 / 23 мг соответственно (27). Кроме того, 52-недельное расширенное исследование (SEQUEL) продемонстрировало, что потеря веса сохранялась в течение 2 лет с потерей веса 9,3% и 10,5% от исходного уровня для доз 7,5 / 46 и 15/92 мг PHEN / TPM, соответственно (27 ).Препарат в целом хорошо переносился, наиболее частыми побочными эффектами были парестезии, головокружение, дисгевзия, бессонница, запор и сухость во рту (27).

PHEN / TPM демонстрирует благоприятный сердечно-сосудистый профиль, поскольку было показано, что он снижает систолическое артериальное давление (САД) и ДАД, снижает уровень триглицеридов (ТГ), увеличивает холестерин ЛПВП (ХС-ЛПВП) и улучшает гомеостаз глюкозы. У некоторых субъектов, получавших PHEN / TPM, наблюдается небольшое, в основном преходящее, увеличение частоты сердечных сокращений; однако нет никаких сопутствующих неблагоприятных клинических последствий (28,29).Фактически, в самом недавнем исследовании частота основных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий среди нынешних пользователей комбинации PHEN / TPM была ниже, чем среди бывших пользователей, не подвергавшихся воздействию (30). Кроме того, в исследовании, проведенном для оценки безопасности и эффективности PHEN / TPM для лечения обструктивного апноэ сна (OSA) от умеренной до тяжелой степени у взрослых с ожирением, лечение PHEN / TPM привело к значительному снижению веса и сопутствующему улучшению OSA. и связанные параметры по сравнению с плацебо. В частности, значительные улучшения наблюдались в индексе респираторных нарушений (RDI), индексе апноэ-гипопноэ (AHI), средней ночной сатурации кислорода, индексе качества сна Питтсбурга (PSQI) и САД.Следует отметить значительную положительную корреляцию между снижением массы тела и улучшением показателей AHI (31).

Лорказерин

Лорказерин является анорексическим агентом центрального действия, который действует как селективный агонист рецепторов серотонина типа 2C (5-HT2CR) на нейронах POMC. Этот препарат был разработан для демонстрации положительного воздействия серотонинергических препаратов на потерю веса, но без нежелательных побочных эффектов, опосредованных рецепторами серотонина типа 2A и 2B (32,33).

В исследовании Behavioral Modification and Lorcaserin for Overweight and Obesity Management (BLOOM) после 1 года лечения процент пациентов, потерявших ≥5% своей массы тела, был значительно выше в группе лоркасерина по сравнению с плацебо (47,5 % против 20,3% соответственно, что соответствует средней потере веса 5,8 ± 0,2 против 2,2 ± 0,1 кг соответственно). Кроме того, в течение 2-го года значительно более высокий процент пациентов, которые продолжали получать лорказерин, чем тех, кто получал плацебо, сохранили свою потерю веса (67.9% vs. 50,3% соответственно) (34). На основании данных испытаний, указывающих на появление фармакологической толерантности у некоторых пациентов, рекомендуется, если потеря веса не менее 5% не достигается в течение 12 недель лечения лорказерином, прием препарата следует прекратить, поскольку маловероятно, что значимая потеря веса будет достигнута при продолжении лечения (32). В другом многоцентровом рандомизированном плацебо-контролируемом двойном слепом исследовании с параллельными группами (исследование BLOSSOM) пациенты, получавшие лорказерин 10 мг дважды или один раз в день в течение 1 года, потеряли в среднем 5 баллов.8% и 4,7% массы тела соответственно по сравнению с 2,8% в группе плацебо (35). Наиболее частыми побочными эффектами лорказерина были головная боль, тошнота и головокружение. Важно отметить, что не было доказательств увеличения сердечной вальвулопатии у пациентов, получавших лорказерин, по сравнению с пациентами, получавшими плацебо (34,35).

