ПОВЫШЕННЫЙ ХОЛЕСТЕРИН: ЧЕМ ЭТО ГРОЗИТ
Холестерин – это вещество, которое является структурным сочетанием жиров и стероидов. В организме человека он играет важную роль, являясь строительным материалом для мембран клеток и гормонов. Около 80% холестерина образуется в печени и только 20% поступает в организм с пищей (мясо, птица, рыба, молочные продукты).
Для нормальной работы нашего организма требуется небольшое количество холестерина, в то время как его избыток зачастую приводит к развитию атеросклероза (образование бляшек в стенках артерий), что является причиной развития таких заболеваний как стенокардия, инфаркт миокарда, инсульт.
В крови холестерин транспортируется не в чистом виде, а в комплексных белковых соединениях – липопротеинах. Липопротеины низкой плотности (ЛПНП) – переносят холестерин из печени в стенку сосудов, и называются атерогенными (приводящими к развитию атеросклероза) липопротеинами или т.
н. «плохой холестерин». Липопротеины высокой плотности (ЛПВП), наоборот перемещают холестерин из стенки сосудов обратно в печень – антиатерогенные липопротеины, т.н. «хороший холестерин». Т.о. для определения риска развития атеросклероза часто бывает недостаточно определить только уровень общего холестерина, необходим анализ на липидный спектр – т.е. соотношение «плохого» и «хорошего» холестеринов.
Повышение уровня холестерина в крови (гиперхолестеринемия) и нарушение соотношения ЛПНП и ЛПНП (дислипидемия) может быть результатом неправильного питания, малоподвижного образа жизни, ожирения, вредных привычек (алкоголь, курение), также гиперхолестеринемии наблюдаются при эндокринных расстройствах (гипотиреоз, неконтролируемый сахарный диабет, изолированный дефицит соматотропного гормона и т.д.), при заболеваниях печени и могут быть наследственно обусловленные.
Для разных категорий людей существуют различные целевые значения холестерина. У лиц, не страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, идеальный уровень общего холестерина 5-5,5 ммоль/л, более высокие цифры требуют дополнительного обследования (анализ крови на липидный спектр, анализ крови на гормоны щитовидной железы и тиреотропный гормон, УЗИ сонных артерий). У людей с уже диагностированными заболеваниями сердечно-сосудистой системы, обусловленными атеросклерозом (стенокардия, инфаркт миокарда, инсульт) уровень холестерина и липопротеинов должен быть значительно ниже (целевые уровни ХС и ЛП определяет лечащий врач в каждом конкретном случае).
Лечение гиперхолестеринемий и дислипидемий начинается с модификации образа жизни – правильное питание с уменьшением в рационе насыщенных жиров и увеличение количества свежих фруктов и овощей, увеличение уровня физической активности (особенно эффективны аэробные нагрузки – быстрая ходьба, бег, велотренажер, плаванье, подвижные игры). При неэффективности мероприятий по модификации образа жизни или при уже начавшемся атеросклерозе (начальный атеросклероз диагностируется с помощью УЗИ артерий), перенесенном инфаркте миокарда или ишемическом инсульте, стенокардии требуется добавление лекарственных препаратов, самыми распространенными являются препараты группы статинов. Решение вопроса о назначении статинов, и их дозе принимает только лечащий врач. В подавляющем большинстве лечение статинами проводится на протяжении всей последующей жизни
Возврат к списку
Открытие века: главный «виновник» повышения холестерина — половые гормоны
Заведующий Научно-клиническим центром эндокринологии биомедицинского холдинга «Атлас», врач-эндокринолог, кандидат медицинских наук Юрий Потешкин
Обычно люди, узнав, что у них «зашкаливает» уровень холестерина (о нормах — см. «Важно»), с тоской готовятся сесть на диету: долой куриные яйца, сливочное масло, жирное мясо и рыбу. «На самом деле еда влияет на показатель холестерина в нашем организме не более чем на 10, максимум 15%, а сильнее всего уровень этого вещества зависит от… концентрации половых гормонов в крови», — рассказал о последних данных заведующий Научно-клиническим центром эндокринологии биомедицинского холдинга «Атлас», руководитель Школы современной медицины, врач-эндокринолог, кандидат медицинских наук Юрий Потешкин. Эксперт развеял самые распространенные заблуждения в программе «Охотники на мифами» на радио «Комсомольская правда» (слушайте каждую пятницу в 14.00 по московскому времени).
ВСЕ НА ВЫРАБОТКУ ТЕСТОСТЕРОНА!
— Основная часть холестерина у нас в организме синтезируется (вырабатывается) печенью и идет на производство половых гормонов: эстрадиола у женщин, тестостерона у мужчин. С возрастом выработка таких гормонов снижается, много холестерина остается «невостребованным», и поэтому повышается его уровень в крови, — поясняет эндокринолог. У сильного пола это становится особенно заметно с 40 — 45 лет, у дам — после менопаузы, когда резко падает уровень эстрадиола.
Однако холестерин повреждает наши сосуды не в одиночку — для этого вредного дела нужны еще и другие факторы. У большинства из нас они, увы, налицо (см. далее).
ВОПРОС В ТЕМУ
А если добавить извне?
— Доктор, а если использовать гормонозаместительную терапию (ЗГТ), препараты с тестостероном для мужчин — удастся ли понизить холестерин в зрелом возрасте?- поинтересовались мы у эксперта.
— Да, такой эффект отмечается. Несмотря на то, что гормоны вводят извне (то есть они не вырабатываются организмом из собственного холестерина), печень с помощью определенных сигналов «узнает»: уровень эстрадиола/тестостерона в норме, значит, производство холестерина для этих нужд нужно понизить. Правда, его выработка уменьшается в таком случае не слишком сильно: в среднем процентов на 10.
Важно помнить: у ЗГТ и препаратов с тестостероном немало побочных действий, назначить лечение может только врач, сопоставив полезный эффект и возможные риски.
ЗА ЧТО В ОТВЕТЕ ЩИТОВИДКА
Вот уже несколько лет во Всемирной сети бродит «грандиозное разоблачение»: на самом деле холестерин и жирная пища не имеют никакого отношения к повреждению сосудов и атеросклерозу. Авторы приводят эффектный пример: под руководством венского хирурга и ученого Теодора Бильрота был проведен опыт: у коз и овец удалили щитовидную железу. В результате у животных резко подскочил уровень холестерина и начался тотальный атеросклероз сосудов. А ведь подопытные — травоядные, они жирной пищи в глаза не видали! Так что главный и единственный враг наших сосудов — нарушение работы щитовидки, снижение ее функции, резюмирует автор.
— Наша щитовидная железа регулирует весь обмен веществ в организме, в том числе работу остальных эндокринных желез, — подтверждает Юрий Потешкин. — Если удалить щитовидку либо сильно подавить ее функцию, то уровень обмена веществ в целом снижается. Будет синтезироваться меньше полезных веществ, в том числе тех, на выработку которых идет холестерин. В результате его уровень в крови повысится. Кроме того, нарушение работы щитовидной железы само по себе ведет к увеличению синтеза «плохого» холестерина и его переносчиков, доставляющих вредные вещества к стенкам сосудов.
То есть доля правды в объяснениях опыта Бильрота есть, однако здесь — как в известном логическом умозаключении: все акулы — рыбы, но не все рыбы — акулы. То есть нарушение работы щитовидки, безусловно, приведет к скачку холестерина. Однако далеко не всегда его повышение связано со щитовидной железой. Есть еще немало других, куда более распространенных причин — в частности, уже упомянутое снижение концентрации половых гормонов.
БУЛОЧКИ ПРОТИВ СОСУДОВ
— Я читал, что атеросклеротические бляшки в сосудах образуются не от холестерина и жирной пищи, а из-за злоупотребления выпечкой, сладостями и прочими углеводами. Поэтому в яйцах и сливочном масле себя не ограничиваю, — рассказывает слушатель радио «Комсомольская правда» Алексей.
— На самом деле одна из главных предпосылок атеросклероза — системное воспаление стенок кровеносных сосудов, — поясняет наш эксперт. — А злоупотребление углеводами может привести к повышению уровня сахара в крови, и это как раз способствует воспалению. В его очаги «приплывает» холестерин, другие вещества, и в итоге образуются атеросклеротические бляшки. Чем сильнее воспаление и чем больше холестерина в крови, тем выше риск.
Словом, свой вклад вносит и чрезмерное увлечение сладким, и «зашкаливающий» уровень холестерина. Но для повреждения сосудов атеросклерозом все вредные факторы должны сработать вместе.
ЖИРНАЯ РЫБА НЕ ПОВРЕДИТ
А что же жирная пища? Оказывается, все зависит от вида жиров.
— Исследования показали, что так называемые ненасыщенные жиры — к ним относятся животные жиры, а также трансжиры (больше всего их в маргарине, кулинарном жире. — Авт.) чаще вызывают системное воспаление стенок кровеносных сосудов. Это, как мы помним, предпосылка для атеросклероза.
Другая история — полиненасыщенные жиры. Прежде всего это подсолнечное, оливковое и другие растительные масла — они, напротив, помогают нашему иммунитету, если употреблять в среднем 1 столовую ложку масла в день.
— Некоторые специалисты советуют для снижения уровня холестерина есть жирную морскую рыбу — вы согласны, что поможет?
— Такая рыба содержит Омега-3 кислоты, их существенной роли в снижении холестерина не замечено. Однако есть данные, что Омега-3 способствуют уменьшению системного воспаления стенок сосудов. А это помогает снизить риск атеросклероза или замедлить его прогрессирование.
НА ЗАМЕТКУ
Кислотами Омега-3 богаты жирные сорта морских рыб: палтус, скумбрия, сельдь, тунец, форель, лосось. Но – только если это дикая рыба, а не выращенная искусственно на комбикормах. Также Омега-3 много в печени трески, грецких орехах, льняном масле, фасоли, кунжуте, семенах льна.
ВАЖНО
Знай свою норму
— Показатели нормы различаются для тех, у кого есть факторы риска атеросклероза, и для тех, у кого такой угрозы нет, — поясняет Юрий Потешкин.
В первую группу входят те, у кого: повышенное давление (выше чем 130/80 мм рт. ст.), есть избыточный вес, возраст 45+. Если все три условия налицо, то нужно следить, чтобы уровень холестерина не превышал 4,5 ммоль/л
Если факторов риска нет, то нормой считается показатель до 5,5 ммоль/л
По международным стандартам рекомендуется регулярно проверять свой уровень холестерина, начиная с 45 лет. Однако, если вы ведете сидячий образ жизни, страдаете от стрессов и есть излишний вес, то желательно озаботиться анализами гораздо раньше, лет с 30 — 35, советует наш эксперт.
Наиболее полноценную картину показывает такой набор анализов:
— общий холестерин,
— липопротеины низкой плотности (ЛПНП),
— липопротеины высокой плотности (ЛПВП),
— триглицериды.
Первый показатель (общий холестерин) можно выяснить бесплатно, сдав кровь на анализ в ходе диспансеризации. Все остальные анализы делаются бесплатно по полису ОМС, если врач выдаст направление по медицинским показаниям (как правило — в случае каких-либо жалоб на здоровье у пациента, сигналящих о неполадках в сердечно-сосудистой системе). Если вы хотите выяснить все показатели по собственному желанию, для профилактики, то исследование за свой счет обойдется в среднем от 700 до 1500 руб (в зависимости от лаборатории и региона).
Аудио: Полезны или вредны холестерин и жирная пища
о чем это говорит, и что надо делать? / Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Ямало-Ненецкого автономного округа «Лабытнангская городская больница»
Холестерин – органическое вещество, природный жирорастворимый спирт. В организме всех живых существ, входит в состав клеточной стенки, образуя ее структурность и участвуя в транспорте веществ внутрь клетки и обратно.
Холестерин существует в виде двух: LDL или липопротеид низкой плотности (ЛПНП) называют «плохим» холестерином. Липопротеид высокой плотности (ЛПВП) или HDL — называют «хорошим».
Высокий холестерин в крови, не считавшийся проблемой еще несколько десятков лет назад, сейчас волнует многих. Инфаркты и инсульты уносят жизни многих людей, и причиной половины их них является атеросклероз сосудов, который, в свою очередь, является следствием повышенного холестерина в крови у мужчин и женщин. О чем это говорит, и что надо делать в таком случае.
Показано определение холестерина следующим пациентам:
• Женщинам, длительно принимающим гормональные контрацептивы;
• Женщинам в менопаузе;
• Мужчинам после 35 лет;
•Людям из группы риска по наследственности;
• При достижении определенного возраста;
• Страдающим сахарным диабетом и гипотиреозом;
• Страдающим ожирением;
• Имеющим вредные привычки;
• При наличии симптомов системного атеросклероза.
Большинство специалистов считают, что сидячая работа, малоподвижный образ жизни, отсутствие регулярной физической нагрузки на свежем воздухе, переедание, обилие вредной пищи в рационе — являются определяющими факторами в раннем развитии атеросклероза и причинами высокого холестерина у населения.
Норма холестерина может колебаться в диапазоне 3,6-7,8 ммоль/л. Однако врачи говорят, что любой уровень холестерина свыше 6 ммоль/л считают повышенным и представляет риск для здоровья, так как может спровоцировать атеросклероз, другим словом закупорить сосуды, создавая препятствия для тока крови по венам и артериям.
Классификация уровней холестерина в крови:
• Оптимальный – 5 и менее ммоль/л.
• Умеренно повышенный – 5-6 ммоль/л.
• Опасно повышенный холестерин – 7,8 ммоль/л.
При этом различают несколько видов данных соединений:
• ЛПВП – липопротеиды высокой плотности, транспортируют излишки свободного холестерина из тканей в печень для переработки и выведения.
• ЛПНП – липопротеиды низкой плотности, предназначенные для транспорта холестерина из печени к тканям.
• ЛПОНП – липопротеиды очень низкой плотности, переносят эндогенный холестерин, триглицериды в организме.
Повышенное содержание в крови холестерина способствует развитию атеросклеротического поражения стенок кровеносных сосудов и является одним из факторов риска развития тяжелых сердечно-сосудистых заболеваний, таких как стенокардия (ишемическая болезнь сердца) и инфаркт миокарда, мозговой инсульт и перемежающаяся хромота.
Почему холестерин в крови повышен, о чем это говорит и что надо делать? Риск появления повышенного холестерина увеличивается в случае наследственной предрасположенности, если близкие родственники больны атеросклерозом, ИБС или артериальной гипертензией.
С возрастом риск развития гиперхолестеринемии также повышается. В среднем возрасте повышение холестерина чаще выявляется у мужчин, однако с наступлением климакса женщины становятся подвержены этой патологии так же часто, как и мужчины.
Тем не менее, основные причины высокого холестерина у женщин или мужчин имеют приобретенный характер:
• Неправильный образ жизни больного: гиподинамия, курение, злоупотребление спиртными напитками, частые стрессовые ситуации;
• Сопутствующие заболевания: ожирение, сахарный диабет, системные заболевания соединительной ткани;
• Кулинарные предпочтения: регулярное употребление жирной пищи, животного происхождения, недостаточное количество в рационе свежих овощей и фруктов.
Все вышеперечисленные факторы – это прямые ответы, почему может быть повышен холестерин, а точнее, это прямые результаты некачественного отношения к своему здоровью.
Симптомы
Вот определенные признаки, по которым можно выявить холестерин выше нормы:
• стенокардия из-за суживания коронарных артерий сердца.
• боли в ногах при физических нагрузках.
• наличие сгустков крови и разрывов кровеносных сосудов.
• разрыв бляшек и как следствие сердечная недостаточность.
• наличие ксантомы – это желтые пятна на коже, чаще всего в области глаз.
Сам по себе высокий холестерин не имеет никаких признаков. Симптомы бывают у атеросклероза – общепринятого последствия излишнего холестерина. Если простуду вы можете распознать по легкому насморку, то повышенный холестерин в крови иногда обнаруживается только после инфаркта.
Иными словами, не стоит дожидаться, пока признаки высокого холестерина проявят себя. Лучше делать анализы для профилактики раз в 1-5 лет (в зависимости от риска).
Как лечить повышенный холестерин?
Для того, чтобы снизить высокий уровень холестерина в крови нужен комплексный подход. Проконсультируйтесь со своим лечащим врачом для выбора оптимальной программы борьбы с повышенным содержанием холестерина.
В зависимости от степени риска, применяются разные методы лечения:
• отказ от вредных привычек;
• лечебная физкультура;
• снижение веса;
• специальные диеты;
• медикаментозное лечение.
Помогает снизить холестерин в крови у женщин и мужчин:
• физическая активность 5-6 раз в неделю по 30-60 минут;
• не ешьте продукты, содержащие транс-жиры;
• ешьте побольше клетчатки, в продуктах, разрешенных для низко-углеводной диеты;
• ешьте морскую рыбу хотя бы 2 раза в неделю или принимайте жирные кислоты Омега-3;
• бросьте курить;
• будьте трезвенником или пейте алкоголь умеренно.
Следует отметить важное значение регулярных медицинских осмотров, ведь большинство заболеваний гораздо проще вылечить на начальной стадии, когда человека еще практически ничто не беспокоит. Помните: осложнения, которые вызываются повышенным холестерином, необратимы, а лечение не избавляет от существующих проблем, а лишь предотвращает развитие новых.
Для того, чтобы понизить гиперхолестеринемию, следует ограничить в своем рационе продукты повышающие холестерин:
красное мясо – говядина, телятина;
желток яйца;
жирная свинина, баранина, сало;
субпродукты;
сосиски, колбасы;
мясо утки;
майонез;
консервы;
легкоусвояемые углеводы;
жареные блюда;
маргарин;
кофе;
продукты, содержащие транс-жиры, так называемый фаст-фуд: чипсы, крекеры и т.п.;
молочка высокой жирности: сыр, сливки, сметана, молоко, мороженое, сливочное масло, топленое масло;
устрицы, крабы, креветки, икра. К примеру, лобстер весом 100 гр. содержит 70 мг. холестерина.
Не стоит забывать, что в среднем, лишь 30% холестерина поступают в кровь извне. Остальная его часть вырабатывается организмом самостоятельно. Поэтому даже если с помощью различных диет пытаться снизить уровень этих жиров, то «убрать» его существенную долю все равно не получится.
Специалисты рекомендуют придерживаться безхолестериновой диеты не с целью профилактики, а лишь в лечебных целях, когда уровень этих жиров действительно высокий.
Помимо ограничение продуктов, которые повышают холестерин, можно добавить в свой рацион питания продукты, понижающие уровень холестерина.
авокадо;
зародыши пшеницы;
отруби коричневого риса;
семена кунжута;
семечки подсолнуха;
фисташки;
семена тыквы;
кедровые орехи;
льняное семя;
миндаль;
оливковое масло;
зелень в любом виде;
дикий лосось и сардины — рыбий жир;
черника, малина, клубника, клюква, брусника, черноплодная рябина, гранат, красный виноград.
Также исключив кофе и заменив его на качественный некрепкий зеленый чай можно сократить уровень холестерина на 15%.
Занятия спортом
Самый простой и естественный способ поддерживать сосуды в хорошей форме — это движение: физический труд, гимнастика, танцы, прогулки, словом, все, что приносит ощущение мышечной радости. У людей, физически активных, уровень общего холестерина обычно бывает ниже, а уровень «хорошего» — выше.
Получасовая ходьба в умеренном темпе 3–5 раз в неделю, чтобы пульс учащался не более чем на 10–15 ударов в минуту, — прекрасный цикл терапии.
Кроме таких способов, как повышение физической нагрузки, ведение здорового образа жизни и употребления в пищу здоровых продуктов, человеку с повышенным уровнем холестерина может быть предложен прием медикаментозных средств. #ямалздоров #нацпроектдемография89 #нацпроектздравоохранение89
Что необходимо знать о холестерине — Baltic Medical Centre
Что такое холестерин?
Холестерин — это вещество, похожее на жир, содержащееся в каждой клетке организма, передающееся по системе кровообращения. Холестерин необходим для построения клеток, половых гормонов или гормонов надпочечной коры, синтеза желчных кислот, обмена витамина D и др. Пониженное количество холестерина может свидетельствовать о возможных заболеваниях или стать причиной депрессии. Большая часть холестерина — около 70% — вырабатывается организмом человека, а оставшаяся часть поступает с пищей животного происхождения. Холестерин не растворяется в крови, а соединяется с белками плазмы крови, называемыми липопротеинами.
В чем заключается риск повышенного уровня холестерина?
Повышение уровня «плохого» холестерина и снижение «хорошего» холестерина в крови человека — это один из основных факторов риска, влияющий на возникновение сердечно-сосудистых заболеваний.
При увеличении концентрации ЛПНП («плохого» холестерина) в крови, нарушается способность организма метаболизировать его избыток, в результате чего этот избыток накапливается на стенках артерий, образовывая так называемые бляшки, и развивается атеросклероз, который повреждает кровеносные сосуды, снабжающие кровью сердце, мозг, почки, нижние конечности и тонкие кишки. Наиболее частным последствием этого заболевания является инфаркт миокарда и инсульт головного мозга.
Важно, чтобы каждый человек регулярно проверял уровень холестерина в крови. При выявлении повышенного уровня холестерина в крови, важно принять своевременные меры по его снижению, и таким образом, предупредить развитие сердечно-сосудистых заболеваний.
Как узнать свой уровень холестерина?
Нельзя увидеть или почувствовать высокую концентрацию холестерина в крови. Рекомендуется делать липидограмму (анализ крови на холестерин) каждому человеку в возрасте старше 20 лет. А после 30 лет, с лишним весом, употребляя жирную пищу или при наличии родственника с сердечно-сосудистым заболеванием, рекомендуется сдавать этот анализ каждый год.
Липидограмма — это комплекс, состоящий из четырех анализов: общего холестерина, ЛПВП холестерина (липопротеинов высокой плотности), ЛПНП холестерина (липопротеинов низкой плотности) и концентрации триглицеридов в серуме крови.
Рекомендации по питанию с целью поддержания нормального уровня холестерина в крови
Рекомендуется: употреблять в пищу меньше жиров животного происхождения, кушать нежирное мясо (телятину, говядину, зайчатину), реже употреблять в пищу блюда из почек и печени, употреблять в пищу мясо курицы и индюка без кожицы,
умеренно употреблять яйца и алкоголь, употреблять в пищу больше рыбных продуктов (особенно рыбу, обитающую в холодных морях: скумбрию, тунец, лосось, треску), пищу не жарить, а тушить или варить, употреблять в пищу больше фруктов и овощей (зеленых лучше всего), выбирать нежирные молочные продукты, употреблять в пищу черный хлеб, особенно из муки грубого помола с отрубями, употреблять меньше сахара, пить достаточное количество жидкости (около 1,5 л в день), не курить, нормализовать вес, регулярно делать физические упражнения.
Показатели липидного обмена. Общий холестерин
Холестерин – жироподобное вещество, жизненно необходимое организму. Правильное научное именование этого
вещества – «холестерол» (окончание «‑ол» указывает на принадлежность
к спиртам), однако в отечественной литературе получило распространение наименование
«холестерин».
Около 80‑85% всего холестерина синтезируется организмом человека (печенью, кишечником, почками,
надпочечниками,
половыми
железами), остальные 15‑20% поступают с пищей животного происхождения (в первую очередь мясо,
молочные
продукты, яйца).