Лечение лорказерином было связано со значительным уменьшением окружности талии, ИМТ, уровня глюкозы в плазме натощак (ГПН), инсулина, гликозилированного гемоглобина (HbA1c) и инсулинорезистентности в течение первого года терапии.Однако уровни ГПН и инсулина имели тенденцию к увеличению вместе с массой тела в течение второго года терапии (34). Аналогичным образом, ОХ, ХС-ЛПНП и ТГ улучшились в течение первого года терапии, но увеличились в течение 2-го года (34). На уровни аполипопротеина A-I (ApoA-I) это не повлияло (35). И SBP, и DPB немного улучшились с лорказерином (34). Кроме того, лорказерин вызывал значительное снижение уровня высокочувствительного С-реактивного белка (вчСРБ) и фибриногена (34). В рандомизированном плацебо-контролируемом клиническом исследовании, в котором изучались эффекты лорказерина у пациентов с СД2 (исследование BLOOM-DM), лорказерин по сравнению с плацебо значительно уменьшал окружность талии, окружность бедер, HbA1c, FPG и инсулинорезистентность, хотя гипогликемия несколько чаще наблюдалась при приеме лорказерина.При приеме лорказерина частота сердечных сокращений была значительно снижена. И САД, и ДАД снижались при приеме лорказерина, но не сильно отличались от плацебо (36).

Налтрексон / бупропион

Фиксированная комбинация налтрексон / бупропион (с замедленным высвобождением) была одобрена FDA, а также в Европейском союзе (ЕС) для лечения ожирения. Налтрексон является антагонистом опиоидов с высоким сродством к µ-опиоидным рецепторам и действует как подавитель аппетита, нарушая опосредованное β-эндорфином аутоингибирование нейронов POMC.Бупропион — атипичный антидепрессант, который ингибирует обратный захват дофамина и норадреналина и оказывает анорексический эффект за счет стимуляции активности клеток POMC в дугообразном ядре гипоталамуса (37). Таким образом, связывая антагонист опиоидных рецепторов, который блокирует аутоингибиторную обратную связь (налтрексон), с агентом, усиливающим активность клеток POMC (бупропион), он дает синергетическую комбинацию лекарств, по крайней мере, с полностью аддитивными эффектами (38).

Лечение фиксированной комбинацией налтрексон / бупропион (замедленное высвобождение) привело к потерям веса с поправкой на плацебо через 56 недель в диапазоне от 2.5% и 5,2% от исходной массы тела (39). Комбинация налтрексон / бупропион обычно хорошо переносится с приемлемым профилем побочных эффектов. Наиболее частыми побочными эффектами налтрексона / бупропиона являются тошнота, запор, головная боль, головокружение, бессонница, сухость во рту и диарея (40). В отличие от других препаратов центрального действия, таких как фентермин / топирамат и лорказерин, налтрексон / бупропион не имеет потенциала злоупотребления (41).

Влияние налтрексона / бупропиона на гомеостаз глюкозы варьировалось от нейтрального до слегка благоприятного с соответствующими изменениями HbA1c от нейтрального до снижения на 0.5%. Было показано, что налтрексон / бупропион по сравнению с плацебо увеличивает уровень холестерина ЛПВП на 3-5 мг / дл, снижает уровень холестерина ЛПНП на 1-4 мг / дл и снижает уровень триглицеридов на 11-15 мг / дл (39) . Однако, с другой стороны, налтрексон / бупропион оказывает относительно неблагоприятное влияние на артериальное давление и частоту сердечных сокращений. В частности, налтрексон / бупропион увеличивает САД на 1,1–2,6 мм рт.ст. и увеличивает частоту сердечных сокращений на 0,8–1,1 уд / мин. Эти открытия могут быть связаны с индуцированным бупропионом ингибированием обратного захвата дофамина и норадреналина.Таким образом, налтрексон / бупропион противопоказан пациентам с неконтролируемой артериальной гипертензией (39).

лираглутид

Лираглутид представляет собой агонист рецептора глюкагоноподобного пептида-1 (GLP-1), который был первоначально одобрен для лечения СД2, а позднее, на основании результатов клинических испытаний, демонстрирующих способность аналогов GLP-1 вызывать потерю веса. он также был одобрен как средство для похудания. По-видимому, потеря веса с помощью лираглутида опосредуется подавлением аппетита и задержкой опорожнения желудка (42).

Лечение лираглутидом привело к потерям веса с поправкой на плацебо в диапазоне от 4,0% до 6,1% от исходной массы тела (39). Наиболее частыми побочными эффектами лираглутида являются тошнота и рвота, которые обычно возникают в течение первых 4 недель терапии (42).

Лираглутид оказывает благоприятное воздействие на гомеостаз глюкозы, хотя, по-видимому, существует несколько повышенный риск гипогликемии. Снижение HbA1c от 0 до 0%.33–1,85%, в зависимости от препарата сравнения, наблюдались при применении лираглутида у пациентов с СД2 (39).

В сетевом метаанализе, в ходе которого изучалось влияние агонистов рецептора GLP-1 на липидный профиль пациентов с T2DM, лираглутид по сравнению с плацебо вызывал небольшое среднее снижение уровня HDL-C на 0,39 мг / дл. С другой стороны, лираглутид вызывал среднее снижение ХС-ЛПНП, ОХ и ТГ на 4,64, 6,19 и 23,03 мг / дл соответственно по сравнению с плацебо (43).

Лираглутид благоприятно влияет на кровяное давление. Лечение лираглутидом ассоциировалось со снижением SPB на 2,6–3,1 мм рт. Однако лираглутид увеличивает частоту сердечных сокращений на 3–3,5 уд / мин (39). Кроме того, в исследовании пациентов с артериальной гипертензией и СД2 лечение лираглутидом по сравнению с плацебо было связано со значительным снижением среднего 24-часового САД на 5,73 мм рт.ст. и небольшим / незначительным снижением среднего 24-часового ДАД на 1.42 мм рт. И снова лираглутид вызывал значительное увеличение средней 24-часовой ЧСС на 6,16 уд / мин. Следует отметить, что положительное влияние лираглутида на 24-часовое артериальное давление не было связано с увеличением экскреции натрия с мочой (44).

Влияние лираглутида на маркеры воспаления и гормоны, связанные с ожирением, различно (39). Однако лираглутид, по-видимому, улучшает маркеры окислительного стресса (45) и значительно снижает уровни вчСРБ (46,47).

Что еще более важно, было показано, что лираглутид улучшает сердечно-сосудистые исходы у пациентов с СД2. В большом многоцентровом двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании, в котором участвовали 9340 пациентов с СД2 и высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний, добавление лираглутида к стандартному лечению значительно снизило частоту первичного комбинированного результата (первая смерть от сердечно-сосудистых причин). , нефатальный инфаркт миокарда или нефатальный инсульт) на 13% по сравнению с плацебо.Кроме того, лираглутид снижал смертность от сердечно-сосудистых заболеваний на 22% и смертность от всех причин на 15% по сравнению с плацебо (48).

Выводы

Ожирение — это хроническое рецидивирующее многофакторное заболевание, которое стало серьезной угрозой для общественного здравоохранения во всем мире и связано с более высокой заболеваемостью рядом заболеваний, включая сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет 2 типа и рак. Вмешательства в образ жизни с дополнительными подходами к фармакотерапии используются для лечения ожирения и его кардиометаболических последствий.Хотя изменение образа жизни, направленное на снижение потребления калорий и увеличение расхода энергии, остается краеугольным камнем в управлении ожирением, его эффективность часто ограничивается значительным увеличением веса в долгосрочной перспективе. Таким образом, для успешного лечения ожирения могут потребоваться дополнительные меры, и дополнительная фармакотерапия оказывается все более эффективной в этом отношении. Кроме того, ввиду нарастания глобальной эпидемии избыточного веса и ожирения, возможно, потребуется смена парадигмы в нашем текущем подходе к лечению ожирения с уделением большего внимания роли долгосрочной фармакотерапии в достижении и поддержании рекомендуемой потери веса.

Поскольку наше понимание энергетического гомеостаза и его сложности в настоящее время значительно улучшилось, были разработаны новые фармакологические подходы для лечения ожирения. Однако долгосрочные эффекты этих фармакологических агентов полностью не известны. Фактически, некоторые предыдущие препараты для похудания были отменены из соображений безопасности, и это подчеркивает необходимость более тщательной оценки эффектов различных фармакологических агентов, используемых в настоящее время для лечения ожирения.

К счастью, как стало очевидно из предыдущего обсуждения текущих клинических данных в этом обзоре, несколько доступных в настоящее время фармакотерапевтических средств для снижения веса связаны с положительными кардиометаболическими эффектами. Тем не менее, потребуются дальнейшие исследования для определения более эффективных лекарств с благоприятным кардиометаболическим действием, которые обеспечат значительную потерю веса с приемлемым профилем побочных эффектов.

Благодарности

Нет.

Конфликт интересов : Авторы не заявляют о конфликте интересов.