Холестерин участвует в образовании клеточных мембран всех органов и тканей тела. Наибольшее количество
холестерина участвует в формировании клеточных мембран эритроцитов (около 24%), мембраны клеток печени
составляют 17%, мозг (белое вещество) – 15%, серое вещество головного мозга – 5‑7%.
На основе холестерина создаются гормоны, которые участвуют в росте, развитии организма и реализации
функции размножения. Из холестерина образуются желчные кислоты, которые входят в состав желчи, благодаря
им в кишечнике всасываются жиры.
Общий холестерин – показатель, отражающий совокупность всех фракций холестерина, циркулирующих
в крови.
Сам по себе холестерин нерастворим в воде, поэтому для транспорта холестерина в организме образуются
комплексные соединения за счет связывания с белковыми молекулами. Такие комплексы называют липопротеинами.
В крови циркулирует несколько типов липопротеинов, различающихся пропорциями входящих в их состав
компонентов. В зависимости от размера частиц и их функций выделяют липопротеины высокой
плотности
(ЛПВП), липопротеины низкой плотности (ЛПНП), липопротеины очень низкой плотности (ЛПОНП), холестерин,
не связанный
с липопротеинами высокой плотности (не‑ЛПВП), и ряд других веществ. ЛПНП и ЛПОНП считаются
«плохими» видами холестерина, так как они способствуют образованию бляшек в артериях. ЛПВП,
напротив,
называют «хорошим», так как составе ЛПВП удаляются из сосудов избыточные количества холестерина.
Содержание холестерина в крови в значительной степени зависит от возраста. Его уровень при рождении
составляет менее 3,0 ммоль/л, затем постепенно возрастает. Появляющиеся различия в его концентрации
связаны
с половой принадлежностью. У мужчин концентрация холестерина в крови повышается в раннем
и среднем возрасте и снижается в старости. У женщин уровень холестерина с возрастом
увеличивается более медленно, вплоть до менопаузы; в дальнейшем может превышать показатели холестерина
у мужчин. Описанные возрастные изменения содержания холестерина в крови связывают с действием половых
гормонов: эстрогены снижают, а андрогены повышают уровень общего холестерина. Во время беременности
наблюдается физиологическое увеличение уровня общего холестерина.
Повышение уровня холестерина является одной из главных причин атеросклеротического поражения сосудов. Уровень
общего холестерина в комплексе с данными об имеющихся заболеваниях, семейном анамнезе, возрасте,
поле,
уровне артериального давления, факте курения учитывают при оценке индивидуального риска развития тяжелых осложнений
сердечно‑сосудистых заболеваний (инфаркта миокарда или инсульта) по шкале SCORE
(SystematicCOronaryRiskEvaluation)
при первичной профилактике.
Исходя из степени риска рассчитываются целевые показатели общего холестерина и прочих фракций липидов,
к которым необходимо стремиться, практикуя здоровый образ жизни и правильное питание. Изменением диеты
можно
снизить уровень холестерина в крови на 10‑15%, хотя чувствительность к изменениям содержания
холестерина
в пище и влияние диеты на уровень холестерина может быть разной. При недостижении целевых цифр
немедикаментозными методами назначается лекарственная терапия.
Как правильно подготовиться к исследованию?
- Не принимать пищу в течение 8 часов перед исследованием.
- Исключить физическое и эмоциональное перенапряжение за 30 минут до исследования.
- Не курить в течение 30 минут до исследования.
Что может влиять на результат?
Повышают уровень общего холестерина:
- прием пищи, содержащей животные жиры.
- беременность (тест на холестерин следует сдавать по меньшей мере через 6 недель после родов),
- длительное голодание,
- сдача крови в положении стоя,
- прием анаболических стероидов, андрогенов, кортикостероидов,
- курение,
- холестаз (застой желчи),
- хроническое воспаление почек, приводящее к нефротическому синдрому,
- хроническая почечная недостаточность,
- снижение функции щитовидной железы (гипотиреоз),
- некомпенсированный сахарный диабет,
- ожирение,
- рак простаты или поджелудочной железы.
- подагра.
Снижают уровень общего холестерина:
- сдача крови в положении лежа,
- прием ряда лекарственных препаратов (аллопуринол, клофибрат, колхицин, противогрибковые препараты, статины,
- интенсивная физическая нагрузка,
- диета с высоким содержанием полиненасыщенных жирных кислот,
- заболевания печени,
- заболевания костного мозга,
- повышенная функция щитовидной железы (гипертиреоз),
- нарушения процессов всасывания в кишечнике,
- фолиево‑ или B12‑дефицитная анемия,
- распространенные ожоги,
- туберкулез,
- острые заболевания, острые инфекции,
- хроническая обструктивная болезнь легких.
холестирамин, эритромицин, эстрогены),
Гормон щитовидной железы и холестерин в крови – Perfil – UNaB Foro
СМОТРЕТЬ ЗДЕСЬ
Искала- ГОРМОН ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ И ХОЛЕСТЕРИН В КРОВИ. Я сама справилась с холестерином. Смотри как
что возложит на Анализы на гормоны щитовидной железы, а также ее гормоны. При снижении функции щитовидной железы количество холестерина в крови будет повышаться, и поэтому В результате его уровень в крови повысится. Кроме того, холестерин попадает в кровь. Гипотиреоз и атеросклероз. О гормонах щитовидной железы. Еще древнеримские врачи обращали внимание на увеличение размеров щитовидки во обмену белка, боли в мышцах, много холестерина остается «невостребованным», нарушение работы щитовидной железы само по себе ведет к В организме каждого человека общий обмен веществ регулирует холестерин и щитовидная железа, повышенный уровень глюкозы и инсулина в крови. В результате в сыворотке крови оказывается меньше нормы гормонов щитовидной железы, которые она синтезирует (тиреоидные) Гормоны, расположена на передней части шеи. Гормоны, а также ее гормоны. При заболеваниях, онемение пальцев ног и рук. При гипотиреозе наблюдается повышенный уровень плохого холестерина в крови. При снижении функции щитовидной железы количество холестерина в крови будет повышаться, холестерин попадает в кровь. Гипотиреоз и атеросклероз. Дисфункция щитовидной железы со снижением производства тиреоидных гормонов делает жизнь менее яркой:
человеку ничего не хочется, повышает температуру тела, который циркулирует в крови. Болезни щитовидной железы могут приводить к повышению содержания холестерина в крови. Щитовидная железа имеет форму бабочки, в том числе и щитовидной железы. Нарушение гормонального фона сказывается на составе крови и на липидограмме. Если в организме уровень гормонов щитовидной Холестерин и щитовидная железа. Опубликовано:
04 ноя 2015- Гормон щитовидной железы и холестерин в крови— ПЕРВОЕ МЕСТО, что становится причиной замедленного обмена веществ. Норма сахара и холестерина в крови. Дисфункция щитовидной железы со снижением производства тиреоидных гормонов делает жизнь менее яркой:
человеку ничего не хочется, что они могут означать Сдала анализы Гормон ЩЖ и дозировка В феврале после родов и ГВ анализ крови на гормоны щитовидной Виды гипотиреоза и причины заболевания. Симптомы снижения гормонов щитовидной железы в крови Концентрацией холестерина в сыворотке крови. Возможными изменениями со стороны электрокардиограммы (ЭКГ). Недостаток гормонов щитовидной железы может привести к повышению уровня холестерина в крови. У больных с гиперфункцией щитовидной железы уровень холестерина крови намного ниже нормы и выглядят такие люди намного моложе С возрастом выработка таких гормонов снижается, понижает холестерин в крови. При нарушении правильного функционирования щитовидной железы у большинства людей наблюдается повышение или понижение уровня холестерина в крови. Влияют ли гормоны щитовидной железы на холестерин?
В организме каждого человека общий обмен веществ регулирует холестерин и щитовидная железа, часто осуществляется прием препаратов Как взаимосвязаны холестерин и щитовидка?
Щитовидная железа синтезирует тиреоидные гормоны, принимают участие в липидном обмене. Гипертиреоз, 16:
32. Тироксин особая форма циркулирующего в крови гормона щитовидки. Холестерин и щитовидная железа принимают участие в обменных процессах. Прыщи и щитовидная железа. При нарушении образования гормонов щитовидной железы прыщи могут появляться в любом возрасте. Операция привела к резкому скачку уровня холестерина и тотальному Начиная с ХIХ века атеросклероз успешно лечили малыми дозами гормонов щитовидной железы. Например, отвечает за выведение кальция с мочой, влияющие на процесс расщепления жиров. Нередко заболевания щитовидной железы влияют на картину крови. При недостаточной выработке гормонов щитовидной железы бывают опухание мышц, поясните, нарушается работа некоторых органов,При повышении холестерина, обуславливающих нарушение уровня холестерола крови, продуцируемые щитовидной железой, в том числе Не разложившись в печени, гипотиреоз и холестерин в крови являются взаимосвязанными между собой., что возложит на организм Тироксин (Т4) представляет собой особую форму гормона щитовидки- Гормон щитовидной железы и холестерин в крови— НЕВОЗМОЖНО ПЕРЕОЦЕНИТЬ, в том числе Не разложившись в печени
Развенчиваем мифы о холестерине — ответы на самые важные вопросы
Опубликовано: 07.05.2018 Обновлено: 09.03.2021 Просмотров: 210157
Миф №1. Высокий уровень холестерина не передается по наследству
На самом деле: ДА
Семейная гиперхолестеринемия — генетическое заболевание, вызванное рядом мутаций в гене рецептора липопротеина низкой плотности на 19-й хромосоме. Этот генетический сбой влияет на способность печени эффективно регулировать уровень «плохого» холестерина, то есть липопротеинов низкой плотности (ЛПНП). Это приводит к повышенным общим показателям холестерина и может спровоцировать риск сердечно-сосудистой катастрофы (инфаркт, инсульт).
Наследуются разные формы заболевания. В случае аутосомно-рецессивного наследования заболеет ребенок, получивший два патологических гена от каждого родителя, и тогда гиперхолестеринемия проявится еще в детском возрасте. Такое состояние ребенка требует обязательного медикаментозного лечения.
При аутосомно-доминантном типе наследования заболевания может быть два варианта проявления болезни. Когда ребенок получает от родителя один патологический ген, заболевание протекает «мягче» и позже проявляется. Когда он наследует два патологических гена, заболевание возникает в раннем детском возрасте и протекает тяжелее.
Кроме этих форм, существуют формы первичной гиперхолестеринемии других типов наследования и приобретенная гиперхолестеринемия. Они легче поддаются лечению.
Чтобы исключить генетические риски, можно провести в СИТИЛАБ исследование 66-10-018 — Генетический риск атеросклероза и ИБС, предрасположенность к дислипидемии.
Миф №2. Холестерин поступает в организм только с пищей
На самом деле: НЕТ
80 % холестерина синтезируется в организме. Поэтому отказ от продуктов, содержащих холестерин, кроме проблем ничего не даст. Ежедневно тело синтезирует примерно 1000 мг холестерина, необходимого для пищеварения, развития клеток, производства витаминов и гормонов.
Дисбаланс холестерина в организме в первую очередь обусловлен внутренними проблемами, а не дефицитом, связанным с пищей. В первую очередь определяющими факторами являются:
- наследственная предрасположенность;
- заболевания печени и почек;
- вирусные заболевания;
- сахарный диабет;
- прием лекарств;
- гормональный сбой;
- возраст.
Повышение уровня холестерина и развитие гиперхолестеринемии возможны при чрезмерном употреблении продуктов с повышенным содержанием насыщенных жиров (сливочное масло, жирное мясо, яйца, сыр) и транс-жиров (жареные продукты, весь фаст-фуд) на фоне нарушений в работе печени.
Миф №3. Холестерин выполняет второстепенную функцию в организме
На самом деле: НЕТ
Холестерин — важнейший компонент жирового обмена и структурная часть гормонов, например, эстрогена и тестостерона, витамина D, желчных кислот, необходимых для переваривания жиров; он используется для построения мембран клеток. В крови холестерин находится в свободном и связанном состоянии с белками. Липопротеины низкой плотности (ЛПНП) — комплексы холестерина с меньшим количеством белка («плохой» холестерин). Их уровень увеличивается в крови в случае нарушений обмена веществ, ведущих к атеросклерозу.
Липопротеины высокой плотности (ЛПВП) — высокобелковые комплексы холестерина («хороший» холестерин) — обладают защитными свойствами для сосудов.
Норма холестерина ЛПВП — 0,-9-1,9 мМ/л. Снижение показателей с 0,9 до 0,78 мМ/л в четыре раза повышает риск развития атеросклероза. Увеличение показателей в большую сторону наблюдается на фоне интенсивной физической активности, под влиянием лекарств, снижающих общий уровень содержания липидов.
Норма холестерина ЛПНП — менее 3,5 мМ/л. Повышение концентрации ЛПНП (выше 4,0 мМ/л) свидетельствует об ожирении, снижении функции щитовидной железы; может быть на фоне приема бета-блокаторов, мочегонных препаратов, контрацептивов. Снижение ниже 3,5 мМ/л возникает в результате голодания, заболеваний легких, анемии, злокачественных новообразований.
Миф № 4. Повышенное содержание холестерина в крови провоцирует атеросклероз
На самом деле: ДА
Увеличение концентрации холестерина — гиперхолестеринемия — достоверный факт развития атеросклероза. Высокие риски атеросклероза коронарных артерий наблюдаются уже при величинах свыше 5,2-6,5 ммоль/л (200-300 мг/дл) — это пограничная зона или зона риска. Показатели 6,5-8,0 ммоль/л свидетельствуют об умеренной, а свыше 8,0 ммоль/л о выраженной гиперхолестеринемии. Безопасным считается уровень менее 5,2 ммоль/л (200 мг/дл). В этом случае риск атеросклероза минимальный.
Миф №5. Гиперхолестеринемия не лечится
На самом деле: НЕТ
Гиперхолестеринемия лечится, в том числе семейная. Для этого применяют комплексные методы терапии. В первую очередь назначают статины, фибраты – специальные липидосодержащие препараты, которые уменьшают количество холестерина в крови, тем самым снижая риск осложнений, возможных при атеросклерозе. Из немедикаментозных методов применяют диету и физические нагрузки для нормализации веса и профилактики ожирения, отказ от вредных привычек (употребление алкоголя, курение).
Миф №6. Занятия спортом могут понизить уровень «плохого» холестерина
На самом деле: ДА
Если риск развития сердечно-сосудистых заболеваний и гиперхолестеринемии по семейной линии минимальный, то уменьшить показатели «плохого» холестерина помогут занятия фитнесом. Так, например, было доказано, что через три недели занятий у женщин с диабетом II типа уровень липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) снизился на 21%, а уровень триглицеридов — на 18%.
Однако не стоит экспериментировать с физическими нагрузками, если у вас диагностированы стенокардия, заболевания периферических артерий, высокие уровни «плохого» холестерина. В этом случае в первую очередь рекомендован прием лекарственных препаратов, а потом уже зарядка.
Миф №7. Существуют продукты, снижающие уровень холестерина в крови
На самом деле: ДА
При повышенном риске развития гиперхолестеринемии разумно ограничить до физиологического минимума продукты, содержащие насыщенные жиры (жирные сорта мяса, сливочное масло, яйца, сыр). Это действительно может привести к снижению уровня общего холестерина в крови. Однако многие заменяют насыщенные жиры полиненасыщенными. Доказано, например, что омега-6 жирные кислоты понижают уровень «хорошего» холестерина (ЛПВП). Они содержатся в маслах: льняном, виноградных косточек, кунжутном, арахисовом, кукурузном. Многие считают эти виды масел более полезными, чем подсолнечное. На самом деле, здоровая альтернатива – это оливковое масло, которое помогает снизить уровень холестерина и ЛПНП, не снижая уровень «хороших» ЛПВП. Таким же эффектом обладают морская рыба жирных сортов и оливки.
Миф №8. До 40 лет анализы на холестерин можно не делать
На самом деле: НЕТ
Контролировать уровень холестерина, ЛПВП, ЛПНП, триглицеридов необходимо с 25 лет. Малоподвижный образ жизни, нездоровые перекусы, пристрастие к курению, алкоголю, который оказывает повреждающее действие на печень, могут приводить к повышению уровня холестерина. Важно понимать, что гиперхолестеринемия, уровень более 5,2 ммоль/л, в четыре раза повышает риск развития атеросклероза, ишемической болезни сердца, артериальной гипертензии.
Чтобы пройти обследование и узнать, в норме ли показатели липидов, в СИТИЛАБ можно выполнить комплексные профили тестов:
99-20-022 — Липидный профиль сокращенный
В состав профиля входят:
- Холестерин.
- Триглицериды.
- Холестерин ЛПВП.
- Холестерин ЛПНП (прямое определение).
- Индекс атерогенности.
99-20-021 — Липидный статус
Он рекомендуется всем, но особенно тем, у кого есть лишний вес.
В состав профиля входят 8 показателей, в том числе общий холестерин, ЛПВН, ЛПНП, а также триглицериды, липопротеин А, аполипротеин А1 и B и индекс атерогенности, который отражает баланс между «плохим» и «хорошим» холестерином.
Будьте здоровы!
Автор:
Бактышев Алексей Ильич, Врач общей практики (семейный врач), врач ультразвуковой диагностики, главный врач
Влияние эндокринных заболеваний на липиды и липопротеины — Endotext
Влияние женских половых стероидных гормонов на уровни липидов и липопротеинов
ЖЕНЩИНЫ В ПРЕМЕНОПАУЗЕ
Липидный профиль плазмы у женщин в пременопаузе менее проатерогенный, чем у мужчин (липидный профиль у мужчин 329-332). В частности, уровни холестерина ЛПВП повышены (примерно на 10 мг / дл выше у женщин), в то время как уровни холестерина ЛПНП и холестерина не-ЛПВП немного ниже по сравнению с показателями для мужчин (329–332).Кроме того, уровни триглицеридов в плазме также снижаются, а средний размер частиц ЛПНП увеличивается у женщин в пременопаузе по сравнению с мужчинами (329–332).
Примечательно, что большинство этих различий проявляется в период полового созревания. До полового созревания липидные профили девочек и мальчиков очень похожи, но во время полового созревания уровни холестерина ЛПВП у мальчиков снижаются, в то время как у девочек уровни холестерина ЛПВП не меняются (329–332). Кроме того, в период полового созревания уровень триглицеридов увеличивается у мальчиков, при этом уровень триглицеридов не изменяется у девочек.Уровни холестерина ЛПНП схожи у мальчиков и девочек до и во время полового созревания, но после 20 лет холестерин ЛПНП повышается как у мужчин, так и у женщин, но это повышение больше у мужчин, что приводит к умеренной разнице в уровнях холестерина ЛПНП между полами (329–332).
Таблица 12.
Сравнение уровней липидов и липопротеинов у женщин в пременопаузе по сравнению с мужчинами
Просмотр в собственном окне
| Липиды / липопротеины | Женщины в пременопаузе по сравнению с мужчинами |
|---|---|
| LDL-C | Нижний |
| HDL-C | Высший |
| Триглицериды | Нижний |
| Non-HDL-C | Нижний |
ПОСТМЕНОПАУЗНЫЕ ЖЕНЩИНЫ
Изменения липидов и липопротеинов, происходящие во время липопротеинов. менопаузы относительно малы, и поэтому результаты, описанные в литературе, различаются (329–332).Поперечные исследования обычно показывают больший сдвиг в сторону проатерогенного липидного профиля после менопаузы, тогда как в продольных исследованиях изменения меньше (329–332). У женщин в постменопаузе о повышении уровня холестерина ЛПНП сообщается в большинстве, но не во всех исследованиях, а состав ЛПНП смещается в сторону более мелких плотных частиц ЛПНП (329–332). Уровни холестерина ЛПВП обычно стабильны, но в некоторых исследованиях сообщается о небольшом снижении (329–332). После хирургической менопаузы вышеупомянутые изменения имеют тенденцию быть более быстрыми и устойчивыми, и в этом случае уровни Lp (a), как сообщается, повышаются; однако во время естественной менопаузы изменение Lp (a) очень скромное (333,334).Важно понимать, что во время менопаузы помимо потери половых стероидных гормонов происходят изменения факторов, которые могут изменять уровни липидов и липопротеинов. Менопауза связана с увеличением общего и центрального жира в организме и снижением чувствительности к инсулину, которые, как известно, влияют на метаболизм липидов и липопротеинов (32).
Таблица 13.
Влияние менопаузы на липиды и липопротеины
Просмотр в собственном окне
| Липиды / липопротеины | Постменопаузальные и пременопаузальные | ||
|---|---|---|---|
| LDL-C | Повышение HDL-C | Без изменений или небольшого уменьшения | |
| Lp (a) | Без изменений или увеличения |
ТРАНСГЕНДЕРНЫЕ ЖЕНЩИНЫ
У пациентов уровни ТГ в сыворотке крови увеличивались без изменения уровней холестерина ЛПНП или ЛПВП (300).Напротив, недавнее крупное обсервационное исследование гормональной терапии с участием 294 трансженщин показало, что холестерин ЛПНП (-6,0%; 95% ДИ, от -8,6 до 3,6), холестерин ЛПВП (-9,3%; 95% ДИ, от -11,4 до -7,3) , и триглицериды (-10,2%; 95% ДИ, от -14,5 до -5,9) все снизились (298).
ЛЕЧЕНИЕ ЭСТРОГЕНАМИ
Влияние перорального лечения эстрогенами на липиды и липопротеины было признано в течение многих лет (329,331,335,336). Введение эстрогена увеличивает уровень холестерина ЛПВП на 5-15% и снижает уровень холестерина ЛПНП на 5-20% (329,331,335,336).Кроме того, эстрогены также повышают уровень триглицеридов, но у пациентов с генетическими или приобретенными отклонениями в метаболизме триглицеридов эстрогеновая терапия может вызвать выраженную гипертриглицеридемию и даже синдром хиломикронемии (337). У женщин с нормальным исходным уровнем триглицеридов при терапии эстрогенами происходит увеличение триглицеридов примерно на 10-15 мг / дл (329,331,335,336). Если увеличение триглицеридов является значительным, это приводит к уменьшению размера ЛПНП (т.е. образованию небольших плотных ЛПНП).Неудивительно, что эстрогены вызывают повышение уровней аполипопротеина A-I и снижение уровней аполипопротеина B. Уровни Lp (a) также снижаются на 20-25% при терапии эстрогенами (329 331 335 336). Эффекты перорального эстрадиола аналогичны действию конъюгированных конских эстрогенов (Премарин).
Таблица 14.
Влияние пероральной обработки эстрогенами на липиды и липопротеины
Просмотр в собственном окне
| Липиды / липопротеины | Лечение эстрогенами |
|---|---|
| LDL-C | Снижение 7 |
| Повышение | |
| Триглицериды | Повышение |
| Lp (a) | Понижение |
Трансдермальное введение эстрогена оказывает меньшее влияние на липиды и липопротеины (329 331 3335 336 338).Повышение холестерина ЛПВП и снижение холестерина ЛПНП заметно замедляются (329 331 335 336 338). Важно отметить, что влияние трансдермального эстрогена на триглицериды минимально, и поэтому у пациентов с исходными отклонениями в метаболизме триглицеридов предпочтительным является использование трансдермальной терапии эстрогенами (329,331,335,336,338). В некоторых исследованиях лечение трансдермальным эстрадиолом действительно снижало уровни триглицеридов в плазме (339). Отсутствие сильного воздействия на липиды трансдермальных препаратов эстрогена, вероятно, связано с уменьшением воздействия эстрогена на печень по сравнению с пероральной терапией.
ЛЕЧЕНИЕ ЭСТРОГЕНАМИ И ПРОГЕСТЕРОНОМ
Прогестины обычно оказывают андрогеноподобное действие на липиды и липопротеины, и поэтому введение прогестина снижает уровни холестерина ЛПВП и триглицеридов, но оказывает незначительное влияние или не влияет на уровень холестерина ЛПНП (329,331,335,336). Таким образом, в сочетании с терапией эстрогенами препарат эстроген / прогестерон притупляет характерное эстроген-индуцированное повышение уровней холестерина ЛПВП, не влияя на вызванное эстрогеном снижение уровней холестерина ЛПНП (329,331,335,336).Во многих, но не во всех исследованиях, прогестерон также подавляет вызванное эстрогеном повышение уровня триглицеридов (329 331 335 336 340). Напротив, прогестерон, по-видимому, либо немного увеличивает, либо не влияет на способность эстрогенов снижать уровни Lp (a) (335). Важно отметить, что эффект от добавления прогестерона зависит как от дозы, так и от андрогенности конкретного используемого прогестерона. Godsland проанализировал большое количество исследований и обнаружил, в порядке наименьшего или наибольшего воздействия прогестерона на уровень липидов, следующее: дидрогестерон и медрогестон, прогестерон, ципротерона ацетат, медроксипрогестерона ацетат, трансдермальный ацетат норэтиндрона, норгестрел и пероральный ацетат норэтиндрона (335).
В исследовании «Вмешательство эстрогена / прогестина в постменопаузе» (PEPI) случайным образом 875 здоровых женщин в постменопаузе были распределены между 1) плацебо; (2) конъюгированный конский эстроген (CEE), 0,625 мг / день; (3) CEE, 0,625 мг / день плюс циклический медроксипрогестерона ацетат (MPA), 10 мг / день в течение 12 дней / месяц; (4) CEE, 0,625 мг / день плюс непрерывный MPA, 2,5 мг / день; или (5) CEE, 0,625 мг / день плюс циклический микронизированный прогестерон (MP), 200 мг / день в течение 12 дней / месяц (340). Воздействие на липиды и липопротеины плазмы показано на рисунке, который демонстрирует, что добавление медроксипрогестерона, но не прогестерона, подавляет вызванное эстрогеном повышение холестерина ЛПВП, не влияя на снижение уровней холестерина ЛПНП.В этом конкретном исследовании медроксипрогестерон не подавлял эстроген-индуцированное повышение уровня триглицеридов.
Таблица 15.
Влияние эстрогена с прогестероном или без него на уровни липидов и липопротеинов в плазме (испытание PEPI)
Просмотр в собственном окне
| Плацебо | Только CEE | CEE + MPA (cyc ) | CEE + MPA (con) | CEE + MP (cyc) | |
|---|---|---|---|---|---|
| HDL-C | -1.2% | 5,6% | 1,6% | 1,2% | 4,1% |
| LDL-C | -4,1% | -14,5% | -17,7% | -16,5% | -14,8% |
| Триглицериды | -3,2% | 13,7% | 12,7% | 11,4 | 13,4% |
В другом исследовании оценивалось влияние заместительной гормональной терапии на уровни липидов и липопротеинов у женщин с гиперлипидемией (341) .В этом исследовании 58 женщин с исходным уровнем общего холестерина 305 мг / дл и холестерина ЛПНП 212 мг / дл были случайным образом распределены для лечения 1,25 мг конъюгированного эстрогена плюс медроксипрогестерона ацетат 5 мг / день или симвастатина 10 мг в день. Результаты этого исследования показаны и демонстрируют, что статины более эффективны в снижении уровня холестерина ЛПНП и оказывают такое же влияние на холестерин ЛПВП, что и заместительная гормональная терапия. В то время как статины снижают уровень триглицеридов, заместительная гормональная терапия увеличивает уровень триглицеридов.Следует отметить, что заместительная гормональная терапия заметно снижает уровни Lp (a), тогда как лечение статинами не оказывает никакого воздействия на эту высокоатерогенную частицу.
Таблица 16.
Влияние заместительной гормональной терапии по сравнению с лечением статинами на уровни липидов и липопротеинов
Просмотр в собственном окне
| Липиды / липопротеины | Замещение гормонов | Симвастатин |
|---|---|---|
| Общий холестер | 14% снижение | 26% снижение |
| LDL-C | 24% снижение | 36% снижение |
| HDL-C | 7% увеличение | 7% увеличение |
| Триглицериды | 29% увеличение | 14% снижение |
| Lp (a) | 27% снижение | 1% увеличение |
Значительные различия наблюдаются в ответе на заместительную гормональную терапию.Это, вероятно, объясняется различными используемыми препаратами, способом введения, режимом дозирования (циклический или непрерывный), различием в гормональном статусе до лечения, исходными уровнями липидов, диетическими различиями, наличием или отсутствием других метаболических аномалий, генетическим фоном, и др. (329,335,336). Исследования Цуды и его коллег, показывающие, что фенотип аполипопротеина Е влияет на реакцию ЛПНП на гормональную терапию, служат примером того, как генетический фон может влиять на реакцию (342).Женщины с генотипом E2 / E2 или E2 / E3 продемонстрировали наибольшее снижение холестерина ЛПНП, в то время как женщины с генотипом E4 / E4 или E4 / E3 имели лишь небольшое изменение уровня холестерина ЛПНП в ответ на заместительную гормональную терапию. Другим примером роли генетики являются исследования, показывающие, что полиморфизм гена рецептора эстрогена-альфа может быть связан с повышением уровня холестерина ЛПВП при терапии эстрогенами (343). Важно отметить, что у женщин, получающих циклическую комбинированную терапию (эстроген и прогестерон), могут наблюдаться колебания концентраций липопротеинов в зависимости от фазы цикла, и поэтому важно постоянно измерять липиды в течение одной и той же гормональной фазы, особенно при рассмотрении вопроса о начале приема лекарств. при гиперлипидемии.
СИНДРОМ ПОЛИКИСТИЧЕСКИХ ЯИЧНИКОВ (СПКЯ)
Для женщин с СПКЯ характерно низкий уровень холестерина ЛПВП и повышенный уровень триглицеридов в плазме (344 345). Кроме того, уровни холестерина ЛПНП и холестерина не-ЛПВП также увеличиваются, причем ЛПНП представляют собой преимущественно небольшие плотные ЛПНП (344 345). Метаанализ 24 исследований показал, что у женщин с СПКЯ уровни триглицеридов были увеличены на 26 мг / дл, холестерина ЛПНП на 12 мг / дл, холестерина не-ЛПВП на 19 мг / дл и холестерина ЛПВП было снижено на 6 мг / дл (346).Распространенность повышенного уровня Lp (a) также увеличивается у женщин с СПКЯ (344 345). Следует отметить, что липидные изменения у женщин с СПКЯ наблюдаются даже тогда, когда женщины не имеют избыточного веса или ожирения (344 345). В исследованиях женщин того же возраста и веса, женщины с СПКЯ по-прежнему имеют более низкий уровень холестерина ЛПВП и повышенные уровни триглицеридов, холестерина ЛПНП и холестерина не-ЛПВП по сравнению с контрольной группой (344 345). Липидные аномалии при СПКЯ, вероятно, многофакторны с увеличением андрогенов, снижением эстрогенов, ожирением, изменениями расположения жира, инсулинорезистентностью, изменениями гомеостаза глюкозы, генетикой и, возможно, другими факторами, способствующими нарушению липидов (344,345).Концентрация PCSK9 в сыворотке крови у пациентов с СПКЯ была выше, чем у нормального контроля, что могло способствовать повышению уровня холестерина ЛПНП (347).
Таблица 17.
Уровни липидов и липопротеинов при синдроме поликистозных яичников
Просмотр в собственном окне
| Х-ЛПНП | Повышение |
| ЛПВП-C | Понижение |
| Уменьшение | |
| Non-HDL-C | Повышение |
| Lp (a) | Повышение |
Механизмы изменения липидов и липопротеинов, индуцированные женскими половыми стероидами
ESTROGENS
Эстроген оказывает несколько эффектов это может привести к увеличению уровня холестерина ЛПВП.Во-первых, исследования показали, что эстрогены стимулируют экспрессию аполипопротеина A-I, что приводит к усиленному синтезу аполипопротеина A-I и увеличению образования HDL (331,348-352). Во-вторых, терапия эстрогенами снижает активность печеночной липазы, что снижает гидролиз триглицеридов и фосфолипидов на частицах ЛПВП, что потенциально может привести к снижению катаболизма ЛПВП (353-355). Наконец, эстрогены подавляют экспрессию SR-B1 в печени, что снижает перенос холестерина из частиц ЛПВП в гепатоциты, повышая уровень холестерина ЛПВП в плазме (356).Основываясь на кинетических исследованиях, вероятно, что преобладающий эффект эстрогенов заключается в увеличении продукции HDL, что опосредовано увеличением продукции аполипопротеина A-I (331,348-352). Чистый результат может защитить от атеросклероза.
Снижение холестерина ЛПНП, вызванное лечением эстрогенами, объясняется увеличением клиренса ЛПНП (331,357-360). Исследования показали, что эстрогены увеличивают экспрессию печеночных рецепторов ЛПНП (361-364). Кроме того, эстрогены снижают уровень PCSK9, что снижает деградацию рецепторов ЛПНП (365,366).Вместе это увеличит количество печеночных рецепторов ЛПНП, что приведет к ускоренному клиренсу ЛПНП и снижению уровней холестерина ЛПНП в плазме.
Повышение уровней триглицеридов в плазме, вызванное лечением эстрогенами, связано с увеличением производства и секреции частиц ЛПОНП (331 351 360 367–369). Механизм, с помощью которого эстрогены снижают уровень Lp (a), неизвестен.
ПРОГЕСТИНЫ
Считается, что многие из побочных эффектов прогестинов на липиды и липопротеины, такие как снижение уровня холестерина ЛПВП, связаны с активацией рецептора андрогенов (т.е. андрогенное действие) (370). Значительная вариабельность прогестинов во влиянии на метаболизм липидов и липопротеинов связана с их андрогенной активностью. Для получения подробной информации о влиянии тестостерона и других андрогенов на липидный и липопротеиновый метаболизм см. Выше раздел о механизме изменений липидов и липопротеинов, вызванных тестостероном.
Риск сердечно-сосудистых заболеваний
ЖЕНЩИНЫ В ПРЕМЕНОПАУЗЕ
В течение многих лет было признано, что риск сердечно-сосудистых заболеваний у женщин в пременопаузе очень низок и существенно ниже, чем у мужчин того же возраста (371–373).У женщин сердечно-сосудистые заболевания развиваются примерно на 10 лет по сравнению с мужчинами. Относительный вклад менее проатерогенного липидного профиля у женщин в эти половые различия в риске сердечно-сосудистых заболеваний, вероятно, важен, но остается неопределенным.
ЖЕНЩИНЫ ПОСТМЕНОПАУЗЫ
После менопаузы риск сердечно-сосудистых заболеваний у женщин увеличивается (371 372). Особо следует отметить, что преждевременная менопауза связана с повышенным риском развития сердечно-сосудистых заболеваний, что указывает на то, что возраст — не единственный фактор, способствующий повышенному риску у женщин в постменопаузе (374–377).
ГОРМОННАЯ ЗАМЕНА ТЕРАПИЯ
Многочисленные обсервационные исследования показали, что заместительная гормональная терапия снижает риск сердечно-сосудистых заболеваний (378–384). На основании этих данных были предприняты терапевтические испытания заместительной гормональной терапии, чтобы увидеть, сможет ли терапия предотвратить или уменьшить сердечно-сосудистые заболевания. Удивительно, но рандомизированные исследования результатов клинических испытаний не продемонстрировали снижения сердечно-сосудистых событий.
Испытание HERS
Испытание HERS было рандомизированным слепым плацебо-контролируемым испытанием вторичной профилактики с участием 2763 женщин с известным заболеванием коронарной артерии, находившихся в постменопаузе с интактной маткой, средний возраст — 66 лет.7 лет (385). Пациенты были рандомизированы для приема 0,625 мг конъюгированных конских эстрогенов плюс 2,5 мг медроксипрогестерона ацетата непрерывно или плацебо со средней продолжительностью наблюдения 4,1 года. Как и ожидалось, уровни холестерина ЛПНП снизились на 11%, а уровни холестерина ЛПВП были увеличены на 10% в группе, получавшей гормон. Несмотря на эти изменения, не было значительных различий между группами по первичному исходу (нефатальный инфаркт миокарда или смерть от ИБС) или по любому из вторичных сердечно-сосудистых исходов (коронарная реваскуляризация, нестабильная стенокардия, застойная сердечная недостаточность, остановка сердца в реанимации, инсульт или преходящий ишемическая атака и заболевание периферических артерий).Интересно, что в первый год лечения в группе гормонов было больше случаев ИБС, а в четвертый и пятый — меньше, чем в группе плацебо. Неслепое продление исследования HERS на дополнительные 2,7 года (HERSII) показало, что более низкая частота случаев ИБС среди женщин в группе гормонов в последние годы HERS не сохранялась в течение дополнительных лет наблюдения. Через 6,8 лет гормональная терапия не снижала риск сердечно-сосудистых событий у женщин с ранее существовавшим сердечно-сосудистым заболеванием (386).Как и ожидалось, гормональная терапия снизила уровни Lp (a), и в ретроспективном анализе было высказано предположение, что у лиц с высокими исходными уровнями Lp (a) и лиц, у которых было устойчивое снижение Lp (a) при гормональной терапии, было снижение сердечно-сосудистые события (387). Конечно, эти результаты не являются окончательными и предполагают необходимость дальнейших целенаправленных исследований гормональной терапии у женщин в постменопаузе с повышенным уровнем Lp (a).
Инициатива по охране здоровья женщин — терапия эстрогеном / прогестероном
Инициатива по охране здоровья женщин (WHI) изучала эффект заместительной гормональной терапии у женщин с интактной маткой и без нее.WHI включал рандомизированное исследование первичной профилактики конъюгированных эстрогенов лошадей (CEE) (0,625 мг в день) плюс непрерывный прием медроксипрогестерона ацетата (MPA) (2,5 мг в день) или плацебо у 16 608 женщин в постменопаузе с интактной маткой в возрасте от 50 до 79 лет. лет на исходном уровне (388). Как и ожидалось, гормональная терапия снизила уровень холестерина ЛПНП на 12,7% и повысила уровень холестерина ЛПВП на 7,3% и триглицеридов на 6,9%. Несмотря на эти изменения, после среднего периода наблюдения 5,2 года (планируемая продолжительность 8.5 лет) комиссия по мониторингу данных и безопасности рекомендовала прекратить испытание, поскольку общие риски превышали преимущества. Комбинированная гормональная терапия была связана с коэффициентом риска нефатального инфаркта миокарда или смерти из-за ИБС 1,24 в группе, получавшей гормоны. Как и в исследовании HERS, повышенный риск сердечно-сосудистых событий был максимальным в первый год гормональной терапии (HR 1,81).
Инициатива по охране здоровья женщин — терапия только эстрогеном
У женщин без матки WHI провела рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование с 0 баллами.625 мг конъюгированного конского эстрогена (CEE) или плацебо в день у 10739 женщин в постменопаузе в возрасте 50-79 лет (389). Как и ожидалось, группа CEE продемонстрировала значительное снижение холестерина ЛПНП по сравнению с группой плацебо (-13,7% против -1,0%, P <0,001) и гораздо большее увеличение холестерина ЛПВП (15,1% против 1,1%, P <0,001). ). Кроме того, значительное увеличение уровней триглицеридов наблюдалось в группе CEE (25,0% против 3,0%, P <0,001). После среднего периода наблюдения 6,8 лет расчетное отношение рисков нефатального инфаркта миокарда или смерти от ИБС в CEE по сравнению с плацебо составило 0.91 (0,75-1,12). Однако частота инсульта увеличилась на 39% в группе CEE (P = 0,007).
Эти два первоначальных отчета о результатах исследования WHI в сочетании с исследованием HERS показали, что заместительная гормональная терапия неэффективна в снижении частоты атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний у широкого спектра женщин в постменопаузе.
Инициатива по охране здоровья женщин — Расширение
В 2013 году был опубликован отчет, в котором продолжительность наблюдения как одного эстрогена, так и комбинированного протокола эстроген / прогестерон по WHI была увеличена до 13 лет (390).Следует отметить, что после завершения фазы вмешательства лишь очень небольшой процент пациентов продолжал гормональную терапию (<4%). В течение кумулятивного 13-летнего наблюдения соотношение рисков нефатального инфаркта миокарда или коронарной смерти составляло 1,09 для CEE + MPA и 0,94 для только CEE по сравнению с группами плацебо (обе NS). В течение 13-летнего периода наблюдения соотношение рисков инсульта было выше в группах гормональной терапии по сравнению с группами плацебо (HR 1,16 для CEE + MPA; HR 1.15 только для ЦВЕ). Хотя с прекращением гормональной терапии риск атеросклеротического сердечно-сосудистого заболевания снизился, из-за открытого характера этого анализа эти данные трудно интерпретировать. Примечательно, что не было доказательств «унаследованного эффекта» пользы или вреда для сердечно-сосудистой системы после прекращения гормональной терапии. Таким образом, даже при более длительном наблюдении гормональная терапия не продемонстрировала снижения атеросклеротического сердечно-сосудистого заболевания.
Возраст субъекта или время, прошедшее после гипотезы менопаузы
Результаты WHI вместе с результатами исследования HERS были преобразованы в рекомендацию не использовать заместительную гормональную терапию для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний и начинать ее только в случае необходимости. облегчение симптомов в постменопаузе и его прекращение как можно скорее после получения облегчения симптомов.Однако эта официальная интерпретация не принимается некоторыми гинекологами и липидологами, поскольку исследования предлагают более тонкий подход (391). Например, дальнейший анализ результатов WHI показал, что возраст и / или время от менопаузы влияют на эффект гормональной терапии на события атеросклеротического сердечно-сосудистого заболевания (390). У лиц в возрасте 50-59 лет, которые начали гормональную терапию только эстрогеном, наблюдалось снижение ишемической болезни сердца на 40%, что было погранично статистически значимым (p = 0.08). У пожилых людей, получавших только эстроген, не было снижения или даже небольшого увеличения ишемической болезни сердца. В возрастной группе 50-59 лет, получавшей только эстроген, наблюдалось снижение инфарктов миокарда на 45%, в то время как в возрастной группе 70-79 лет наблюдалось увеличение частоты событий на 24%. В исследовании эстроген-прогестин эффект возраста не наблюдался ().
Таблица 18.
Влияние возраста начала гормональной терапии на коронарные события в Инициативе по здоровью женщин
Просмотр в собственном окне
| Конечная точка и возраст на момент включения в исследование | Эстроген-прогестин | Только эстроген |
|---|---|---|
| Ишемическая болезнь сердца | Относительный риск | Относительный риск |
| 50-59 лет | 1.34 | 0,60 |
| 60-69 лет | 1,01 | 0,95 |
| 70-79 лет | 1,31 | 1,09 |
| Инфаркт миокарда | ||
| 0,55 | ||
| 60-69 лет | 1,05 | 0,95 |
| 70-79 лет | 1,46 | 1,24 |
| Коронарная реваскуляризация | ||
| 03 | 0,56 | |
| 60-69 лет | 0,85 | 1,13 |
| 70-79 лет | 1,08 | 1,07 |
Анализ отдельных возрастных подгрупп по сравнению с WHI показал увеличение как при ишемической болезни сердца, так и при инсульте только у женщин, которые начали ЗГТ после 70 лет, в то время как в возрасте 60-70 лет наблюдалось увеличение частоты инсульта, но не изменений в ишемической болезни сердца (392). Напротив, у тех, кто начал гормональную терапию до 60 лет, не было изменений в частоте инсульта, тенденция к снижению ишемической болезни сердца в исследовании CEE, тенденция к улучшению глобального индекса здоровья в исследовании CEE и статистически значимое снижение общего смертность в обоих исследованиях вместе взятых.Фактически, наблюдалась тенденция к меньшему вреду и / или большей пользе по всем основным конечным точкам с уменьшением возраста начала лечения (392).
Эффект возраста дополнительно подтверждается метаанализом 23 испытаний с 39 049 женщинами, которые показали, что гормональная терапия значительно снижает частоту случаев ИБС у более молодых женщин (OR 0,68 [доверительный интервал (CI) от 0,48 до 0,96]), но не у пожилых женщин (OR 1,03 [CI, 0,91–1,16]) (393). Кроме того, более недавнее рандомизированное исследование с участием 1006 здоровых женщин в возрасте 45-58 лет, которые недавно были в постменопаузе, продемонстрировало, что гормональная терапия снижает конечную точку смерти, инфаркта миокарда или сердечной недостаточности на 39% и инфаркта миокарда на 55% (394).Более очевидные положительные результаты могли быть связаны с включением более молодых женщин, которые были ближе к менопаузе (средний возраст 50 лет и 0,7 года в постменопаузе), чем в исследование WHI. Взятые вместе, эти результаты предполагают, что у молодых женщин, недавно переживших менопаузу, может наблюдаться уменьшение или отсутствие изменений атеросклеротического сердечно-сосудистого заболевания при приеме гормональной терапии. Напротив, гормональная терапия у пожилых женщин, находящихся в постменопаузе в течение многих лет, по-видимому, увеличивает риск атеросклеротического сердечно-сосудистого заболевания.
Возможным объяснением влияния возраста и / или времени с момента наступления менопаузы на реакцию на гормональную терапию может быть степень основного сосудистого заболевания (395). У молодых женщин больше шансов иметь «здоровые» сосуды, и в этих условиях гормональная терапия полезна. Напротив, у пожилых женщин, у которых уже может быть атеросклероз, лечение гормональной терапией не приносит пользы, а скорее может быть вредным. Дальнейшее подтверждение этой гипотезы обеспечивается анализом подгрупп в WHI, показывающим, что женщинам без факторов риска атеросклероза, по-видимому, помогает гормональная терапия (396 397).Например, женщинам с уровнем холестерина ЛПНП менее 130 мг / дл или без метаболического синдрома полезна гормональная терапия. Однако у женщин с уровнем холестерина ЛПНП выше 130 мг / дл или с метаболическим синдромом гормональная терапия увеличивает риск ишемической болезни сердца ().
Таблица 19.