Этическое заявление : Авторы несут ответственность за все аспекты работы, гарантируя, что вопросы, связанные с точностью или целостностью любой части работы, должным образом исследованы и решены.

Список литературы

1. Всемирная организация здравоохранения.Ожирение и лишний вес. Всемирная организация здравоохранения, Женева, Швейцария, 2018 г. Доступно в Интернете: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs311/en/
2. Finucane MM, Stevens GA, Cowan MJ, et al. Национальные, региональные и глобальные тенденции индекса массы тела с 1980 года: систематический анализ обследований состояния здоровья и эпидемиологических исследований с участием 960 стран-лет и 91 миллиона участников. Ланцет 2011; 377: 557-67. [Crossref] [PubMed]
3. Vasan RS, Pencina MJ, Cobain M et al.Предполагаемые риски развития ожирения в Фрамингемском исследовании сердца. Энн Интерн Мед 2005; 143: 473-80. [Crossref] [PubMed]
4. Келли Т., Ян В., Чен С.С. и др. Глобальное бремя ожирения в 2005 г. и прогнозы до 2030 г. Int J Obes (Lond) 2008; 32: 1431-7. [Crossref] [PubMed]
5. Bleich SN, Bennett WL, Gudzune KA, et al. Влияние ИМТ врача на лечение ожирения и убеждения. Ожирение (Серебряная весна) 2012; 20: 999-1005. [Crossref] [PubMed]
6. Нгуен DM, Эль-Сераг HB.Эпидемиология ожирения. Гастроэнтерол Clin North Am 2010; 39: 1-7. [Crossref] [PubMed]
7. Адамс К.Ф., Шацкин А., Харрис Т. Б. и др. Избыточный вес, ожирение и смертность в большой перспективной когорте людей от 50 до 71 года. N Engl J Med 2006; 355: 763-78. [Crossref] [PubMed]
8. Whitlock G, Lewington S, Sherliker P и др. Индекс массы тела и смертность от конкретных причин у 900 000 взрослых: совместный анализ 57 проспективных исследований.Ланцет 2009; 373: 1083-96. [Crossref] [PubMed]
9. Ng M, Флеминг Т., Робинсон М. и др. Глобальная, региональная и национальная распространенность избыточной массы тела и ожирения у детей и взрослых в период 1980-2013 гг .: систематический анализ для исследования глобального бремени болезней 2013 г. Lancet 2014; 384: 766-81. [Crossref] [PubMed]
10. Goldstein DJ. Благотворное влияние на здоровье умеренной потери веса. Int J Obes Relat Metab Disord 1992; 16: 397-415. [PubMed]
11. Пуарье П., Джайлз Т.Д., Брей Г.А. и др.Ожирение и сердечно-сосудистые заболевания: патофизиология, оценка и влияние потери веса: обновленная версия Научного заявления Американской кардиологической ассоциации 1997 года об ожирении и сердечно-сосудистых заболеваниях Комитета по ожирению Совета по питанию, физической активности и метаболизму. Циркуляция 2006; 113: 898-918. [Crossref] [PubMed]
12. Дрю Б.С., Диксон А.Ф., Диксон Дж. Б. Ведение ожирения: обновленная информация об орлистате. Vasc Health Risk Manag 2007; 3: 817-21. [PubMed]
13. Свитинг А.Н., Табет Э., Катерсон И.Д. и др.Управление ожирением и кардиометаболическим риском — роль фентермина / топирамата пролонгированного действия. Синдр диабета, метаболизма, ожирения, 2014; 7: 35-44. [PubMed]
14. Тейлор-младший, Дитрих Э., Пауэлл Дж. Лоркасерин для контроля веса. Синдр диабета, метаболизма, ожирения, 2013; 6: 209-16. [Crossref] [PubMed]
15. Wadden TA, Foreyt JP, Foster GD, et al. Снижение веса с помощью комбинированной терапии налтрексоном SR / бупропионом SR в качестве дополнения к модификации поведения: исследование COR-BMOD.Ожирение (Серебряная весна) 2011; 19: 110-20. [Crossref] [PubMed]
16. Astrup A, Carraro R, Finer N, et al. Безопасность, переносимость и стойкая потеря веса в течение 2 лет с использованием аналога человеческого GLP-1, лираглутида, один раз в день. Инт Дж. Обес (Лондон) 2012; 36: 843-54. [Crossref] [PubMed]
17. Bray GA. Лечение ожирения: прошлое, настоящее и будущее. Лучшая практика Res Clin Gastroenterol 2014; 28: 665-84. [Crossref] [PubMed]
18. Патель Д.К., Стэнфордский футбольный клуб.Безопасность и переносимость лекарств от ожирения нового поколения: повествовательный обзор. Postgrad Med 2018; 130: 173-82. [Crossref] [PubMed]
19. Юмук В., Цигос С., Фрид М. и др. Европейские рекомендации по лечению ожирения у взрослых. Факты об ожирении 2015; 8: 402-24. [Crossref] [PubMed]
20. Баллингер А. Орлистат в лечении ожирения. Экспертное мнение Pharmacother 2000; 1: 841-7. [Crossref] [PubMed]
21. Гверчиолини Р.Механизм действия орлистата. Int J Obes Relat Metab Disord 1997; 21 Приложение 3: S12-23. [PubMed]
22. Rössner S, Sjöström L, Noack R, et al. Снижение веса, поддержание веса и улучшение факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний после 2-летнего лечения ожирением орлистатом. Европейская группа изучения ожирения орлистата. Obes Res 2000; 8: 49-61. [Crossref] [PubMed]
23. Падвал Р., Ли СК, Лау, округ Колумбия. Длительная фармакотерапия ожирения и избыточной массы тела. Кокрановская база данных Syst Rev 2003.CD004094. [PubMed]
24. Торгерсон Дж. С., Хауптман Дж., Болдрин М. Н. и др. Исследование XENical в профилактике диабета у пациентов с ожирением (XENDOS): рандомизированное исследование орлистата в качестве дополнения к изменению образа жизни для профилактики диабета 2 типа у пациентов с ожирением. Уход за диабетом 2004; 27: 155-61. [Crossref] [PubMed]
25. Сингх Дж., Кумар Р. Фентермин-топирамат: первое комбинированное лекарство от ожирения. Int J Appl Basic Med Res 2015; 5: 157-8. [Crossref] [PubMed]
26. Нараянасвами V, Двоскин Л.П.Ожирение: текущие и потенциальные фармакотерапевтические средства и цели. Pharmacol Ther 2017; 170: 116-47. [Crossref] [PubMed]
27. Смит С.М., Мейер М., Тринкли К.Е. Фентермин / топирамат для лечения ожирения. Энн Фармакотер 2013; 47: 340-9. [Crossref] [PubMed]
28. Джордан Дж., Аструп А., Энгели С. и др. Сердечно-сосудистые эффекты фентермина и топирамата: новая комбинация лекарств для лечения ожирения. J Hypertens 2014; 32: 1178-88. [Crossref] [PubMed]
29. Гарви В.Т., Райан Д.Х., Смотри М. и др.Двухлетняя устойчивая потеря веса и метаболические преимущества фентермина / топирамата с контролируемым высвобождением у взрослых с ожирением и избыточной массой тела (SEQUEL): рандомизированное плацебо-контролируемое расширенное исследование фазы 3. Am J Clin Nutr 2012; 95: 297-308. [Crossref] [PubMed]
30. Ричи М.Э., Хардинг А., Хантер С. и др. Безопасность сердечно-сосудистой системы во время и после использования фентермина и топирамата. Журнал J Clin Endocrinol Metab 2019; 104: 513-22. [Crossref] [PubMed]
31. Уинслоу Д.Х., Боуден С.Х., ДиДонато К.П. и др.Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование перорального препарата с пролонгированным высвобождением фентермина / топирамата для лечения обструктивного апноэ во сне у взрослых с ожирением. Сон 2012; 35: 1529-39. [Crossref] [PubMed]
32. Manning S, Pucci A, Finer N. Фармакотерапия ожирения: новые агенты и парадигмы. Ther Adv Chronic Dis 2014; 5: 135-48. [Crossref] [PubMed]
33. Brashier DB, Sharma AK, Dahiya N, et al. Лорказерин: новый препарат от ожирения.J. Pharmacol Pharmacother 2014; 5: 175-8. [Crossref] [PubMed]
34. Смит С.Р., Вайсман Н.Дж., Андерсон С.М. и др. Группа изучения модификации поведения и лорказерина для лечения избыточного веса и ожирения (BLOOM). Многоцентровое плацебо-контролируемое исследование лорказерина для контроля веса. N Engl J Med 2010; 363: 245-56. [Crossref] [PubMed]