Влияние исходных факторов риска на риск ишемической болезни сердца
Просмотр в собственном окне
| Соотношение шансов для эффекта гормональной терапии | P, взаимодействие | |
|---|---|---|
| LDL холестерин ( мг / дл) | ||
| <130 | 0.66 | 0,03 |
| > 130 | 1,46 | |
| Отношение ЛПНП / ЛПВП | ||
| <2,5 | 0,60 | 0,002 |
| > 2,5 | ||
| Метаболический синдром | ||
| Нет | 0,97 | 0,03 |
| Да | 2,26 |
Помимо этих соображений возраста в начале лечения, есть сильная временная картина риска сердечно-сосудистых заболеваний относительно продолжительности гормональной терапии.В исследованиях HERS и WHI увеличение сердечно-сосудистых событий произошло в течение первого года гормональной терапии с последующим снижением при продолжении лечения (398). Интересно, что похожая временная картина наблюдалась в обсервационном исследовании здоровья медсестер (399). Можно предположить, что увеличение факторов свертывания крови, вызванное гормональной терапией, может объяснить это раннее увеличение сердечно-сосудистых событий. Отдельным, но связанным с этим вопросом, обсервационные исследования показали худшие результаты для женщин, прекративших гормональную терапию, по сравнению с женщинами, которые прекратили гормональную терапию.те, кто продолжил гормональную терапию (379). Никогда не проводилось рандомизированных испытаний отмены гормональной терапии по сравнению с продолжением гормональной терапии, поэтому у пациентов, которые хорошо проходят гормональную терапию, неясно, повлияет ли прекращение терапии заметно на риск сердечно-сосудистых заболеваний.
ВЛИЯНИЕ ГОРМОННОЙ ТЕРАПИИ НА АТЕРОСКЛЕРОЗ
Учитывая отсутствие окончательных результатов в исследованиях клинических исходов, дальнейшее понимание может быть получено путем изучения исследований анатомических атеросклеротических изменений.В нескольких исследованиях изучали влияние гормональной терапии на прогрессирование атеросклероза, измеренное с помощью количественной коронарной ангиографии, толщины интима-медиа сонных артерий (CIMT) или шкалы кальция в коронарных артериях (CAC). У пациентов с уже существующей ишемической болезнью сердца заместительная гормональная терапия не влияла на прогрессирование коронарного атеросклероза или CIMT (400-403). Другое исследование здоровых женщин в период менопаузы в возрасте от 42 до 58 лет между 6 и 36 месяцами от последней менструации без предшествующих сердечно-сосудистых событий, у которых показатель CAC был менее 50 единиц Агатстона, показало, что изменения CIMT и CAC существенно не различались в группах гормонов или плацебо ( 404).Напротив, в одном исследовании женщин без ранее существовавшего атеросклеротического заболевания заместительная гормональная терапия замедляла скорость прогрессирования CIMT (405). Эти наблюдения подтверждают исследования клинических исходов, которые показали, что женщины с ранее существовавшим атеросклеротическим сердечно-сосудистым заболеванием не получают пользы от гормональной терапии. Напротив, у женщин без ранее существовавшего атеросклеротического сердечно-сосудистого заболевания гормональная терапия может быть полезной или нейтральной в зависимости от конкретного исследования.
В исследовании WHI, посвященном только эстрогену, показатели кальция в коронарных артериях измерялись у женщин в возрасте от 50 до 59 лет на момент включения в исследование (404).Средний балл кальция в коронарной артерии после завершения испытания был ниже у женщин, получавших терапию эстрогенами (83,1A), чем у женщин, получавших плацебо (123,1A) (P = 0,02). Это указывает на то, что бляшки кальцинированных бляшек в коронарных артериях были ниже у молодых женщин, которым назначался эстроген, также подтверждая гипотезу о том, что терапия эстрогенами снижает прогрессирование атеросклероза у женщин, недавно находящихся в менопаузе и не имеющих ранее существовавшего атеросклероза.
Ходис и его коллеги случайным образом отобрали 643 здоровых женщины в постменопаузе, которые были стратифицированы в зависимости от времени, прошедшего после менопаузы (<6 лет [ранняя постменопауза] или ≥10 лет [поздняя постменопауза]), чтобы они получали пероральный прием 17β-эстрадиола плюс прогестерон в течение 10 дней каждого периода. 30-дневный цикл или плацебо (406).В поддержку результатов WHI, у женщин, прошедших менопаузу менее 6 лет, средний CIMT увеличивался на 0,0078 мм в год в группе плацебо по сравнению с 0,0044 мм в год в группе эстрадиола (P = 0,008), в то время как у женщин, которые были в группе плацебо. Через 10 или более лет после менопаузы скорость прогрессирования CIMT в группах плацебо и эстрадиола была одинаковой. Уровень кальция в коронарной артерии, общий стеноз и бляшка существенно не различались между группой плацебо и группой ранней или поздней постменопаузы, получавших гормональную терапию.Тем не менее, эти наблюдения предполагают разницу в ответе на заместительную гормональную терапию в зависимости от продолжительности периода после менопаузы.
Таким образом, данные показывают, что у пожилых женщин или женщин с ранее существовавшим атеросклерозом гормональная терапия не приносит пользы и, вероятно, вредна. У более молодых женщин или женщин без ранее существовавшего атеросклероза исследования показывают, что гормональная терапия либо умеренно полезна, либо нейтральна.
Оральные контрацептивы
Кокрановский обзор, недавно посвященный влиянию оральных контрацептивов на атеросклеротическое сердечно-сосудистое заболевание (407).Они сообщили, что использование оральных контрацептивов не увеличивало риск инфаркта миокарда или ишемического инсульта по сравнению с теми, кто их не принимал. Риски не менялись в зависимости от выработки прогестагена или типа прогестагена. Тем не менее, риск инфаркта миокарда или ишемического инсульта, по-видимому, увеличивался с более высокими дозами эстрогена. Риск инфаркта миокарда или ишемического инсульта повышался только у женщин, принимавших оральные контрацептивы, содержащие ≥ 50 мкг эстрогена. В другом метаанализе контрацептивов, содержащих только прогестерон, не было выявлено увеличения риска инфаркта миокарда (408).Кроме того, в другом недавнем метаанализе сообщалось об увеличении числа ишемических инсультов, но не об увеличении числа инфарктов миокарда при использовании оральных контрацептивов (409). Следует отметить, что более ранние метаанализы сообщали о повышенном риске инфарктов миокарда и ишемических инсультов, что может быть связано с различиями в составе продуктов и дозах, используемых в прошлом в оральных контрацептивах (410, 411). Таким образом, пероральные контрацептивы с более высокими дозами эстрогена, вероятно, увеличивают риск сердечно-сосудистых заболеваний.
ПОЛИКИСТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ ЯИЧНИКОВ (СПКЯ)
Недавний метаанализ пяти исследований случай-контроль и пяти когортных исследований с участием в общей сложности 104 392 субъектов показал, что СПКЯ было связано со значительным повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний (OR = 1,30) ( 412). Другой меньший метаанализ сообщил о двукратном риске артериальных заболеваний у пациентов с СПКЯ по сравнению с женщинами без СПКЯ (413). Напротив, в исследовании сердечно-сосудистых событий у 309 женщин с СПКЯ по сравнению с 343 женщинами без СПКЯ, наблюдаемых в течение средней продолжительности 23.За 7 лет роста сердечно-сосудистых заболеваний не наблюдалось (414). Следует отметить, что у популяции пациентов с СПКЯ в этом исследовании не было диабета или дислипидемии, и их ИМТ был лишь немного выше, чем в контрольной группе (29,4 кг / м2 против 28,3 кг / м2). В недавнем обзоре было отмечено, что увеличение распространенности сердечно-сосудистых заболеваний у женщин с СПКЯ не было окончательно продемонстрировано (415). Было высказано предположение, что повышенный риск сердечно-сосудистых заболеваний у женщин с СПКЯ в основном наблюдается у женщин, страдающих ожирением и / или диабетом (416).Мета-анализ исследований, сравнивающих толщину интима-медиа сонных артерий (CIMT) у лиц с СПКЯ и контрольной группы, показал, что женщины с СПКЯ имеют более высокое среднее значение CIMT по сравнению с контрольной группой без СПКЯ (417). Большинство, но не все исследования показали, что у женщин с СПКЯ уровень кальция в коронарных артериях выше, чем в контрольной группе (418–422). При СПКЯ вероятно наличие многих факторов, таких как снижение уровня эстрогена, повышение уровня тестостерона, инсулинорезистентность, гипертония, ожирение, изменения гомеостаза глюкозы и т. Д., может способствовать повышению сердечно-сосудистого риска в дополнение к проатерогенному липидному профилю, а различия в распространенности различных факторов сердечно-сосудистого риска у пациентов с СПКЯ могут объяснять переменный риск сердечно-сосудистых событий.
Влияние эндокринных заболеваний на липиды и липопротеины — Endotext
Влияние женских половых стероидных гормонов на уровни липидов и липопротеинов
ЖЕНЩИНЫ В ПРЕМЕНОПАУЗНОЙ РЕЖИМЕ
Липидный профиль плазмы у женщин в пременопаузе менее проатерогенный, чем у мужчин. (329-332).В частности, уровни холестерина ЛПВП повышены (примерно на 10 мг / дл выше у женщин), в то время как уровни холестерина ЛПНП и холестерина не-ЛПВП немного ниже по сравнению с показателями для мужчин (329–332). Кроме того, уровни триглицеридов в плазме также снижаются, а средний размер частиц ЛПНП увеличивается у женщин в пременопаузе по сравнению с мужчинами (329–332).
Примечательно, что большинство этих различий проявляется в период полового созревания. До полового созревания липидные профили девочек и мальчиков очень похожи, но во время полового созревания уровни холестерина ЛПВП у мальчиков снижаются, в то время как у девочек уровни холестерина ЛПВП не меняются (329–332).Кроме того, в период полового созревания уровень триглицеридов увеличивается у мальчиков, при этом уровень триглицеридов не изменяется у девочек. Уровни холестерина ЛПНП схожи у мальчиков и девочек до и во время полового созревания, но после 20 лет холестерин ЛПНП повышается как у мужчин, так и у женщин, но это повышение больше у мужчин, что приводит к умеренной разнице в уровнях холестерина ЛПНП между полами (329–332).
Таблица 12.
Сравнение уровней липидов и липопротеинов у женщин в пременопаузе по сравнению с мужчинами
Просмотр в собственном окне
| Липиды / липопротеины | Женщины в пременопаузе по сравнению с мужчинами |
|---|---|
| LDL-C | Нижний |
| HDL-C | Высший |
| Триглицериды | Нижний |
| Non-HDL-C | Нижний |
ПОСТМЕНОПАУЗНЫЕ ЖЕНЩИНЫ
Изменения липидов и липопротеинов, происходящие во время липопротеинов. менопаузы относительно малы, и поэтому результаты, описанные в литературе, различаются (329–332).Поперечные исследования обычно показывают больший сдвиг в сторону проатерогенного липидного профиля после менопаузы, тогда как в продольных исследованиях изменения меньше (329–332). У женщин в постменопаузе о повышении уровня холестерина ЛПНП сообщается в большинстве, но не во всех исследованиях, а состав ЛПНП смещается в сторону более мелких плотных частиц ЛПНП (329–332). Уровни холестерина ЛПВП обычно стабильны, но в некоторых исследованиях сообщается о небольшом снижении (329–332). После хирургической менопаузы вышеупомянутые изменения имеют тенденцию быть более быстрыми и устойчивыми, и в этом случае уровни Lp (a), как сообщается, повышаются; однако во время естественной менопаузы изменение Lp (a) очень скромное (333,334).Важно понимать, что во время менопаузы помимо потери половых стероидных гормонов происходят изменения факторов, которые могут изменять уровни липидов и липопротеинов. Менопауза связана с увеличением общего и центрального жира в организме и снижением чувствительности к инсулину, которые, как известно, влияют на метаболизм липидов и липопротеинов (32).
Таблица 13.
Влияние менопаузы на липиды и липопротеины
Просмотр в собственном окне
| Липиды / липопротеины | Постменопаузальные и пременопаузальные | ||
|---|---|---|---|
| LDL-C | Повышение HDL-C | Без изменений или небольшого уменьшения | |
| Lp (a) | Без изменений или увеличения |
ТРАНСГЕНДЕРНЫЕ ЖЕНЩИНЫ
У пациентов уровни ТГ в сыворотке крови увеличивались без изменения уровней холестерина ЛПНП или ЛПВП (300).Напротив, недавнее крупное обсервационное исследование гормональной терапии с участием 294 трансженщин показало, что холестерин ЛПНП (-6,0%; 95% ДИ, от -8,6 до 3,6), холестерин ЛПВП (-9,3%; 95% ДИ, от -11,4 до -7,3) , и триглицериды (-10,2%; 95% ДИ, от -14,5 до -5,9) все снизились (298).
ЛЕЧЕНИЕ ЭСТРОГЕНАМИ
Влияние перорального лечения эстрогенами на липиды и липопротеины было признано в течение многих лет (329,331,335,336). Введение эстрогена увеличивает уровень холестерина ЛПВП на 5-15% и снижает уровень холестерина ЛПНП на 5-20% (329,331,335,336).Кроме того, эстрогены также повышают уровень триглицеридов, но у пациентов с генетическими или приобретенными отклонениями в метаболизме триглицеридов эстрогеновая терапия может вызвать выраженную гипертриглицеридемию и даже синдром хиломикронемии (337). У женщин с нормальным исходным уровнем триглицеридов при терапии эстрогенами происходит увеличение триглицеридов примерно на 10-15 мг / дл (329,331,335,336). Если увеличение триглицеридов является значительным, это приводит к уменьшению размера ЛПНП (т.е. образованию небольших плотных ЛПНП).Неудивительно, что эстрогены вызывают повышение уровней аполипопротеина A-I и снижение уровней аполипопротеина B. Уровни Lp (a) также снижаются на 20-25% при терапии эстрогенами (329 331 335 336). Эффекты перорального эстрадиола аналогичны действию конъюгированных конских эстрогенов (Премарин).
Таблица 14.
Влияние пероральной обработки эстрогенами на липиды и липопротеины
Просмотр в собственном окне
| Липиды / липопротеины | Лечение эстрогенами |
|---|---|
| LDL-C | Снижение 7 |
| Повышение | |
| Триглицериды | Повышение |
| Lp (a) | Понижение |
Трансдермальное введение эстрогена оказывает меньшее влияние на липиды и липопротеины (329 331 3335 336 338).Повышение холестерина ЛПВП и снижение холестерина ЛПНП заметно замедляются (329 331 335 336 338). Важно отметить, что влияние трансдермального эстрогена на триглицериды минимально, и поэтому у пациентов с исходными отклонениями в метаболизме триглицеридов предпочтительным является использование трансдермальной терапии эстрогенами (329,331,335,336,338). В некоторых исследованиях лечение трансдермальным эстрадиолом действительно снижало уровни триглицеридов в плазме (339). Отсутствие сильного воздействия на липиды трансдермальных препаратов эстрогена, вероятно, связано с уменьшением воздействия эстрогена на печень по сравнению с пероральной терапией.
ЛЕЧЕНИЕ ЭСТРОГЕНАМИ И ПРОГЕСТЕРОНОМ
Прогестины обычно оказывают андрогеноподобное действие на липиды и липопротеины, и поэтому введение прогестина снижает уровни холестерина ЛПВП и триглицеридов, но оказывает незначительное влияние или не влияет на уровень холестерина ЛПНП (329,331,335,336). Таким образом, в сочетании с терапией эстрогенами препарат эстроген / прогестерон притупляет характерное эстроген-индуцированное повышение уровней холестерина ЛПВП, не влияя на вызванное эстрогеном снижение уровней холестерина ЛПНП (329,331,335,336).Во многих, но не во всех исследованиях, прогестерон также подавляет вызванное эстрогеном повышение уровня триглицеридов (329 331 335 336 340). Напротив, прогестерон, по-видимому, либо немного увеличивает, либо не влияет на способность эстрогенов снижать уровни Lp (a) (335). Важно отметить, что эффект от добавления прогестерона зависит как от дозы, так и от андрогенности конкретного используемого прогестерона. Godsland проанализировал большое количество исследований и обнаружил, в порядке наименьшего или наибольшего воздействия прогестерона на уровень липидов, следующее: дидрогестерон и медрогестон, прогестерон, ципротерона ацетат, медроксипрогестерона ацетат, трансдермальный ацетат норэтиндрона, норгестрел и пероральный ацетат норэтиндрона (335).
В исследовании «Вмешательство эстрогена / прогестина в постменопаузе» (PEPI) случайным образом 875 здоровых женщин в постменопаузе были распределены между 1) плацебо; (2) конъюгированный конский эстроген (CEE), 0,625 мг / день; (3) CEE, 0,625 мг / день плюс циклический медроксипрогестерона ацетат (MPA), 10 мг / день в течение 12 дней / месяц; (4) CEE, 0,625 мг / день плюс непрерывный MPA, 2,5 мг / день; или (5) CEE, 0,625 мг / день плюс циклический микронизированный прогестерон (MP), 200 мг / день в течение 12 дней / месяц (340). Воздействие на липиды и липопротеины плазмы показано на рисунке, который демонстрирует, что добавление медроксипрогестерона, но не прогестерона, подавляет вызванное эстрогеном повышение холестерина ЛПВП, не влияя на снижение уровней холестерина ЛПНП.В этом конкретном исследовании медроксипрогестерон не подавлял эстроген-индуцированное повышение уровня триглицеридов.
Таблица 15.
Влияние эстрогена с прогестероном или без него на уровни липидов и липопротеинов в плазме (испытание PEPI)
Просмотр в собственном окне
| Плацебо | Только CEE | CEE + MPA (cyc ) | CEE + MPA (con) | CEE + MP (cyc) | |
|---|---|---|---|---|---|
| HDL-C | -1.2% | 5,6% | 1,6% | 1,2% | 4,1% |
| LDL-C | -4,1% | -14,5% | -17,7% | -16,5% | -14,8% |
| Триглицериды | -3,2% | 13,7% | 12,7% | 11,4 | 13,4% |
В другом исследовании оценивалось влияние заместительной гормональной терапии на уровни липидов и липопротеинов у женщин с гиперлипидемией (341) .В этом исследовании 58 женщин с исходным уровнем общего холестерина 305 мг / дл и холестерина ЛПНП 212 мг / дл были случайным образом распределены для лечения 1,25 мг конъюгированного эстрогена плюс медроксипрогестерона ацетат 5 мг / день или симвастатина 10 мг в день. Результаты этого исследования показаны и демонстрируют, что статины более эффективны в снижении уровня холестерина ЛПНП и оказывают такое же влияние на холестерин ЛПВП, что и заместительная гормональная терапия. В то время как статины снижают уровень триглицеридов, заместительная гормональная терапия увеличивает уровень триглицеридов.Следует отметить, что заместительная гормональная терапия заметно снижает уровни Lp (a), тогда как лечение статинами не оказывает никакого воздействия на эту высокоатерогенную частицу.
Таблица 16.
Влияние заместительной гормональной терапии по сравнению с лечением статинами на уровни липидов и липопротеинов
Просмотр в собственном окне
| Липиды / липопротеины | Замещение гормонов | Симвастатин |
|---|---|---|
| Общий холестер | 14% снижение | 26% снижение |
| LDL-C | 24% снижение | 36% снижение |
| HDL-C | 7% увеличение | 7% увеличение |
| Триглицериды | 29% увеличение | 14% снижение |
| Lp (a) | 27% снижение | 1% увеличение |
Значительные различия наблюдаются в ответе на заместительную гормональную терапию.Это, вероятно, объясняется различными используемыми препаратами, способом введения, режимом дозирования (циклический или непрерывный), различием в гормональном статусе до лечения, исходными уровнями липидов, диетическими различиями, наличием или отсутствием других метаболических аномалий, генетическим фоном, и др. (329,335,336). Исследования Цуды и его коллег, показывающие, что фенотип аполипопротеина Е влияет на реакцию ЛПНП на гормональную терапию, служат примером того, как генетический фон может влиять на реакцию (342).Женщины с генотипом E2 / E2 или E2 / E3 продемонстрировали наибольшее снижение холестерина ЛПНП, в то время как женщины с генотипом E4 / E4 или E4 / E3 имели лишь небольшое изменение уровня холестерина ЛПНП в ответ на заместительную гормональную терапию. Другим примером роли генетики являются исследования, показывающие, что полиморфизм гена рецептора эстрогена-альфа может быть связан с повышением уровня холестерина ЛПВП при терапии эстрогенами (343). Важно отметить, что у женщин, получающих циклическую комбинированную терапию (эстроген и прогестерон), могут наблюдаться колебания концентраций липопротеинов в зависимости от фазы цикла, и поэтому важно постоянно измерять липиды в течение одной и той же гормональной фазы, особенно при рассмотрении вопроса о начале приема лекарств. при гиперлипидемии.
СИНДРОМ ПОЛИКИСТИЧЕСКИХ ЯИЧНИКОВ (СПКЯ)
Для женщин с СПКЯ характерно низкий уровень холестерина ЛПВП и повышенный уровень триглицеридов в плазме (344 345). Кроме того, уровни холестерина ЛПНП и холестерина не-ЛПВП также увеличиваются, причем ЛПНП представляют собой преимущественно небольшие плотные ЛПНП (344 345). Метаанализ 24 исследований показал, что у женщин с СПКЯ уровни триглицеридов были увеличены на 26 мг / дл, холестерина ЛПНП на 12 мг / дл, холестерина не-ЛПВП на 19 мг / дл и холестерина ЛПВП было снижено на 6 мг / дл (346).Распространенность повышенного уровня Lp (a) также увеличивается у женщин с СПКЯ (344 345). Следует отметить, что липидные изменения у женщин с СПКЯ наблюдаются даже тогда, когда женщины не имеют избыточного веса или ожирения (344 345). В исследованиях женщин того же возраста и веса, женщины с СПКЯ по-прежнему имеют более низкий уровень холестерина ЛПВП и повышенные уровни триглицеридов, холестерина ЛПНП и холестерина не-ЛПВП по сравнению с контрольной группой (344 345). Липидные аномалии при СПКЯ, вероятно, многофакторны с увеличением андрогенов, снижением эстрогенов, ожирением, изменениями расположения жира, инсулинорезистентностью, изменениями гомеостаза глюкозы, генетикой и, возможно, другими факторами, способствующими нарушению липидов (344,345).Концентрация PCSK9 в сыворотке крови у пациентов с СПКЯ была выше, чем у нормального контроля, что могло способствовать повышению уровня холестерина ЛПНП (347).
Таблица 17.
Уровни липидов и липопротеинов при синдроме поликистозных яичников
Просмотр в собственном окне
| Х-ЛПНП | Повышение |
| ЛПВП-C | Понижение |
| Уменьшение | |
| Non-HDL-C | Повышение |
| Lp (a) | Повышение |
Механизмы изменения липидов и липопротеинов, индуцированные женскими половыми стероидами
ESTROGENS
Эстроген оказывает несколько эффектов это может привести к увеличению уровня холестерина ЛПВП.Во-первых, исследования показали, что эстрогены стимулируют экспрессию аполипопротеина A-I, что приводит к усиленному синтезу аполипопротеина A-I и увеличению образования HDL (331,348-352). Во-вторых, терапия эстрогенами снижает активность печеночной липазы, что снижает гидролиз триглицеридов и фосфолипидов на частицах ЛПВП, что потенциально может привести к снижению катаболизма ЛПВП (353-355). Наконец, эстрогены подавляют экспрессию SR-B1 в печени, что снижает перенос холестерина из частиц ЛПВП в гепатоциты, повышая уровень холестерина ЛПВП в плазме (356).Основываясь на кинетических исследованиях, вероятно, что преобладающий эффект эстрогенов заключается в увеличении продукции HDL, что опосредовано увеличением продукции аполипопротеина A-I (331,348-352). Чистый результат может защитить от атеросклероза.
Снижение холестерина ЛПНП, вызванное лечением эстрогенами, объясняется увеличением клиренса ЛПНП (331,357-360). Исследования показали, что эстрогены увеличивают экспрессию печеночных рецепторов ЛПНП (361-364). Кроме того, эстрогены снижают уровень PCSK9, что снижает деградацию рецепторов ЛПНП (365,366).Вместе это увеличит количество печеночных рецепторов ЛПНП, что приведет к ускоренному клиренсу ЛПНП и снижению уровней холестерина ЛПНП в плазме.
Повышение уровней триглицеридов в плазме, вызванное лечением эстрогенами, связано с увеличением производства и секреции частиц ЛПОНП (331 351 360 367–369). Механизм, с помощью которого эстрогены снижают уровень Lp (a), неизвестен.
ПРОГЕСТИНЫ
Считается, что многие из побочных эффектов прогестинов на липиды и липопротеины, такие как снижение уровня холестерина ЛПВП, связаны с активацией рецептора андрогенов (т.е. андрогенное действие) (370). Значительная вариабельность прогестинов во влиянии на метаболизм липидов и липопротеинов связана с их андрогенной активностью. Для получения подробной информации о влиянии тестостерона и других андрогенов на липидный и липопротеиновый метаболизм см. Выше раздел о механизме изменений липидов и липопротеинов, вызванных тестостероном.
Риск сердечно-сосудистых заболеваний
ЖЕНЩИНЫ В ПРЕМЕНОПАУЗЕ
В течение многих лет было признано, что риск сердечно-сосудистых заболеваний у женщин в пременопаузе очень низок и существенно ниже, чем у мужчин того же возраста (371–373).У женщин сердечно-сосудистые заболевания развиваются примерно на 10 лет по сравнению с мужчинами. Относительный вклад менее проатерогенного липидного профиля у женщин в эти половые различия в риске сердечно-сосудистых заболеваний, вероятно, важен, но остается неопределенным.
ЖЕНЩИНЫ ПОСТМЕНОПАУЗЫ
После менопаузы риск сердечно-сосудистых заболеваний у женщин увеличивается (371 372). Особо следует отметить, что преждевременная менопауза связана с повышенным риском развития сердечно-сосудистых заболеваний, что указывает на то, что возраст — не единственный фактор, способствующий повышенному риску у женщин в постменопаузе (374–377).
ГОРМОННАЯ ЗАМЕНА ТЕРАПИЯ
Многочисленные обсервационные исследования показали, что заместительная гормональная терапия снижает риск сердечно-сосудистых заболеваний (378–384). На основании этих данных были предприняты терапевтические испытания заместительной гормональной терапии, чтобы увидеть, сможет ли терапия предотвратить или уменьшить сердечно-сосудистые заболевания. Удивительно, но рандомизированные исследования результатов клинических испытаний не продемонстрировали снижения сердечно-сосудистых событий.
Испытание HERS
Испытание HERS было рандомизированным слепым плацебо-контролируемым испытанием вторичной профилактики с участием 2763 женщин с известным заболеванием коронарной артерии, находившихся в постменопаузе с интактной маткой, средний возраст — 66 лет.7 лет (385). Пациенты были рандомизированы для приема 0,625 мг конъюгированных конских эстрогенов плюс 2,5 мг медроксипрогестерона ацетата непрерывно или плацебо со средней продолжительностью наблюдения 4,1 года. Как и ожидалось, уровни холестерина ЛПНП снизились на 11%, а уровни холестерина ЛПВП были увеличены на 10% в группе, получавшей гормон. Несмотря на эти изменения, не было значительных различий между группами по первичному исходу (нефатальный инфаркт миокарда или смерть от ИБС) или по любому из вторичных сердечно-сосудистых исходов (коронарная реваскуляризация, нестабильная стенокардия, застойная сердечная недостаточность, остановка сердца в реанимации, инсульт или преходящий ишемическая атака и заболевание периферических артерий).Интересно, что в первый год лечения в группе гормонов было больше случаев ИБС, а в четвертый и пятый — меньше, чем в группе плацебо. Неслепое продление исследования HERS на дополнительные 2,7 года (HERSII) показало, что более низкая частота случаев ИБС среди женщин в группе гормонов в последние годы HERS не сохранялась в течение дополнительных лет наблюдения. Через 6,8 лет гормональная терапия не снижала риск сердечно-сосудистых событий у женщин с ранее существовавшим сердечно-сосудистым заболеванием (386).Как и ожидалось, гормональная терапия снизила уровни Lp (a), и в ретроспективном анализе было высказано предположение, что у лиц с высокими исходными уровнями Lp (a) и лиц, у которых было устойчивое снижение Lp (a) при гормональной терапии, было снижение сердечно-сосудистые события (387). Конечно, эти результаты не являются окончательными и предполагают необходимость дальнейших целенаправленных исследований гормональной терапии у женщин в постменопаузе с повышенным уровнем Lp (a).
Инициатива по охране здоровья женщин — терапия эстрогеном / прогестероном
Инициатива по охране здоровья женщин (WHI) изучала эффект заместительной гормональной терапии у женщин с интактной маткой и без нее.WHI включал рандомизированное исследование первичной профилактики конъюгированных эстрогенов лошадей (CEE) (0,625 мг в день) плюс непрерывный прием медроксипрогестерона ацетата (MPA) (2,5 мг в день) или плацебо у 16 608 женщин в постменопаузе с интактной маткой в возрасте от 50 до 79 лет. лет на исходном уровне (388). Как и ожидалось, гормональная терапия снизила уровень холестерина ЛПНП на 12,7% и повысила уровень холестерина ЛПВП на 7,3% и триглицеридов на 6,9%. Несмотря на эти изменения, после среднего периода наблюдения 5,2 года (планируемая продолжительность 8.5 лет) комиссия по мониторингу данных и безопасности рекомендовала прекратить испытание, поскольку общие риски превышали преимущества. Комбинированная гормональная терапия была связана с коэффициентом риска нефатального инфаркта миокарда или смерти из-за ИБС 1,24 в группе, получавшей гормоны. Как и в исследовании HERS, повышенный риск сердечно-сосудистых событий был максимальным в первый год гормональной терапии (HR 1,81).
Инициатива по охране здоровья женщин — терапия только эстрогеном
У женщин без матки WHI провела рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование с 0 баллами.625 мг конъюгированного конского эстрогена (CEE) или плацебо в день у 10739 женщин в постменопаузе в возрасте 50-79 лет (389). Как и ожидалось, группа CEE продемонстрировала значительное снижение холестерина ЛПНП по сравнению с группой плацебо (-13,7% против -1,0%, P <0,001) и гораздо большее увеличение холестерина ЛПВП (15,1% против 1,1%, P <0,001). ). Кроме того, значительное увеличение уровней триглицеридов наблюдалось в группе CEE (25,0% против 3,0%, P <0,001). После среднего периода наблюдения 6,8 лет расчетное отношение рисков нефатального инфаркта миокарда или смерти от ИБС в CEE по сравнению с плацебо составило 0.91 (0,75-1,12). Однако частота инсульта увеличилась на 39% в группе CEE (P = 0,007).
Эти два первоначальных отчета о результатах исследования WHI в сочетании с исследованием HERS показали, что заместительная гормональная терапия неэффективна в снижении частоты атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний у широкого спектра женщин в постменопаузе.
Инициатива по охране здоровья женщин — Расширение
В 2013 году был опубликован отчет, в котором продолжительность наблюдения как одного эстрогена, так и комбинированного протокола эстроген / прогестерон по WHI была увеличена до 13 лет (390).Следует отметить, что после завершения фазы вмешательства лишь очень небольшой процент пациентов продолжал гормональную терапию (<4%). В течение кумулятивного 13-летнего наблюдения соотношение рисков нефатального инфаркта миокарда или коронарной смерти составляло 1,09 для CEE + MPA и 0,94 для только CEE по сравнению с группами плацебо (обе NS). В течение 13-летнего периода наблюдения соотношение рисков инсульта было выше в группах гормональной терапии по сравнению с группами плацебо (HR 1,16 для CEE + MPA; HR 1.15 только для ЦВЕ). Хотя с прекращением гормональной терапии риск атеросклеротического сердечно-сосудистого заболевания снизился, из-за открытого характера этого анализа эти данные трудно интерпретировать. Примечательно, что не было доказательств «унаследованного эффекта» пользы или вреда для сердечно-сосудистой системы после прекращения гормональной терапии. Таким образом, даже при более длительном наблюдении гормональная терапия не продемонстрировала снижения атеросклеротического сердечно-сосудистого заболевания.
Возраст субъекта или время, прошедшее после гипотезы менопаузы
Результаты WHI вместе с результатами исследования HERS были преобразованы в рекомендацию не использовать заместительную гормональную терапию для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний и начинать ее только в случае необходимости. облегчение симптомов в постменопаузе и его прекращение как можно скорее после получения облегчения симптомов.Однако эта официальная интерпретация не принимается некоторыми гинекологами и липидологами, поскольку исследования предлагают более тонкий подход (391). Например, дальнейший анализ результатов WHI показал, что возраст и / или время от менопаузы влияют на эффект гормональной терапии на события атеросклеротического сердечно-сосудистого заболевания (390). У лиц в возрасте 50-59 лет, которые начали гормональную терапию только эстрогеном, наблюдалось снижение ишемической болезни сердца на 40%, что было погранично статистически значимым (p = 0.08). У пожилых людей, получавших только эстроген, не было снижения или даже небольшого увеличения ишемической болезни сердца. В возрастной группе 50-59 лет, получавшей только эстроген, наблюдалось снижение инфарктов миокарда на 45%, в то время как в возрастной группе 70-79 лет наблюдалось увеличение частоты событий на 24%. В исследовании эстроген-прогестин эффект возраста не наблюдался ().
Таблица 18.
Влияние возраста начала гормональной терапии на коронарные события в Инициативе по здоровью женщин
Просмотр в собственном окне
| Конечная точка и возраст на момент включения в исследование | Эстроген-прогестин | Только эстроген |
|---|---|---|
| Ишемическая болезнь сердца | Относительный риск | Относительный риск |
| 50-59 лет | 1.34 | 0,60 |
| 60-69 лет | 1,01 | 0,95 |
| 70-79 лет | 1,31 | 1,09 |
| Инфаркт миокарда | ||
| 0,55 | ||
| 60-69 лет | 1,05 | 0,95 |
| 70-79 лет | 1,46 | 1,24 |
| Коронарная реваскуляризация | ||
| 03 | 0,56 | |
| 60-69 лет | 0,85 | 1,13 |
| 70-79 лет | 1,08 | 1,07 |
Анализ отдельных возрастных подгрупп по сравнению с WHI показал увеличение как при ишемической болезни сердца, так и при инсульте только у женщин, которые начали ЗГТ после 70 лет, в то время как в возрасте 60-70 лет наблюдалось увеличение частоты инсульта, но не изменений в ишемической болезни сердца (392). Напротив, у тех, кто начал гормональную терапию до 60 лет, не было изменений в частоте инсульта, тенденция к снижению ишемической болезни сердца в исследовании CEE, тенденция к улучшению глобального индекса здоровья в исследовании CEE и статистически значимое снижение общего смертность в обоих исследованиях вместе взятых.Фактически, наблюдалась тенденция к меньшему вреду и / или большей пользе по всем основным конечным точкам с уменьшением возраста начала лечения (392).
Эффект возраста дополнительно подтверждается метаанализом 23 испытаний с 39 049 женщинами, которые показали, что гормональная терапия значительно снижает частоту случаев ИБС у более молодых женщин (OR 0,68 [доверительный интервал (CI) от 0,48 до 0,96]), но не у пожилых женщин (OR 1,03 [CI, 0,91–1,16]) (393). Кроме того, более недавнее рандомизированное исследование с участием 1006 здоровых женщин в возрасте 45-58 лет, которые недавно были в постменопаузе, продемонстрировало, что гормональная терапия снижает конечную точку смерти, инфаркта миокарда или сердечной недостаточности на 39% и инфаркта миокарда на 55% (394).Более очевидные положительные результаты могли быть связаны с включением более молодых женщин, которые были ближе к менопаузе (средний возраст 50 лет и 0,7 года в постменопаузе), чем в исследование WHI. Взятые вместе, эти результаты предполагают, что у молодых женщин, недавно переживших менопаузу, может наблюдаться уменьшение или отсутствие изменений атеросклеротического сердечно-сосудистого заболевания при приеме гормональной терапии. Напротив, гормональная терапия у пожилых женщин, находящихся в постменопаузе в течение многих лет, по-видимому, увеличивает риск атеросклеротического сердечно-сосудистого заболевания.
Возможным объяснением влияния возраста и / или времени с момента наступления менопаузы на реакцию на гормональную терапию может быть степень основного сосудистого заболевания (395). У молодых женщин больше шансов иметь «здоровые» сосуды, и в этих условиях гормональная терапия полезна. Напротив, у пожилых женщин, у которых уже может быть атеросклероз, лечение гормональной терапией не приносит пользы, а скорее может быть вредным. Дальнейшее подтверждение этой гипотезы обеспечивается анализом подгрупп в WHI, показывающим, что женщинам без факторов риска атеросклероза, по-видимому, помогает гормональная терапия (396 397).Например, женщинам с уровнем холестерина ЛПНП менее 130 мг / дл или без метаболического синдрома полезна гормональная терапия. Однако у женщин с уровнем холестерина ЛПНП выше 130 мг / дл или с метаболическим синдромом гормональная терапия увеличивает риск ишемической болезни сердца ().
Таблица 19.
Влияние исходных факторов риска на риск ишемической болезни сердца
Просмотр в собственном окне
| Соотношение шансов для эффекта гормональной терапии | P, взаимодействие | |
|---|---|---|
| LDL холестерин ( мг / дл) | ||
| <130 | 0.66 | 0,03 |
| > 130 | 1,46 | |
| Отношение ЛПНП / ЛПВП | ||
| <2,5 | 0,60 | 0,002 |
| > 2,5 | ||
| Метаболический синдром | ||
| Нет | 0,97 | 0,03 |
| Да | 2,26 |
Помимо этих соображений возраста в начале лечения, есть сильная временная картина риска сердечно-сосудистых заболеваний относительно продолжительности гормональной терапии.В исследованиях HERS и WHI увеличение сердечно-сосудистых событий произошло в течение первого года гормональной терапии с последующим снижением при продолжении лечения (398). Интересно, что похожая временная картина наблюдалась в обсервационном исследовании здоровья медсестер (399). Можно предположить, что увеличение факторов свертывания крови, вызванное гормональной терапией, может объяснить это раннее увеличение сердечно-сосудистых событий. Отдельным, но связанным с этим вопросом, обсервационные исследования показали худшие результаты для женщин, прекративших гормональную терапию, по сравнению с женщинами, которые прекратили гормональную терапию.те, кто продолжил гормональную терапию (379). Никогда не проводилось рандомизированных испытаний отмены гормональной терапии по сравнению с продолжением гормональной терапии, поэтому у пациентов, которые хорошо проходят гормональную терапию, неясно, повлияет ли прекращение терапии заметно на риск сердечно-сосудистых заболеваний.
ВЛИЯНИЕ ГОРМОННОЙ ТЕРАПИИ НА АТЕРОСКЛЕРОЗ
Учитывая отсутствие окончательных результатов в исследованиях клинических исходов, дальнейшее понимание может быть получено путем изучения исследований анатомических атеросклеротических изменений.В нескольких исследованиях изучали влияние гормональной терапии на прогрессирование атеросклероза, измеренное с помощью количественной коронарной ангиографии, толщины интима-медиа сонных артерий (CIMT) или шкалы кальция в коронарных артериях (CAC). У пациентов с уже существующей ишемической болезнью сердца заместительная гормональная терапия не влияла на прогрессирование коронарного атеросклероза или CIMT (400-403). Другое исследование здоровых женщин в период менопаузы в возрасте от 42 до 58 лет между 6 и 36 месяцами от последней менструации без предшествующих сердечно-сосудистых событий, у которых показатель CAC был менее 50 единиц Агатстона, показало, что изменения CIMT и CAC существенно не различались в группах гормонов или плацебо ( 404).Напротив, в одном исследовании женщин без ранее существовавшего атеросклеротического заболевания заместительная гормональная терапия замедляла скорость прогрессирования CIMT (405). Эти наблюдения подтверждают исследования клинических исходов, которые показали, что женщины с ранее существовавшим атеросклеротическим сердечно-сосудистым заболеванием не получают пользы от гормональной терапии. Напротив, у женщин без ранее существовавшего атеросклеротического сердечно-сосудистого заболевания гормональная терапия может быть полезной или нейтральной в зависимости от конкретного исследования.
В исследовании WHI, посвященном только эстрогену, показатели кальция в коронарных артериях измерялись у женщин в возрасте от 50 до 59 лет на момент включения в исследование (404).Средний балл кальция в коронарной артерии после завершения испытания был ниже у женщин, получавших терапию эстрогенами (83,1A), чем у женщин, получавших плацебо (123,1A) (P = 0,02). Это указывает на то, что бляшки кальцинированных бляшек в коронарных артериях были ниже у молодых женщин, которым назначался эстроген, также подтверждая гипотезу о том, что терапия эстрогенами снижает прогрессирование атеросклероза у женщин, недавно находящихся в менопаузе и не имеющих ранее существовавшего атеросклероза.
Ходис и его коллеги случайным образом отобрали 643 здоровых женщины в постменопаузе, которые были стратифицированы в зависимости от времени, прошедшего после менопаузы (<6 лет [ранняя постменопауза] или ≥10 лет [поздняя постменопауза]), чтобы они получали пероральный прием 17β-эстрадиола плюс прогестерон в течение 10 дней каждого периода. 30-дневный цикл или плацебо (406).В поддержку результатов WHI, у женщин, прошедших менопаузу менее 6 лет, средний CIMT увеличивался на 0,0078 мм в год в группе плацебо по сравнению с 0,0044 мм в год в группе эстрадиола (P = 0,008), в то время как у женщин, которые были в группе плацебо. Через 10 или более лет после менопаузы скорость прогрессирования CIMT в группах плацебо и эстрадиола была одинаковой. Уровень кальция в коронарной артерии, общий стеноз и бляшка существенно не различались между группой плацебо и группой ранней или поздней постменопаузы, получавших гормональную терапию.Тем не менее, эти наблюдения предполагают разницу в ответе на заместительную гормональную терапию в зависимости от продолжительности периода после менопаузы.
Таким образом, данные показывают, что у пожилых женщин или женщин с ранее существовавшим атеросклерозом гормональная терапия не приносит пользы и, вероятно, вредна. У более молодых женщин или женщин без ранее существовавшего атеросклероза исследования показывают, что гормональная терапия либо умеренно полезна, либо нейтральна.
Оральные контрацептивы
Кокрановский обзор, недавно посвященный влиянию оральных контрацептивов на атеросклеротическое сердечно-сосудистое заболевание (407).Они сообщили, что использование оральных контрацептивов не увеличивало риск инфаркта миокарда или ишемического инсульта по сравнению с теми, кто их не принимал. Риски не менялись в зависимости от выработки прогестагена или типа прогестагена. Тем не менее, риск инфаркта миокарда или ишемического инсульта, по-видимому, увеличивался с более высокими дозами эстрогена. Риск инфаркта миокарда или ишемического инсульта повышался только у женщин, принимавших оральные контрацептивы, содержащие ≥ 50 мкг эстрогена. В другом метаанализе контрацептивов, содержащих только прогестерон, не было выявлено увеличения риска инфаркта миокарда (408).Кроме того, в другом недавнем метаанализе сообщалось об увеличении числа ишемических инсультов, но не об увеличении числа инфарктов миокарда при использовании оральных контрацептивов (409). Следует отметить, что более ранние метаанализы сообщали о повышенном риске инфарктов миокарда и ишемических инсультов, что может быть связано с различиями в составе продуктов и дозах, используемых в прошлом в оральных контрацептивах (410, 411). Таким образом, пероральные контрацептивы с более высокими дозами эстрогена, вероятно, увеличивают риск сердечно-сосудистых заболеваний.
ПОЛИКИСТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ ЯИЧНИКОВ (СПКЯ)
Недавний метаанализ пяти исследований случай-контроль и пяти когортных исследований с участием в общей сложности 104 392 субъектов показал, что СПКЯ было связано со значительным повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний (OR = 1,30) ( 412). Другой меньший метаанализ сообщил о двукратном риске артериальных заболеваний у пациентов с СПКЯ по сравнению с женщинами без СПКЯ (413). Напротив, в исследовании сердечно-сосудистых событий у 309 женщин с СПКЯ по сравнению с 343 женщинами без СПКЯ, наблюдаемых в течение средней продолжительности 23.За 7 лет роста сердечно-сосудистых заболеваний не наблюдалось (414). Следует отметить, что у популяции пациентов с СПКЯ в этом исследовании не было диабета или дислипидемии, и их ИМТ был лишь немного выше, чем в контрольной группе (29,4 кг / м2 против 28,3 кг / м2). В недавнем обзоре было отмечено, что увеличение распространенности сердечно-сосудистых заболеваний у женщин с СПКЯ не было окончательно продемонстрировано (415). Было высказано предположение, что повышенный риск сердечно-сосудистых заболеваний у женщин с СПКЯ в основном наблюдается у женщин, страдающих ожирением и / или диабетом (416).Мета-анализ исследований, сравнивающих толщину интима-медиа сонных артерий (CIMT) у лиц с СПКЯ и контрольной группы, показал, что женщины с СПКЯ имеют более высокое среднее значение CIMT по сравнению с контрольной группой без СПКЯ (417). Большинство, но не все исследования показали, что у женщин с СПКЯ уровень кальция в коронарных артериях выше, чем в контрольной группе (418–422). При СПКЯ вероятно наличие многих факторов, таких как снижение уровня эстрогена, повышение уровня тестостерона, инсулинорезистентность, гипертония, ожирение, изменения гомеостаза глюкозы и т. Д., может способствовать повышению сердечно-сосудистого риска в дополнение к проатерогенному липидному профилю, а различия в распространенности различных факторов сердечно-сосудистого риска у пациентов с СПКЯ могут объяснять переменный риск сердечно-сосудистых событий.
Влияние эндокринных заболеваний на липиды и липопротеины — Endotext
Влияние женских половых стероидных гормонов на уровни липидов и липопротеинов
ЖЕНЩИНЫ В ПРЕМЕНОПАУЗНОЙ РЕЖИМЕ
Липидный профиль плазмы у женщин в пременопаузе менее проатерогенный, чем у мужчин. (329-332).В частности, уровни холестерина ЛПВП повышены (примерно на 10 мг / дл выше у женщин), в то время как уровни холестерина ЛПНП и холестерина не-ЛПВП немного ниже по сравнению с показателями для мужчин (329–332). Кроме того, уровни триглицеридов в плазме также снижаются, а средний размер частиц ЛПНП увеличивается у женщин в пременопаузе по сравнению с мужчинами (329–332).