35. Фидлер М.К., Санчес М., Рэтер Б. и др. Годичное рандомизированное исследование лорказерина для снижения веса у взрослых с ожирением и избыточным весом: исследование BLOSSOM.J Clin Endocrinol Metab 2011; 96: 3067-77. [Crossref] [PubMed]
36. О’Нил П.М., Смит С.Р., Вайсман Н.Дж. и др. Рандомизированное плацебо-контролируемое клиническое исследование лорказерина для снижения веса при сахарном диабете 2 типа: исследование BLOOM-DM. Ожирение (Серебряная весна) 2012; 20: 1426-36. [Crossref] [PubMed]
37. Billes SK, Sinnayah P, Cowley MA. Налтрексон / бупропион при ожирении: исследуемая комбинированная фармакотерапия для снижения веса. Pharmacol Res 2014; 84: 1-11.[Crossref] [PubMed]
38. Caixàs A, Albert L, Capel I, et al. Налтрексон с замедленным высвобождением / бупропион с замедленным высвобождением для лечения ожирения: обзор имеющихся на сегодняшний день данных. Drug Des Devel Ther 2014; 8: 1419-27. [Crossref] [PubMed]
39. Vorsanger MH, Subramanyam P, Weintraub HS, et al. Сердечно-сосудистые эффекты новых средств для похудания. J Am Coll Cardiol 2016; 68: 849-59. [Crossref] [PubMed]
40. Шерман М.М., Унгуряну С., Рей Дж.Налтрексон / бупропион ER (Contrave): недавно одобренный вариант лечения хронического контроля веса у взрослых с ожирением. ПТ 2016; 41: 164-72. [PubMed]
41. Verpeut JL, Bello NT. Оценка лекарственной безопасности налтрексона / бупропиона для лечения ожирения. Мнение эксперта Drug Saf 2014; 13: 831-41. [PubMed]
42. Mehta A, Marso SP, Neeland IJ. Лираглутид для контроля веса: критический обзор доказательств. Obes Sci Pract 2017; 3: 3-14. [Crossref] [PubMed]
43. Sun F, Wu S, Wang J, et al.Влияние агонистов рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 на липидный профиль при диабете 2 типа: систематический обзор и сетевой метаанализ. Clin Ther 2015; 37: 225-41.e8. [Crossref] [PubMed]
44. Лиакос А., Ламбадиари В., Баргиота А. и др. Влияние лираглутида на амбулаторное кровяное давление у пациентов с гипертонией и диабетом 2 типа: рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. Диабет, ожирение, метаболизм 2019; 21: 517-24. [Crossref] [PubMed]
45. Риццо М., Абате Н., Чандалия М. и др.Лираглутид снижает окислительный стресс и восстанавливает уровни гемоксигеназы-1 и грелина у пациентов с диабетом 2 типа: проспективное пилотное исследование. J Clin Endocrinol Metab 2015; 100: 603-6. [Crossref] [PubMed]
46. Kahal H, Aburima A, Ungvari T, et al. Влияние лечения лираглутидом на риск атеротромботических заболеваний у молодых женщин с ожирением и синдромом поликистозных яичников и контрольной группы. BMC Endocr Disord 2015; 15:14. [Crossref] [PubMed]
47. Дэвис М.Дж., Бергенсталь Р., Боде Б. и др.Эффективность лираглутида для похудания среди пациентов с диабетом 2 типа: рандомизированное клиническое испытание диабета SCALE. JAMA 2015; 314: 687-99. [Crossref] [PubMed]
48. Марсо С.П., Дэниэлс Г.Х., Браун-Франдсен К. и др. Лираглутид и сердечно-сосудистые исходы при диабете 2 типа. N Engl J Med 2016; 375: 311-22. [Crossref] [PubMed]

Цитируйте эту статью как: Montan PD, Sourlas A, Olivero J, Silverio D, Guzman E, Kosmas CE. Фармакологическая терапия ожирения: механизмы действия и кардиометаболические эффекты.Энн Трансл Мед 2019; 7 (16): 393. DOI: 10.21037 / atm.2019.07.27

Медикаментозная терапия ожирения: обзор текущих и новых методов лечения

Соображения подхода, скрининг пациентов, оценка и ожидания, цели по снижению веса

.