Примечательно, что большинство этих различий проявляется в период полового созревания. До полового созревания липидные профили девочек и мальчиков очень похожи, но во время полового созревания уровни холестерина ЛПВП у мальчиков снижаются, в то время как у девочек уровни холестерина ЛПВП не меняются (329–332).Кроме того, в период полового созревания уровень триглицеридов увеличивается у мальчиков, при этом уровень триглицеридов не изменяется у девочек. Уровни холестерина ЛПНП схожи у мальчиков и девочек до и во время полового созревания, но после 20 лет холестерин ЛПНП повышается как у мужчин, так и у женщин, но это повышение больше у мужчин, что приводит к умеренной разнице в уровнях холестерина ЛПНП между полами (329–332).
Таблица 12.
Сравнение уровней липидов и липопротеинов у женщин в пременопаузе по сравнению с мужчинами
Просмотр в собственном окне
| Липиды / липопротеины | Женщины в пременопаузе по сравнению с мужчинами |
|---|---|
| LDL-C | Нижний |
| HDL-C | Высший |
| Триглицериды | Нижний |
| Non-HDL-C | Нижний |
ПОСТМЕНОПАУЗНЫЕ ЖЕНЩИНЫ
Изменения липидов и липопротеинов, происходящие во время липопротеинов. менопаузы относительно малы, и поэтому результаты, описанные в литературе, различаются (329–332).Поперечные исследования обычно показывают больший сдвиг в сторону проатерогенного липидного профиля после менопаузы, тогда как в продольных исследованиях изменения меньше (329–332). У женщин в постменопаузе о повышении уровня холестерина ЛПНП сообщается в большинстве, но не во всех исследованиях, а состав ЛПНП смещается в сторону более мелких плотных частиц ЛПНП (329–332). Уровни холестерина ЛПВП обычно стабильны, но в некоторых исследованиях сообщается о небольшом снижении (329–332). После хирургической менопаузы вышеупомянутые изменения имеют тенденцию быть более быстрыми и устойчивыми, и в этом случае уровни Lp (a), как сообщается, повышаются; однако во время естественной менопаузы изменение Lp (a) очень скромное (333,334).Важно понимать, что во время менопаузы помимо потери половых стероидных гормонов происходят изменения факторов, которые могут изменять уровни липидов и липопротеинов. Менопауза связана с увеличением общего и центрального жира в организме и снижением чувствительности к инсулину, которые, как известно, влияют на метаболизм липидов и липопротеинов (32).
Таблица 13.
Влияние менопаузы на липиды и липопротеины
Просмотр в собственном окне
| Липиды / липопротеины | Постменопаузальные и пременопаузальные | ||
|---|---|---|---|
| LDL-C | Повышение HDL-C | Без изменений или небольшого уменьшения | |
| Lp (a) | Без изменений или увеличения |
ТРАНСГЕНДЕРНЫЕ ЖЕНЩИНЫ
У пациентов уровни ТГ в сыворотке крови увеличивались без изменения уровней холестерина ЛПНП или ЛПВП (300).Напротив, недавнее крупное обсервационное исследование гормональной терапии с участием 294 трансженщин показало, что холестерин ЛПНП (-6,0%; 95% ДИ, от -8,6 до 3,6), холестерин ЛПВП (-9,3%; 95% ДИ, от -11,4 до -7,3) , и триглицериды (-10,2%; 95% ДИ, от -14,5 до -5,9) все снизились (298).
ЛЕЧЕНИЕ ЭСТРОГЕНАМИ
Влияние перорального лечения эстрогенами на липиды и липопротеины было признано в течение многих лет (329,331,335,336). Введение эстрогена увеличивает уровень холестерина ЛПВП на 5-15% и снижает уровень холестерина ЛПНП на 5-20% (329,331,335,336).Кроме того, эстрогены также повышают уровень триглицеридов, но у пациентов с генетическими или приобретенными отклонениями в метаболизме триглицеридов эстрогеновая терапия может вызвать выраженную гипертриглицеридемию и даже синдром хиломикронемии (337). У женщин с нормальным исходным уровнем триглицеридов при терапии эстрогенами происходит увеличение триглицеридов примерно на 10-15 мг / дл (329,331,335,336). Если увеличение триглицеридов является значительным, это приводит к уменьшению размера ЛПНП (т.е. образованию небольших плотных ЛПНП).Неудивительно, что эстрогены вызывают повышение уровней аполипопротеина A-I и снижение уровней аполипопротеина B. Уровни Lp (a) также снижаются на 20-25% при терапии эстрогенами (329 331 335 336). Эффекты перорального эстрадиола аналогичны действию конъюгированных конских эстрогенов (Премарин).
Таблица 14.
Влияние пероральной обработки эстрогенами на липиды и липопротеины
Просмотр в собственном окне
| Липиды / липопротеины | Лечение эстрогенами |
|---|---|
| LDL-C | Снижение 7 |
| Повышение | |
| Триглицериды | Повышение |
| Lp (a) | Понижение |
Трансдермальное введение эстрогена оказывает меньшее влияние на липиды и липопротеины (329 331 3335 336 338).Повышение холестерина ЛПВП и снижение холестерина ЛПНП заметно замедляется (329 331 335 336 338). Важно отметить, что влияние трансдермального эстрогена на триглицериды минимально, и поэтому у пациентов с исходными отклонениями в метаболизме триглицеридов предпочтительно использование трансдермальной терапии эстрогенами (329,331,335,336,338). В некоторых исследованиях лечение трансдермальным эстрадиолом действительно снижало уровни триглицеридов в плазме (339). Отсутствие сильного воздействия на липиды трансдермальных препаратов эстрогена, вероятно, связано с уменьшением воздействия эстрогена на печень по сравнению с пероральной терапией.
ЛЕЧЕНИЕ ЭСТРОГЕНАМИ И ПРОГЕСТЕРОНОМ
Прогестины обычно оказывают андрогеноподобное действие на липиды и липопротеины, и поэтому введение прогестина снижает уровни холестерина ЛПВП и триглицеридов, но оказывает незначительное влияние или не влияет на уровень холестерина ЛПНП (329,331,335,336). Таким образом, в сочетании с терапией эстрогенами препарат эстроген / прогестерон притупляет характерное эстроген-индуцированное повышение уровней холестерина ЛПВП, не влияя на вызванное эстрогеном снижение уровней холестерина ЛПНП (329,331,335,336).Во многих, но не во всех исследованиях, прогестерон также подавляет вызванное эстрогеном повышение уровня триглицеридов (329 331 335 336 340). Напротив, прогестерон, по-видимому, либо немного увеличивает, либо не влияет на способность эстрогенов снижать уровни Lp (a) (335). Важно отметить, что эффект от добавления прогестерона зависит как от дозы, так и от андрогенности конкретного используемого прогестерона. Godsland проанализировал большое количество исследований и обнаружил, в порядке наименьшего или наибольшего воздействия прогестерона на уровень липидов, следующее: дидрогестерон и медрогестон, прогестерон, ципротерона ацетат, медроксипрогестерона ацетат, трансдермальный ацетат норэтиндрона, норгестрел и пероральный ацетат норэтиндрона (335).
В исследовании «Вмешательство эстрогена / прогестина в постменопаузе» (PEPI) случайным образом 875 здоровых женщин в постменопаузе были распределены между 1) плацебо; (2) конъюгированный конский эстроген (CEE), 0,625 мг / день; (3) CEE, 0,625 мг / день плюс циклический медроксипрогестерона ацетат (MPA), 10 мг / день в течение 12 дней / месяц; (4) CEE, 0,625 мг / день плюс непрерывный MPA, 2,5 мг / день; или (5) CEE, 0,625 мг / день плюс циклический микронизированный прогестерон (MP), 200 мг / день в течение 12 дней / месяц (340). Воздействие на липиды и липопротеины плазмы показано на рисунке, который демонстрирует, что добавление медроксипрогестерона, но не прогестерона, подавляет вызванное эстрогеном повышение холестерина ЛПВП, не влияя на снижение уровней холестерина ЛПНП.В этом конкретном исследовании медроксипрогестерон не подавлял эстроген-индуцированное повышение уровня триглицеридов.
Таблица 15.
Влияние эстрогена с прогестероном или без него на уровни липидов и липопротеинов в плазме (испытание PEPI)
Просмотр в собственном окне
| Плацебо | Только CEE | CEE + MPA (cyc ) | CEE + MPA (con) | CEE + MP (cyc) | |
|---|---|---|---|---|---|
| HDL-C | -1.2% | 5,6% | 1,6% | 1,2% | 4,1% |
| LDL-C | -4,1% | -14,5% | -17,7% | -16,5% | -14,8% |
| Триглицериды | -3,2% | 13,7% | 12,7% | 11,4 | 13,4% |
В другом исследовании оценивалось влияние заместительной гормональной терапии на уровни липидов и липопротеинов у женщин с гиперлипидемией (341) .В этом исследовании 58 женщин с исходным уровнем общего холестерина 305 мг / дл и холестерина ЛПНП 212 мг / дл были случайным образом распределены для лечения 1,25 мг конъюгированного эстрогена плюс медроксипрогестерона ацетат 5 мг / день или симвастатина 10 мг в день. Результаты этого исследования показаны и демонстрируют, что статины более эффективны в снижении уровня холестерина ЛПНП и оказывают такое же влияние на холестерин ЛПВП, что и заместительная гормональная терапия. В то время как статины снижают уровень триглицеридов, заместительная гормональная терапия увеличивает уровень триглицеридов.Следует отметить, что заместительная гормональная терапия заметно снижает уровни Lp (a), тогда как лечение статинами не оказывает никакого воздействия на эту высокоатерогенную частицу.
Таблица 16.
Влияние заместительной гормональной терапии по сравнению с лечением статинами на уровни липидов и липопротеинов
Просмотр в собственном окне
| Липиды / липопротеины | Замещение гормонов | Симвастатин |
|---|---|---|
| Общий холестер | 14% снижение | 26% снижение |
| LDL-C | 24% снижение | 36% снижение |
| HDL-C | 7% увеличение | 7% увеличение |
| Триглицериды | 29% увеличение | 14% снижение |
| Lp (a) | 27% снижение | 1% увеличение |
Значительные различия наблюдаются в ответе на заместительную гормональную терапию.Это, вероятно, объясняется различными используемыми препаратами, способом введения, режимом дозирования (циклический или непрерывный), различием в гормональном статусе до лечения, исходными уровнями липидов, диетическими различиями, наличием или отсутствием других метаболических аномалий, генетическим фоном, и др. (329,335,336). Исследования Цуды и его коллег, показывающие, что фенотип аполипопротеина Е влияет на реакцию ЛПНП на гормональную терапию, служат примером того, как генетический фон может влиять на реакцию (342).Женщины с генотипом E2 / E2 или E2 / E3 продемонстрировали наибольшее снижение холестерина ЛПНП, в то время как женщины с генотипом E4 / E4 или E4 / E3 имели лишь небольшое изменение уровня холестерина ЛПНП в ответ на заместительную гормональную терапию. Другим примером роли генетики являются исследования, показывающие, что полиморфизм гена рецептора эстрогена-альфа может быть связан с повышением уровня холестерина ЛПВП при терапии эстрогенами (343). Важно отметить, что у женщин, получающих циклическую комбинированную терапию (эстроген и прогестерон), могут наблюдаться колебания концентраций липопротеинов в зависимости от фазы цикла, и поэтому важно постоянно измерять липиды в течение одной и той же гормональной фазы, особенно при рассмотрении вопроса о начале приема лекарств. при гиперлипидемии.
СИНДРОМ ПОЛИКИСТИЧЕСКИХ ЯИЧНИКОВ (СПКЯ)
Для женщин с СПКЯ характерно низкий уровень холестерина ЛПВП и повышенный уровень триглицеридов в плазме (344 345). Кроме того, уровни холестерина ЛПНП и холестерина не-ЛПВП также увеличиваются, причем ЛПНП представляют собой преимущественно небольшие плотные ЛПНП (344 345). Метаанализ 24 исследований показал, что у женщин с СПКЯ уровни триглицеридов были увеличены на 26 мг / дл, холестерина ЛПНП на 12 мг / дл, холестерина не-ЛПВП на 19 мг / дл и холестерина ЛПВП было снижено на 6 мг / дл (346).Распространенность повышенного уровня Lp (a) также увеличивается у женщин с СПКЯ (344 345). Следует отметить, что липидные изменения у женщин с СПКЯ наблюдаются даже тогда, когда женщины не имеют избыточного веса или ожирения (344 345). В исследованиях женщин того же возраста и веса, женщины с СПКЯ по-прежнему имеют более низкий уровень холестерина ЛПВП и повышенные уровни триглицеридов, холестерина ЛПНП и холестерина не-ЛПВП по сравнению с контрольной группой (344 345). Липидные аномалии при СПКЯ, вероятно, многофакторны с увеличением андрогенов, снижением эстрогенов, ожирением, изменениями расположения жира, инсулинорезистентностью, изменениями гомеостаза глюкозы, генетикой и, возможно, другими факторами, способствующими нарушению липидов (344,345).Концентрация PCSK9 в сыворотке крови у пациентов с СПКЯ была выше, чем у нормального контроля, что могло способствовать повышению уровня холестерина ЛПНП (347).
Таблица 17.
Уровни липидов и липопротеинов при синдроме поликистозных яичников
Просмотр в собственном окне
| Х-ЛПНП | Повышение |
| ЛПВП-C | Понижение |
| Уменьшение | |
| Non-HDL-C | Повышение |
| Lp (a) | Повышение |
Механизмы изменения липидов и липопротеинов, индуцированные женскими половыми стероидами
ESTROGENS
Эстроген оказывает несколько эффектов это может привести к увеличению уровня холестерина ЛПВП.Во-первых, исследования показали, что эстрогены стимулируют экспрессию аполипопротеина A-I, что приводит к усиленному синтезу аполипопротеина A-I и увеличению образования HDL (331,348-352). Во-вторых, терапия эстрогенами снижает активность печеночной липазы, что снижает гидролиз триглицеридов и фосфолипидов на частицах ЛПВП, что потенциально может привести к снижению катаболизма ЛПВП (353-355). Наконец, эстрогены подавляют экспрессию SR-B1 в печени, что снижает перенос холестерина из частиц ЛПВП в гепатоциты, повышая уровень холестерина ЛПВП в плазме (356).Основываясь на кинетических исследованиях, вероятно, что преобладающий эффект эстрогенов заключается в увеличении продукции HDL, что опосредовано увеличением продукции аполипопротеина A-I (331,348-352). Чистый результат может защитить от атеросклероза.
Снижение холестерина ЛПНП, вызванное лечением эстрогенами, объясняется увеличением клиренса ЛПНП (331,357-360). Исследования показали, что эстрогены увеличивают экспрессию печеночных рецепторов ЛПНП (361-364). Кроме того, эстрогены снижают уровень PCSK9, что снижает деградацию рецепторов ЛПНП (365,366).Вместе это увеличит количество печеночных рецепторов ЛПНП, что приведет к ускоренному клиренсу ЛПНП и снижению уровней холестерина ЛПНП в плазме.
Повышение уровней триглицеридов в плазме, вызванное лечением эстрогенами, связано с увеличением производства и секреции частиц ЛПОНП (331 351 360 367–369). Механизм, с помощью которого эстрогены снижают уровень Lp (a), неизвестен.
ПРОГЕСТИНЫ
Считается, что многие из побочных эффектов прогестинов на липиды и липопротеины, такие как снижение уровня холестерина ЛПВП, связаны с активацией рецептора андрогенов (т.е. андрогенное действие) (370). Значительная вариабельность прогестинов во влиянии на метаболизм липидов и липопротеинов связана с их андрогенной активностью. Для получения подробной информации о влиянии тестостерона и других андрогенов на липидный и липопротеиновый метаболизм см. Выше раздел о механизме изменений липидов и липопротеинов, вызванных тестостероном.
Риск сердечно-сосудистых заболеваний
ЖЕНЩИНЫ В ПРЕМЕНОПАУЗЕ
В течение многих лет было признано, что риск сердечно-сосудистых заболеваний у женщин в пременопаузе очень низок и существенно ниже, чем у мужчин того же возраста (371–373).У женщин сердечно-сосудистые заболевания развиваются примерно на 10 лет по сравнению с мужчинами. Относительный вклад менее проатерогенного липидного профиля у женщин в эти половые различия в риске сердечно-сосудистых заболеваний, вероятно, важен, но остается неопределенным.
ЖЕНЩИНЫ ПОСТМЕНОПАУЗЫ
После менопаузы риск сердечно-сосудистых заболеваний у женщин увеличивается (371 372). Особо следует отметить, что преждевременная менопауза связана с повышенным риском развития сердечно-сосудистых заболеваний, что указывает на то, что возраст — не единственный фактор, способствующий повышенному риску у женщин в постменопаузе (374–377).
ГОРМОННАЯ ЗАМЕНА ТЕРАПИЯ
Многочисленные обсервационные исследования показали, что заместительная гормональная терапия снижает риск сердечно-сосудистых заболеваний (378–384). На основании этих данных были предприняты терапевтические испытания заместительной гормональной терапии, чтобы увидеть, сможет ли терапия предотвратить или уменьшить сердечно-сосудистые заболевания. Удивительно, но рандомизированные исследования результатов клинических испытаний не продемонстрировали снижения сердечно-сосудистых событий.
Испытание HERS
Испытание HERS было рандомизированным слепым плацебо-контролируемым испытанием вторичной профилактики с участием 2763 женщин с известным заболеванием коронарной артерии, находившихся в постменопаузе с интактной маткой, средний возраст — 66 лет.7 лет (385). Пациенты были рандомизированы для приема 0,625 мг конъюгированных конских эстрогенов плюс 2,5 мг медроксипрогестерона ацетата непрерывно или плацебо со средней продолжительностью наблюдения 4,1 года. Как и ожидалось, уровни холестерина ЛПНП снизились на 11%, а уровни холестерина ЛПВП были увеличены на 10% в группе, получавшей гормон. Несмотря на эти изменения, не было значительных различий между группами по первичному исходу (нефатальный инфаркт миокарда или смерть от ИБС) или по любому из вторичных сердечно-сосудистых исходов (коронарная реваскуляризация, нестабильная стенокардия, застойная сердечная недостаточность, остановка сердца в реанимации, инсульт или преходящий ишемическая атака и заболевание периферических артерий).Интересно, что в первый год лечения в группе гормонов было больше случаев ИБС, а в четвертый и пятый — меньше, чем в группе плацебо. Неслепое продление исследования HERS на дополнительные 2,7 года (HERSII) показало, что более низкая частота случаев ИБС среди женщин в группе гормонов в последние годы HERS не сохранялась в течение дополнительных лет наблюдения. Через 6,8 лет гормональная терапия не снижала риск сердечно-сосудистых событий у женщин с ранее существовавшим сердечно-сосудистым заболеванием (386).Как и ожидалось, гормональная терапия снизила уровни Lp (a), и в ретроспективном анализе было высказано предположение, что у лиц с высокими исходными уровнями Lp (a) и лиц, у которых было устойчивое снижение Lp (a) при гормональной терапии, было снижение сердечно-сосудистые события (387). Конечно, эти результаты не являются окончательными и предполагают необходимость дальнейших целенаправленных исследований гормональной терапии у женщин в постменопаузе с повышенным уровнем Lp (a).
Инициатива по охране здоровья женщин — терапия эстрогеном / прогестероном
Инициатива по охране здоровья женщин (WHI) изучала эффект заместительной гормональной терапии у женщин с интактной маткой и без нее.WHI включал рандомизированное исследование первичной профилактики конъюгированных эстрогенов лошадей (CEE) (0,625 мг в день) плюс непрерывный прием медроксипрогестерона ацетата (MPA) (2,5 мг в день) или плацебо у 16 608 женщин в постменопаузе с интактной маткой в возрасте от 50 до 79 лет. лет на исходном уровне (388). Как и ожидалось, гормональная терапия снизила уровень холестерина ЛПНП на 12,7% и повысила уровень холестерина ЛПВП на 7,3% и триглицеридов на 6,9%. Несмотря на эти изменения, после среднего периода наблюдения 5,2 года (планируемая продолжительность 8.5 лет) комиссия по мониторингу данных и безопасности рекомендовала прекратить испытание, поскольку общие риски превышали преимущества. Комбинированная гормональная терапия была связана с коэффициентом риска нефатального инфаркта миокарда или смерти из-за ИБС 1,24 в группе, получавшей гормоны. Как и в исследовании HERS, повышенный риск сердечно-сосудистых событий был максимальным в первый год гормональной терапии (HR 1,81).
Инициатива по охране здоровья женщин — терапия только эстрогеном
У женщин без матки WHI провела рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование с 0 баллами.625 мг конъюгированного конского эстрогена (CEE) или плацебо в день у 10739 женщин в постменопаузе в возрасте 50-79 лет (389). Как и ожидалось, группа CEE продемонстрировала значительное снижение холестерина ЛПНП по сравнению с группой плацебо (-13,7% против -1,0%, P <0,001) и гораздо большее увеличение холестерина ЛПВП (15,1% против 1,1%, P <0,001). ). Кроме того, значительное увеличение уровней триглицеридов наблюдалось в группе CEE (25,0% против 3,0%, P <0,001). После среднего периода наблюдения 6,8 лет расчетное отношение рисков нефатального инфаркта миокарда или смерти от ИБС в CEE по сравнению с плацебо составило 0.91 (0,75-1,12). Однако частота инсульта увеличилась на 39% в группе CEE (P = 0,007).
Эти два первоначальных отчета о результатах исследования WHI в сочетании с исследованием HERS показали, что заместительная гормональная терапия неэффективна в снижении частоты атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний у широкого спектра женщин в постменопаузе.
Инициатива по охране здоровья женщин — Расширение
В 2013 году был опубликован отчет, в котором продолжительность наблюдения как одного эстрогена, так и комбинированного протокола эстроген / прогестерон по WHI была увеличена до 13 лет (390).Следует отметить, что после завершения фазы вмешательства лишь очень небольшой процент пациентов продолжал гормональную терапию (<4%). В течение кумулятивного 13-летнего наблюдения соотношение рисков нефатального инфаркта миокарда или коронарной смерти составляло 1,09 для CEE + MPA и 0,94 для только CEE по сравнению с группами плацебо (обе NS). В течение 13-летнего периода наблюдения соотношение рисков инсульта было выше в группах гормональной терапии по сравнению с группами плацебо (HR 1,16 для CEE + MPA; HR 1.15 только для ЦВЕ). Хотя с прекращением гормональной терапии риск атеросклеротического сердечно-сосудистого заболевания снизился, из-за открытого характера этого анализа эти данные трудно интерпретировать. Примечательно, что не было доказательств «унаследованного эффекта» пользы или вреда для сердечно-сосудистой системы после прекращения гормональной терапии. Таким образом, даже при более длительном наблюдении гормональная терапия не продемонстрировала снижения атеросклеротического сердечно-сосудистого заболевания.
Возраст субъекта или время, прошедшее после гипотезы менопаузы
Результаты WHI вместе с результатами исследования HERS были преобразованы в рекомендацию не использовать заместительную гормональную терапию для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний и начинать ее только в случае необходимости. облегчение симптомов в постменопаузе и его прекращение как можно скорее после получения облегчения симптомов.Однако эта официальная интерпретация не принимается некоторыми гинекологами и липидологами, поскольку исследования предлагают более тонкий подход (391). Например, дальнейший анализ результатов WHI показал, что возраст и / или время от менопаузы влияют на эффект гормональной терапии на события атеросклеротического сердечно-сосудистого заболевания (390). У лиц в возрасте 50-59 лет, которые начали гормональную терапию только эстрогеном, наблюдалось снижение ишемической болезни сердца на 40%, что было погранично статистически значимым (p = 0.08). У пожилых людей, получавших только эстроген, не было снижения или даже небольшого увеличения ишемической болезни сердца. В возрастной группе 50-59 лет, получавшей только эстроген, наблюдалось снижение инфарктов миокарда на 45%, в то время как в возрастной группе 70-79 лет наблюдалось увеличение частоты событий на 24%. В исследовании эстроген-прогестин эффект возраста не наблюдался ().
Таблица 18.
Влияние возраста начала гормональной терапии на коронарные события в Инициативе по здоровью женщин
Просмотр в собственном окне
| Конечная точка и возраст на момент включения в исследование | Эстроген-прогестин | Только эстроген |
|---|---|---|
| Ишемическая болезнь сердца | Относительный риск | Относительный риск |
| 50-59 лет | 1.34 | 0,60 |
| 60-69 лет | 1,01 | 0,95 |
| 70-79 лет | 1,31 | 1,09 |
| Инфаркт миокарда | ||
| 0,55 | ||
| 60-69 лет | 1,05 | 0,95 |
| 70-79 лет | 1,46 | 1,24 |
| Коронарная реваскуляризация | ||
| 03 | 0,56 | |
| 60-69 лет | 0,85 | 1,13 |
| 70-79 лет | 1,08 | 1,07 |
Анализ отдельных возрастных подгрупп по сравнению с WHI показал увеличение как при ишемической болезни сердца, так и при инсульте только у женщин, которые начали ЗГТ после 70 лет, в то время как в возрасте 60-70 лет наблюдалось увеличение частоты инсульта, но не изменений в ишемической болезни сердца (392). Напротив, у тех, кто начал гормональную терапию до 60 лет, не было изменений в частоте инсульта, тенденция к снижению ишемической болезни сердца в исследовании CEE, тенденция к улучшению глобального индекса здоровья в исследовании CEE и статистически значимое снижение общего смертность в обоих исследованиях вместе взятых.Фактически, наблюдалась тенденция к меньшему вреду и / или большей пользе по всем основным конечным точкам с уменьшением возраста начала лечения (392).
Эффект возраста дополнительно подтверждается метаанализом 23 испытаний с 39 049 женщинами, которые показали, что гормональная терапия значительно снижает частоту случаев ИБС у более молодых женщин (OR 0,68 [доверительный интервал (CI) от 0,48 до 0,96]), но не у пожилых женщин (OR 1,03 [CI, 0,91–1,16]) (393). Кроме того, более недавнее рандомизированное исследование с участием 1006 здоровых женщин в возрасте 45-58 лет, которые недавно были в постменопаузе, продемонстрировало, что гормональная терапия снижает конечную точку смерти, инфаркта миокарда или сердечной недостаточности на 39% и инфаркта миокарда на 55% (394).Более очевидные положительные результаты могли быть связаны с включением более молодых женщин, которые были ближе к менопаузе (средний возраст 50 лет и 0,7 года в постменопаузе), чем в исследование WHI. Взятые вместе, эти результаты предполагают, что у молодых женщин, недавно переживших менопаузу, может наблюдаться уменьшение или отсутствие изменений атеросклеротического сердечно-сосудистого заболевания при приеме гормональной терапии. Напротив, гормональная терапия у пожилых женщин, находящихся в постменопаузе в течение многих лет, по-видимому, увеличивает риск атеросклеротического сердечно-сосудистого заболевания.
Возможным объяснением влияния возраста и / или времени с момента наступления менопаузы на реакцию на гормональную терапию может быть степень основного сосудистого заболевания (395). У молодых женщин больше шансов иметь «здоровые» сосуды, и в этих условиях гормональная терапия полезна. Напротив, у пожилых женщин, у которых уже может быть атеросклероз, лечение гормональной терапией не приносит пользы, а скорее может быть вредным. Дальнейшее подтверждение этой гипотезы обеспечивается анализом подгрупп в WHI, показывающим, что женщинам без факторов риска атеросклероза, по-видимому, помогает гормональная терапия (396 397).Например, женщинам с уровнем холестерина ЛПНП менее 130 мг / дл или без метаболического синдрома полезна гормональная терапия. Однако у женщин с уровнем холестерина ЛПНП выше 130 мг / дл или с метаболическим синдромом гормональная терапия увеличивает риск ишемической болезни сердца ().
Таблица 19.
Влияние исходных факторов риска на риск ишемической болезни сердца
Просмотр в собственном окне
| Соотношение шансов для эффекта гормональной терапии | P, взаимодействие | |
|---|---|---|
| LDL холестерин ( мг / дл) | ||
| <130 | 0.66 | 0,03 |
| > 130 | 1,46 | |
| Отношение ЛПНП / ЛПВП | ||
| <2,5 | 0,60 | 0,002 |
| > 2,5 | ||
| Метаболический синдром | ||
| Нет | 0,97 | 0,03 |
| Да | 2,26 |
Помимо этих соображений возраста в начале лечения, есть сильная временная картина риска сердечно-сосудистых заболеваний относительно продолжительности гормональной терапии.В исследованиях HERS и WHI увеличение сердечно-сосудистых событий произошло в течение первого года гормональной терапии с последующим снижением при продолжении лечения (398). Интересно, что похожая временная картина наблюдалась в обсервационном исследовании здоровья медсестер (399). Можно предположить, что увеличение факторов свертывания крови, вызванное гормональной терапией, может объяснить это раннее увеличение сердечно-сосудистых событий. Отдельным, но связанным с этим вопросом, обсервационные исследования показали худшие результаты для женщин, прекративших гормональную терапию, по сравнению с женщинами, которые прекратили гормональную терапию.те, кто продолжил гормональную терапию (379). Никогда не проводилось рандомизированных испытаний отмены гормональной терапии по сравнению с продолжением гормональной терапии, поэтому у пациентов, которые хорошо проходят гормональную терапию, неясно, повлияет ли прекращение терапии заметно на риск сердечно-сосудистых заболеваний.
ВЛИЯНИЕ ГОРМОННОЙ ТЕРАПИИ НА АТЕРОСКЛЕРОЗ
Учитывая отсутствие окончательных результатов в исследованиях клинических исходов, дальнейшее понимание может быть получено путем изучения исследований анатомических атеросклеротических изменений.В нескольких исследованиях изучали влияние гормональной терапии на прогрессирование атеросклероза, измеренное с помощью количественной коронарной ангиографии, толщины интима-медиа сонных артерий (CIMT) или шкалы кальция в коронарных артериях (CAC). У пациентов с уже существующей ишемической болезнью сердца заместительная гормональная терапия не влияла на прогрессирование коронарного атеросклероза или CIMT (400-403). Другое исследование здоровых женщин в период менопаузы в возрасте от 42 до 58 лет между 6 и 36 месяцами от последней менструации без предшествующих сердечно-сосудистых событий, у которых показатель CAC был менее 50 единиц Агатстона, показало, что изменения CIMT и CAC существенно не различались в группах гормонов или плацебо ( 404).Напротив, в одном исследовании женщин без ранее существовавшего атеросклеротического заболевания заместительная гормональная терапия замедляла скорость прогрессирования CIMT (405). Эти наблюдения подтверждают исследования клинических исходов, которые показали, что женщины с ранее существовавшим атеросклеротическим сердечно-сосудистым заболеванием не получают пользы от гормональной терапии. Напротив, у женщин без ранее существовавшего атеросклеротического сердечно-сосудистого заболевания гормональная терапия может быть полезной или нейтральной в зависимости от конкретного исследования.
В исследовании WHI, посвященном только эстрогену, показатели кальция в коронарных артериях измерялись у женщин в возрасте от 50 до 59 лет на момент включения в исследование (404).Средний балл кальция в коронарной артерии после завершения испытания был ниже у женщин, получавших терапию эстрогенами (83,1A), чем у женщин, получавших плацебо (123,1A) (P = 0,02). Это указывает на то, что бляшки кальцинированных бляшек в коронарных артериях были ниже у молодых женщин, которым назначался эстроген, также подтверждая гипотезу о том, что терапия эстрогенами снижает прогрессирование атеросклероза у женщин, недавно находящихся в менопаузе и не имеющих ранее существовавшего атеросклероза.
Ходис и его коллеги случайным образом отобрали 643 здоровых женщины в постменопаузе, которые были стратифицированы в зависимости от времени, прошедшего после менопаузы (<6 лет [ранняя постменопауза] или ≥10 лет [поздняя постменопауза]), чтобы они получали пероральный прием 17β-эстрадиола плюс прогестерон в течение 10 дней каждого периода. 30-дневный цикл или плацебо (406).В поддержку результатов WHI, у женщин, прошедших менопаузу менее 6 лет, средний CIMT увеличивался на 0,0078 мм в год в группе плацебо по сравнению с 0,0044 мм в год в группе эстрадиола (P = 0,008), в то время как у женщин, которые были в группе плацебо. Через 10 или более лет после менопаузы скорость прогрессирования CIMT в группах плацебо и эстрадиола была одинаковой. Уровень кальция в коронарной артерии, общий стеноз и бляшка существенно не различались между группой плацебо и группой ранней или поздней постменопаузы, получавших гормональную терапию.Тем не менее, эти наблюдения предполагают разницу в ответе на заместительную гормональную терапию в зависимости от продолжительности периода после менопаузы.
Таким образом, данные показывают, что у пожилых женщин или женщин с ранее существовавшим атеросклерозом гормональная терапия не приносит пользы и, вероятно, вредна. У более молодых женщин или женщин без ранее существовавшего атеросклероза исследования показывают, что гормональная терапия либо умеренно полезна, либо нейтральна.
Оральные контрацептивы
Кокрановский обзор, недавно посвященный влиянию оральных контрацептивов на атеросклеротическое сердечно-сосудистое заболевание (407).Они сообщили, что использование оральных контрацептивов не увеличивало риск инфаркта миокарда или ишемического инсульта по сравнению с теми, кто их не принимал. Риски не менялись в зависимости от выработки прогестагена или типа прогестагена. Тем не менее, риск инфаркта миокарда или ишемического инсульта, по-видимому, увеличивался с более высокими дозами эстрогена. Риск инфаркта миокарда или ишемического инсульта повышался только у женщин, принимавших оральные контрацептивы, содержащие ≥ 50 мкг эстрогена. В другом метаанализе контрацептивов, содержащих только прогестерон, не было выявлено увеличения риска инфаркта миокарда (408).Кроме того, в другом недавнем метаанализе сообщалось об увеличении числа ишемических инсультов, но не об увеличении числа инфарктов миокарда при использовании оральных контрацептивов (409). Следует отметить, что более ранние метаанализы сообщали о повышенном риске инфарктов миокарда и ишемических инсультов, что может быть связано с различиями в составе продуктов и дозах, используемых в прошлом в оральных контрацептивах (410, 411). Таким образом, пероральные контрацептивы с более высокими дозами эстрогена, вероятно, увеличивают риск сердечно-сосудистых заболеваний.
ПОЛИКИСТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ ЯИЧНИКОВ (СПКЯ)
Недавний метаанализ пяти исследований случай-контроль и пяти когортных исследований с участием в общей сложности 104 392 субъектов показал, что СПКЯ было связано со значительным повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний (OR = 1,30) ( 412). Другой меньший метаанализ сообщил о двукратном риске артериальных заболеваний у пациентов с СПКЯ по сравнению с женщинами без СПКЯ (413). Напротив, в исследовании сердечно-сосудистых событий у 309 женщин с СПКЯ по сравнению с 343 женщинами без СПКЯ, наблюдаемых в течение средней продолжительности 23.За 7 лет роста сердечно-сосудистых заболеваний не наблюдалось (414). Следует отметить, что у популяции пациентов с СПКЯ в этом исследовании не было диабета или дислипидемии, и их ИМТ был лишь немного выше, чем в контрольной группе (29,4 кг / м2 против 28,3 кг / м2). В недавнем обзоре было отмечено, что увеличение распространенности сердечно-сосудистых заболеваний у женщин с СПКЯ не было окончательно продемонстрировано (415). Было высказано предположение, что повышенный риск сердечно-сосудистых заболеваний у женщин с СПКЯ в основном наблюдается у женщин, страдающих ожирением и / или диабетом (416).Мета-анализ исследований, сравнивающих толщину интима-медиа сонных артерий (CIMT) у лиц с СПКЯ и контрольной группы, показал, что женщины с СПКЯ имеют более высокое среднее значение CIMT по сравнению с контрольной группой без СПКЯ (417). Большинство, но не все исследования показали, что у женщин с СПКЯ уровень кальция в коронарных артериях выше, чем в контрольной группе (418–422). При СПКЯ вероятно наличие многих факторов, таких как снижение уровня эстрогена, повышение уровня тестостерона, инсулинорезистентность, гипертония, ожирение, изменения гомеостаза глюкозы и т. Д., может способствовать повышению сердечно-сосудистого риска в дополнение к проатерогенному липидному профилю, а различия в распространенности различных факторов сердечно-сосудистого риска у пациентов с СПКЯ могут объяснять переменный риск сердечно-сосудистых событий.
Влияние эндокринных заболеваний на липиды и липопротеины — Endotext
Влияние женских половых стероидных гормонов на уровни липидов и липопротеинов
ЖЕНЩИНЫ В ПРЕМЕНОПАУЗНОЙ РЕЖИМЕ
Липидный профиль плазмы у женщин в пременопаузе менее проатерогенный, чем у мужчин. (329-332).В частности, уровни холестерина ЛПВП повышены (примерно на 10 мг / дл выше у женщин), в то время как уровни холестерина ЛПНП и холестерина не-ЛПВП немного ниже по сравнению с показателями для мужчин (329–332). Кроме того, уровни триглицеридов в плазме также снижаются, а средний размер частиц ЛПНП увеличивается у женщин в пременопаузе по сравнению с мужчинами (329–332).
Примечательно, что большинство этих различий проявляется в период полового созревания. До полового созревания липидные профили девочек и мальчиков очень похожи, но во время полового созревания уровни холестерина ЛПВП у мальчиков снижаются, в то время как у девочек уровни холестерина ЛПВП не меняются (329–332).Кроме того, в период полового созревания уровень триглицеридов увеличивается у мальчиков, при этом уровень триглицеридов не изменяется у девочек. Уровни холестерина ЛПНП схожи у мальчиков и девочек до и во время полового созревания, но после 20 лет холестерин ЛПНП повышается как у мужчин, так и у женщин, но это повышение больше у мужчин, что приводит к умеренной разнице в уровнях холестерина ЛПНП между полами (329–332).
Таблица 12.
Сравнение уровней липидов и липопротеинов у женщин в пременопаузе по сравнению с мужчинами
Просмотр в собственном окне
| Липиды / липопротеины | Женщины в пременопаузе по сравнению с мужчинами |
|---|---|
| LDL-C | Нижний |
| HDL-C | Высший |
| Триглицериды | Нижний |
| Non-HDL-C | Нижний |
ПОСТМЕНОПАУЗНЫЕ ЖЕНЩИНЫ
Изменения липидов и липопротеинов, происходящие во время липопротеинов. менопаузы относительно малы, и поэтому результаты, описанные в литературе, различаются (329–332).Поперечные исследования обычно показывают больший сдвиг в сторону проатерогенного липидного профиля после менопаузы, тогда как в продольных исследованиях изменения меньше (329–332). У женщин в постменопаузе о повышении уровня холестерина ЛПНП сообщается в большинстве, но не во всех исследованиях, а состав ЛПНП смещается в сторону более мелких плотных частиц ЛПНП (329–332). Уровни холестерина ЛПВП обычно стабильны, но в некоторых исследованиях сообщается о небольшом снижении (329–332). После хирургической менопаузы вышеупомянутые изменения имеют тенденцию быть более быстрыми и устойчивыми, и в этом случае уровни Lp (a), как сообщается, повышаются; однако во время естественной менопаузы изменение Lp (a) очень скромное (333,334).Важно понимать, что во время менопаузы помимо потери половых стероидных гормонов происходят изменения факторов, которые могут изменять уровни липидов и липопротеинов. Менопауза связана с увеличением общего и центрального жира в организме и снижением чувствительности к инсулину, которые, как известно, влияют на метаболизм липидов и липопротеинов (32).
Таблица 13.
Влияние менопаузы на липиды и липопротеины
Просмотр в собственном окне
| Липиды / липопротеины | Постменопаузальные и пременопаузальные | ||
|---|---|---|---|
| LDL-C | Повышение HDL-C | Без изменений или небольшого уменьшения | |
| Lp (a) | Без изменений или увеличения |
ТРАНСГЕНДЕРНЫЕ ЖЕНЩИНЫ
У пациентов уровни ТГ в сыворотке крови увеличивались без изменения уровней холестерина ЛПНП или ЛПВП (300).Напротив, недавнее крупное обсервационное исследование гормональной терапии с участием 294 трансженщин показало, что холестерин ЛПНП (-6,0%; 95% ДИ, от -8,6 до 3,6), холестерин ЛПВП (-9,3%; 95% ДИ, от -11,4 до -7,3) , и триглицериды (-10,2%; 95% ДИ, от -14,5 до -5,9) все снизились (298).
ЛЕЧЕНИЕ ЭСТРОГЕНАМИ
Влияние перорального лечения эстрогенами на липиды и липопротеины было признано в течение многих лет (329,331,335,336). Введение эстрогена увеличивает уровень холестерина ЛПВП на 5-15% и снижает уровень холестерина ЛПНП на 5-20% (329,331,335,336).Кроме того, эстрогены также повышают уровень триглицеридов, но у пациентов с генетическими или приобретенными отклонениями в метаболизме триглицеридов эстрогеновая терапия может вызвать выраженную гипертриглицеридемию и даже синдром хиломикронемии (337). У женщин с нормальным исходным уровнем триглицеридов при терапии эстрогенами происходит увеличение триглицеридов примерно на 10-15 мг / дл (329,331,335,336). Если увеличение триглицеридов является значительным, это приводит к уменьшению размера ЛПНП (т.е. образованию небольших плотных ЛПНП).Неудивительно, что эстрогены вызывают повышение уровней аполипопротеина A-I и снижение уровней аполипопротеина B. Уровни Lp (a) также снижаются на 20-25% при терапии эстрогенами (329 331 335 336). Эффекты перорального эстрадиола аналогичны действию конъюгированных конских эстрогенов (Премарин).
Таблица 14.
Влияние пероральной обработки эстрогенами на липиды и липопротеины
Просмотр в собственном окне
| Липиды / липопротеины | Лечение эстрогенами |
|---|---|
| LDL-C | Снижение 7 |
| Повышение | |
| Триглицериды | Повышение |
| Lp (a) | Понижение |
Трансдермальное введение эстрогена оказывает меньшее влияние на липиды и липопротеины (329 331 3335 336 338).Повышение холестерина ЛПВП и снижение холестерина ЛПНП заметно замедляются (329 331 335 336 338). Важно отметить, что влияние трансдермального эстрогена на триглицериды минимально, и поэтому у пациентов с исходными отклонениями в метаболизме триглицеридов предпочтительным является использование трансдермальной терапии эстрогенами (329,331,335,336,338). В некоторых исследованиях лечение трансдермальным эстрадиолом действительно снижало уровни триглицеридов в плазме (339). Отсутствие сильного воздействия на липиды трансдермальных препаратов эстрогена, вероятно, связано с уменьшением воздействия эстрогена на печень по сравнению с пероральной терапией.
ЛЕЧЕНИЕ ЭСТРОГЕНАМИ И ПРОГЕСТЕРОНОМ
Прогестины обычно оказывают андрогеноподобное действие на липиды и липопротеины, и поэтому введение прогестина снижает уровни холестерина ЛПВП и триглицеридов, но оказывает незначительное влияние или не влияет на уровень холестерина ЛПНП (329,331,335,336). Таким образом, в сочетании с терапией эстрогенами препарат эстроген / прогестерон притупляет характерное эстроген-индуцированное повышение уровней холестерина ЛПВП, не влияя на вызванное эстрогеном снижение уровней холестерина ЛПНП (329,331,335,336).Во многих, но не во всех исследованиях, прогестерон также подавляет вызванное эстрогеном повышение уровня триглицеридов (329 331 335 336 340). Напротив, прогестерон, по-видимому, либо немного увеличивает, либо не влияет на способность эстрогенов снижать уровни Lp (a) (335). Важно отметить, что эффект от добавления прогестерона зависит как от дозы, так и от андрогенности конкретного используемого прогестерона. Godsland проанализировал большое количество исследований и обнаружил, в порядке наименьшего или наибольшего воздействия прогестерона на уровень липидов, следующее: дидрогестерон и медрогестон, прогестерон, ципротерона ацетат, медроксипрогестерона ацетат, трансдермальный ацетат норэтиндрона, норгестрел и пероральный ацетат норэтиндрона (335).
В исследовании «Вмешательство эстрогена / прогестина в постменопаузе» (PEPI) случайным образом 875 здоровых женщин в постменопаузе были распределены между 1) плацебо; (2) конъюгированный конский эстроген (CEE), 0,625 мг / день; (3) CEE, 0,625 мг / день плюс циклический медроксипрогестерона ацетат (MPA), 10 мг / день в течение 12 дней / месяц; (4) CEE, 0,625 мг / день плюс непрерывный MPA, 2,5 мг / день; или (5) CEE, 0,625 мг / день плюс циклический микронизированный прогестерон (MP), 200 мг / день в течение 12 дней / месяц (340). Воздействие на липиды и липопротеины плазмы показано на рисунке, который демонстрирует, что добавление медроксипрогестерона, но не прогестерона, подавляет вызванное эстрогеном повышение холестерина ЛПВП, не влияя на снижение уровней холестерина ЛПНП.В этом конкретном исследовании медроксипрогестерон не подавлял эстроген-индуцированное повышение уровня триглицеридов.
Таблица 15.
Влияние эстрогена с прогестероном или без него на уровни липидов и липопротеинов в плазме (испытание PEPI)
Просмотр в собственном окне
| Плацебо | Только CEE | CEE + MPA (cyc ) | CEE + MPA (con) | CEE + MP (cyc) | |
|---|---|---|---|---|---|
| HDL-C | -1.2% | 5,6% | 1,6% | 1,2% | 4,1% |
| LDL-C | -4,1% | -14,5% | -17,7% | -16,5% | -14,8% |
| Триглицериды | -3,2% | 13,7% | 12,7% | 11,4 | 13,4% |
В другом исследовании оценивалось влияние заместительной гормональной терапии на уровни липидов и липопротеинов у женщин с гиперлипидемией (341) .В этом исследовании 58 женщин с исходным уровнем общего холестерина 305 мг / дл и холестерина ЛПНП 212 мг / дл были случайным образом распределены для лечения 1,25 мг конъюгированного эстрогена плюс медроксипрогестерона ацетат 5 мг / день или симвастатина 10 мг в день. Результаты этого исследования показаны и демонстрируют, что статины более эффективны в снижении уровня холестерина ЛПНП и оказывают такое же влияние на холестерин ЛПВП, что и заместительная гормональная терапия. В то время как статины снижают уровень триглицеридов, заместительная гормональная терапия увеличивает уровень триглицеридов.Следует отметить, что заместительная гормональная терапия заметно снижает уровни Lp (a), тогда как лечение статинами не оказывает никакого воздействия на эту высокоатерогенную частицу.
Таблица 16.
Влияние заместительной гормональной терапии по сравнению с лечением статинами на уровни липидов и липопротеинов
Просмотр в собственном окне
| Липиды / липопротеины | Замещение гормонов | Симвастатин |
|---|---|---|
| Общий холестер | 14% снижение | 26% снижение |
| LDL-C | 24% снижение | 36% снижение |
| HDL-C | 7% увеличение | 7% увеличение |
| Триглицериды | 29% увеличение | 14% снижение |
| Lp (a) | 27% снижение | 1% увеличение |
Значительные различия наблюдаются в ответе на заместительную гормональную терапию.Это, вероятно, объясняется различными используемыми препаратами, способом введения, режимом дозирования (циклический или непрерывный), различием в гормональном статусе до лечения, исходными уровнями липидов, диетическими различиями, наличием или отсутствием других метаболических аномалий, генетическим фоном, и др. (329,335,336). Исследования Цуды и его коллег, показывающие, что фенотип аполипопротеина Е влияет на реакцию ЛПНП на гормональную терапию, служат примером того, как генетический фон может влиять на реакцию (342).Женщины с генотипом E2 / E2 или E2 / E3 продемонстрировали наибольшее снижение холестерина ЛПНП, в то время как женщины с генотипом E4 / E4 или E4 / E3 имели лишь небольшое изменение уровня холестерина ЛПНП в ответ на заместительную гормональную терапию. Другим примером роли генетики являются исследования, показывающие, что полиморфизм гена рецептора эстрогена-альфа может быть связан с повышением уровня холестерина ЛПВП при терапии эстрогенами (343). Важно отметить, что у женщин, получающих циклическую комбинированную терапию (эстроген и прогестерон), могут наблюдаться колебания концентраций липопротеинов в зависимости от фазы цикла, и поэтому важно постоянно измерять липиды в течение одной и той же гормональной фазы, особенно при рассмотрении вопроса о начале приема лекарств. при гиперлипидемии.
СИНДРОМ ПОЛИКИСТИЧЕСКИХ ЯИЧНИКОВ (СПКЯ)
Для женщин с СПКЯ характерно низкий уровень холестерина ЛПВП и повышенный уровень триглицеридов в плазме (344 345). Кроме того, уровни холестерина ЛПНП и холестерина не-ЛПВП также увеличиваются, причем ЛПНП представляют собой преимущественно небольшие плотные ЛПНП (344 345). Метаанализ 24 исследований показал, что у женщин с СПКЯ уровни триглицеридов были увеличены на 26 мг / дл, холестерина ЛПНП на 12 мг / дл, холестерина не-ЛПВП на 19 мг / дл и холестерина ЛПВП было снижено на 6 мг / дл (346).Распространенность повышенного уровня Lp (a) также увеличивается у женщин с СПКЯ (344 345). Следует отметить, что липидные изменения у женщин с СПКЯ наблюдаются даже тогда, когда женщины не имеют избыточного веса или ожирения (344 345). В исследованиях женщин того же возраста и веса, женщины с СПКЯ по-прежнему имеют более низкий уровень холестерина ЛПВП и повышенные уровни триглицеридов, холестерина ЛПНП и холестерина не-ЛПВП по сравнению с контрольной группой (344 345). Липидные аномалии при СПКЯ, вероятно, многофакторны с увеличением андрогенов, снижением эстрогенов, ожирением, изменениями расположения жира, инсулинорезистентностью, изменениями гомеостаза глюкозы, генетикой и, возможно, другими факторами, способствующими нарушению липидов (344,345).Концентрация PCSK9 в сыворотке крови у пациентов с СПКЯ была выше, чем у нормального контроля, что могло способствовать повышению уровня холестерина ЛПНП (347).
Таблица 17.
Уровни липидов и липопротеинов при синдроме поликистозных яичников
Просмотр в собственном окне
| Х-ЛПНП | Повышение |
| ЛПВП-C | Понижение |
| Уменьшение | |
| Non-HDL-C | Повышение |
| Lp (a) | Повышение |
Механизмы изменения липидов и липопротеинов, индуцированные женскими половыми стероидами
ESTROGENS
Эстроген оказывает несколько эффектов это может привести к увеличению уровня холестерина ЛПВП.Во-первых, исследования показали, что эстрогены стимулируют экспрессию аполипопротеина A-I, что приводит к усиленному синтезу аполипопротеина A-I и увеличению образования HDL (331,348-352). Во-вторых, терапия эстрогенами снижает активность печеночной липазы, что снижает гидролиз триглицеридов и фосфолипидов на частицах ЛПВП, что потенциально может привести к снижению катаболизма ЛПВП (353-355). Наконец, эстрогены подавляют экспрессию SR-B1 в печени, что снижает перенос холестерина из частиц ЛПВП в гепатоциты, повышая уровень холестерина ЛПВП в плазме (356).Основываясь на кинетических исследованиях, вероятно, что преобладающий эффект эстрогенов заключается в увеличении продукции HDL, что опосредовано увеличением продукции аполипопротеина A-I (331,348-352). Чистый результат может защитить от атеросклероза.
Снижение холестерина ЛПНП, вызванное лечением эстрогенами, объясняется увеличением клиренса ЛПНП (331,357-360). Исследования показали, что эстрогены увеличивают экспрессию печеночных рецепторов ЛПНП (361-364). Кроме того, эстрогены снижают уровень PCSK9, что снижает деградацию рецепторов ЛПНП (365,366).Вместе это увеличит количество печеночных рецепторов ЛПНП, что приведет к ускоренному клиренсу ЛПНП и снижению уровней холестерина ЛПНП в плазме.
Повышение уровней триглицеридов в плазме, вызванное лечением эстрогенами, связано с увеличением производства и секреции частиц ЛПОНП (331 351 360 367–369). Механизм, с помощью которого эстрогены снижают уровень Lp (a), неизвестен.
ПРОГЕСТИНЫ
Считается, что многие из побочных эффектов прогестинов на липиды и липопротеины, такие как снижение уровня холестерина ЛПВП, связаны с активацией рецептора андрогенов (т.е. андрогенное действие) (370). Значительная вариабельность прогестинов во влиянии на метаболизм липидов и липопротеинов связана с их андрогенной активностью. Для получения подробной информации о влиянии тестостерона и других андрогенов на липидный и липопротеиновый метаболизм см. Выше раздел о механизме изменений липидов и липопротеинов, вызванных тестостероном.
Риск сердечно-сосудистых заболеваний
ЖЕНЩИНЫ В ПРЕМЕНОПАУЗЕ
В течение многих лет было признано, что риск сердечно-сосудистых заболеваний у женщин в пременопаузе очень низок и существенно ниже, чем у мужчин того же возраста (371–373).У женщин сердечно-сосудистые заболевания развиваются примерно на 10 лет по сравнению с мужчинами. Относительный вклад менее проатерогенного липидного профиля у женщин в эти половые различия в риске сердечно-сосудистых заболеваний, вероятно, важен, но остается неопределенным.
ЖЕНЩИНЫ ПОСТМЕНОПАУЗЫ
После менопаузы риск сердечно-сосудистых заболеваний у женщин увеличивается (371 372). Особо следует отметить, что преждевременная менопауза связана с повышенным риском развития сердечно-сосудистых заболеваний, что указывает на то, что возраст — не единственный фактор, способствующий повышенному риску у женщин в постменопаузе (374–377).
ГОРМОННАЯ ЗАМЕНА ТЕРАПИЯ
Многочисленные обсервационные исследования показали, что заместительная гормональная терапия снижает риск сердечно-сосудистых заболеваний (378–384). На основании этих данных были предприняты терапевтические испытания заместительной гормональной терапии, чтобы увидеть, сможет ли терапия предотвратить или уменьшить сердечно-сосудистые заболевания. Удивительно, но рандомизированные исследования результатов клинических испытаний не продемонстрировали снижения сердечно-сосудистых событий.
Испытание HERS
Испытание HERS было рандомизированным слепым плацебо-контролируемым испытанием вторичной профилактики с участием 2763 женщин с известным заболеванием коронарной артерии, находившихся в постменопаузе с интактной маткой, средний возраст — 66 лет.7 лет (385). Пациенты были рандомизированы для приема 0,625 мг конъюгированных конских эстрогенов плюс 2,5 мг медроксипрогестерона ацетата непрерывно или плацебо со средней продолжительностью наблюдения 4,1 года. Как и ожидалось, уровни холестерина ЛПНП снизились на 11%, а уровни холестерина ЛПВП были увеличены на 10% в группе, получавшей гормон. Несмотря на эти изменения, не было значительных различий между группами по первичному исходу (нефатальный инфаркт миокарда или смерть от ИБС) или по любому из вторичных сердечно-сосудистых исходов (коронарная реваскуляризация, нестабильная стенокардия, застойная сердечная недостаточность, остановка сердца в реанимации, инсульт или преходящий ишемическая атака и заболевание периферических артерий).Интересно, что в первый год лечения в группе гормонов было больше случаев ИБС, а в четвертый и пятый — меньше, чем в группе плацебо. Неслепое продление исследования HERS на дополнительные 2,7 года (HERSII) показало, что более низкая частота случаев ИБС среди женщин в группе гормонов в последние годы HERS не сохранялась в течение дополнительных лет наблюдения. Через 6,8 лет гормональная терапия не снижала риск сердечно-сосудистых событий у женщин с ранее существовавшим сердечно-сосудистым заболеванием (386).Как и ожидалось, гормональная терапия снизила уровни Lp (a), и в ретроспективном анализе было высказано предположение, что у лиц с высокими исходными уровнями Lp (a) и лиц, у которых было устойчивое снижение Lp (a) при гормональной терапии, было снижение сердечно-сосудистые события (387). Конечно, эти результаты не являются окончательными и предполагают необходимость дальнейших целенаправленных исследований гормональной терапии у женщин в постменопаузе с повышенным уровнем Lp (a).
Инициатива по охране здоровья женщин — терапия эстрогеном / прогестероном
Инициатива по охране здоровья женщин (WHI) изучала эффект заместительной гормональной терапии у женщин с интактной маткой и без нее.WHI включал рандомизированное исследование первичной профилактики конъюгированных эстрогенов лошадей (CEE) (0,625 мг в день) плюс непрерывный прием медроксипрогестерона ацетата (MPA) (2,5 мг в день) или плацебо у 16 608 женщин в постменопаузе с интактной маткой в возрасте от 50 до 79 лет. лет на исходном уровне (388). Как и ожидалось, гормональная терапия снизила уровень холестерина ЛПНП на 12,7% и повысила уровень холестерина ЛПВП на 7,3% и триглицеридов на 6,9%. Несмотря на эти изменения, после среднего периода наблюдения 5,2 года (планируемая продолжительность 8.5 лет) комиссия по мониторингу данных и безопасности рекомендовала прекратить испытание, поскольку общие риски превышали преимущества. Комбинированная гормональная терапия была связана с коэффициентом риска нефатального инфаркта миокарда или смерти из-за ИБС 1,24 в группе, получавшей гормоны. Как и в исследовании HERS, повышенный риск сердечно-сосудистых событий был максимальным в первый год гормональной терапии (HR 1,81).
Инициатива по охране здоровья женщин — терапия только эстрогеном
У женщин без матки WHI провела рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование с 0 баллами.625 мг конъюгированного конского эстрогена (CEE) или плацебо в день у 10739 женщин в постменопаузе в возрасте 50-79 лет (389). Как и ожидалось, группа CEE продемонстрировала значительное снижение холестерина ЛПНП по сравнению с группой плацебо (-13,7% против -1,0%, P <0,001) и гораздо большее увеличение холестерина ЛПВП (15,1% против 1,1%, P <0,001). ). Кроме того, значительное увеличение уровней триглицеридов наблюдалось в группе CEE (25,0% против 3,0%, P <0,001). После среднего периода наблюдения 6,8 лет расчетное отношение рисков нефатального инфаркта миокарда или смерти от ИБС в CEE по сравнению с плацебо составило 0.91 (0,75-1,12). Однако частота инсульта увеличилась на 39% в группе CEE (P = 0,007).
Эти два первоначальных отчета о результатах исследования WHI в сочетании с исследованием HERS показали, что заместительная гормональная терапия неэффективна в снижении частоты атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний у широкого спектра женщин в постменопаузе.
Инициатива по охране здоровья женщин — Расширение
В 2013 году был опубликован отчет, в котором продолжительность наблюдения как одного эстрогена, так и комбинированного протокола эстроген / прогестерон по WHI была увеличена до 13 лет (390).Следует отметить, что после завершения фазы вмешательства лишь очень небольшой процент пациентов продолжал гормональную терапию (<4%). В течение кумулятивного 13-летнего наблюдения соотношение рисков нефатального инфаркта миокарда или коронарной смерти составляло 1,09 для CEE + MPA и 0,94 для только CEE по сравнению с группами плацебо (обе NS). В течение 13-летнего периода наблюдения соотношение рисков инсульта было выше в группах гормональной терапии по сравнению с группами плацебо (HR 1,16 для CEE + MPA; HR 1.15 только для ЦВЕ). Хотя с прекращением гормональной терапии риск атеросклеротического сердечно-сосудистого заболевания снизился, из-за открытого характера этого анализа эти данные трудно интерпретировать. Примечательно, что не было доказательств «унаследованного эффекта» пользы или вреда для сердечно-сосудистой системы после прекращения гормональной терапии. Таким образом, даже при более длительном наблюдении гормональная терапия не продемонстрировала снижения атеросклеротического сердечно-сосудистого заболевания.
Возраст субъекта или время, прошедшее после гипотезы менопаузы
Результаты WHI вместе с результатами исследования HERS были преобразованы в рекомендацию не использовать заместительную гормональную терапию для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний и начинать ее только в случае необходимости. облегчение симптомов в постменопаузе и его прекращение как можно скорее после получения облегчения симптомов.Однако эта официальная интерпретация не принимается некоторыми гинекологами и липидологами, поскольку исследования предлагают более тонкий подход (391). Например, дальнейший анализ результатов WHI показал, что возраст и / или время от менопаузы влияют на эффект гормональной терапии на события атеросклеротического сердечно-сосудистого заболевания (390). У лиц в возрасте 50-59 лет, которые начали гормональную терапию только эстрогеном, наблюдалось снижение ишемической болезни сердца на 40%, что было погранично статистически значимым (p = 0.08). У пожилых людей, получавших только эстроген, не было снижения или даже небольшого увеличения ишемической болезни сердца. В возрастной группе 50-59 лет, получавшей только эстроген, наблюдалось снижение инфарктов миокарда на 45%, в то время как в возрастной группе 70-79 лет наблюдалось увеличение частоты событий на 24%. В исследовании эстроген-прогестин эффект возраста не наблюдался ().
Таблица 18.
Влияние возраста начала гормональной терапии на коронарные события в Инициативе по здоровью женщин
Просмотр в собственном окне
| Конечная точка и возраст на момент включения в исследование | Эстроген-прогестин | Только эстроген |
|---|---|---|
| Ишемическая болезнь сердца | Относительный риск | Относительный риск |
| 50-59 лет | 1.34 | 0,60 |
| 60-69 лет | 1,01 | 0,95 |
| 70-79 лет | 1,31 | 1,09 |
| Инфаркт миокарда | ||
| 0,55 | ||
| 60-69 лет | 1,05 | 0,95 |
| 70-79 лет | 1,46 | 1,24 |
| Коронарная реваскуляризация | ||
| 03 | 0,56 | |
| 60-69 лет | 0,85 | 1,13 |
| 70-79 лет | 1,08 | 1,07 |
Анализ отдельных возрастных подгрупп по сравнению с WHI показал увеличение как при ишемической болезни сердца, так и при инсульте только у женщин, которые начали ЗГТ после 70 лет, в то время как в возрасте 60-70 лет наблюдалось увеличение частоты инсульта, но не изменений в ишемической болезни сердца (392). Напротив, у тех, кто начал гормональную терапию до 60 лет, не было изменений в частоте инсульта, тенденция к снижению ишемической болезни сердца в исследовании CEE, тенденция к улучшению глобального индекса здоровья в исследовании CEE и статистически значимое снижение общего смертность в обоих исследованиях вместе взятых.Фактически, наблюдалась тенденция к меньшему вреду и / или большей пользе по всем основным конечным точкам с уменьшением возраста начала лечения (392).
Эффект возраста дополнительно подтверждается метаанализом 23 испытаний с 39 049 женщинами, которые показали, что гормональная терапия значительно снижает частоту случаев ИБС у более молодых женщин (OR 0,68 [доверительный интервал (ДИ) от 0,48 до 0,96]), но не у пожилых женщин (OR 1,03 [CI, 0,91–1,16]) (393). Кроме того, более недавнее рандомизированное исследование с участием 1006 здоровых женщин в возрасте 45-58 лет, которые недавно были в постменопаузе, продемонстрировало, что гормональная терапия снижает конечную точку смерти, инфаркта миокарда или сердечной недостаточности на 39% и инфаркта миокарда на 55% (394).Более очевидные положительные результаты могли быть связаны с включением более молодых женщин, которые были ближе к менопаузе (средний возраст 50 лет и 0,7 года в постменопаузе), чем в исследование WHI. Взятые вместе, эти результаты предполагают, что у молодых женщин, недавно переживших менопаузу, может наблюдаться уменьшение или отсутствие изменений атеросклеротического сердечно-сосудистого заболевания при приеме гормональной терапии. Напротив, гормональная терапия у пожилых женщин, находящихся в постменопаузе в течение многих лет, по-видимому, увеличивает риск атеросклеротического сердечно-сосудистого заболевания.
Возможным объяснением влияния возраста и / или времени с момента наступления менопаузы на реакцию на гормональную терапию может быть степень основного сосудистого заболевания (395). У молодых женщин больше шансов иметь «здоровые» сосуды, и в этих условиях гормональная терапия полезна. Напротив, у пожилых женщин, у которых уже может быть атеросклероз, лечение гормональной терапией не приносит пользы, а скорее может быть вредным. Дальнейшее подтверждение этой гипотезы обеспечивается анализом подгрупп в WHI, показывающим, что женщинам без факторов риска атеросклероза, по-видимому, помогает гормональная терапия (396 397).Например, женщинам с уровнем холестерина ЛПНП менее 130 мг / дл или без метаболического синдрома полезна гормональная терапия. Однако у женщин с уровнем холестерина ЛПНП выше 130 мг / дл или с метаболическим синдромом гормональная терапия увеличивает риск ишемической болезни сердца ().
Таблица 19.
Влияние исходных факторов риска на риск ишемической болезни сердца
Просмотр в собственном окне
| Соотношение шансов для эффекта гормональной терапии | P, взаимодействие | |
|---|---|---|
| LDL холестерин ( мг / дл) | ||
| <130 | 0.66 | 0,03 |
| > 130 | 1,46 | |
| Отношение ЛПНП / ЛПВП | ||
| <2,5 | 0,60 | 0,002 |
| > 2,5 | ||
| Метаболический синдром | ||
| Нет | 0,97 | 0,03 |
| Да | 2,26 |
Помимо этих соображений возраста в начале лечения, есть сильная временная картина риска сердечно-сосудистых заболеваний относительно продолжительности гормональной терапии.В исследованиях HERS и WHI увеличение сердечно-сосудистых событий произошло в течение первого года гормональной терапии с последующим снижением при продолжении лечения (398). Интересно, что похожая временная картина наблюдалась в обсервационном исследовании здоровья медсестер (399). Можно предположить, что увеличение факторов свертывания крови, вызванное гормональной терапией, может объяснить это раннее увеличение сердечно-сосудистых событий. Отдельным, но связанным с этим вопросом, обсервационные исследования показали худшие результаты для женщин, прекративших гормональную терапию, по сравнению с женщинами, которые прекратили гормональную терапию.те, кто продолжил гормональную терапию (379). Никогда не проводилось рандомизированных испытаний отмены гормональной терапии по сравнению с продолжением гормональной терапии, поэтому у пациентов, которые хорошо проходят гормональную терапию, неясно, повлияет ли прекращение терапии заметно на риск сердечно-сосудистых заболеваний.
ВЛИЯНИЕ ГОРМОННОЙ ТЕРАПИИ НА АТЕРОСКЛЕРОЗ
Учитывая отсутствие окончательных результатов в исследованиях клинических исходов, дальнейшее понимание может быть получено путем изучения исследований анатомических атеросклеротических изменений.В нескольких исследованиях изучали влияние гормональной терапии на прогрессирование атеросклероза, измеренное с помощью количественной коронарной ангиографии, толщины интима-медиа сонных артерий (CIMT) или шкалы кальция в коронарных артериях (CAC). У пациентов с уже существующей ишемической болезнью сердца заместительная гормональная терапия не влияла на прогрессирование коронарного атеросклероза или CIMT (400-403). Другое исследование здоровых женщин в период менопаузы в возрасте от 42 до 58 лет между 6 и 36 месяцами от последней менструации без предшествующих сердечно-сосудистых событий, у которых показатель CAC был менее 50 единиц Агатстона, показало, что изменения CIMT и CAC существенно не различались в группах гормонов или плацебо ( 404).Напротив, в одном исследовании женщин без ранее существовавшего атеросклеротического заболевания заместительная гормональная терапия замедляла скорость прогрессирования CIMT (405). Эти наблюдения подтверждают исследования клинических исходов, которые показали, что женщины с ранее существовавшим атеросклеротическим сердечно-сосудистым заболеванием не получают пользы от гормональной терапии. Напротив, у женщин без ранее существовавшего атеросклеротического сердечно-сосудистого заболевания гормональная терапия может быть полезной или нейтральной в зависимости от конкретного исследования.
В исследовании WHI, посвященном только эстрогену, показатели кальция в коронарных артериях измерялись у женщин в возрасте от 50 до 59 лет на момент включения в исследование (404).Средний балл кальция в коронарной артерии после завершения испытания был ниже у женщин, получавших терапию эстрогенами (83,1A), чем у женщин, получавших плацебо (123,1A) (P = 0,02). Это указывает на то, что бляшки кальцинированных бляшек в коронарных артериях были ниже у молодых женщин, которым назначался эстроген, также подтверждая гипотезу о том, что терапия эстрогенами снижает прогрессирование атеросклероза у женщин, недавно находящихся в менопаузе и не имеющих ранее существовавшего атеросклероза.
Ходис и его коллеги случайным образом отобрали 643 здоровых женщины в постменопаузе, которые были стратифицированы в зависимости от времени, прошедшего после менопаузы (<6 лет [ранняя постменопауза] или ≥10 лет [поздняя постменопауза]), чтобы они получали пероральный прием 17β-эстрадиола плюс прогестерон в течение 10 дней каждого периода. 30-дневный цикл или плацебо (406).В поддержку результатов WHI, у женщин, прошедших менопаузу менее 6 лет, средний CIMT увеличивался на 0,0078 мм в год в группе плацебо по сравнению с 0,0044 мм в год в группе эстрадиола (P = 0,008), в то время как у женщин, которые были в группе плацебо. Через 10 или более лет после менопаузы скорость прогрессирования CIMT в группах плацебо и эстрадиола была одинаковой. Уровень кальция в коронарной артерии, общий стеноз и бляшка существенно не различались между группой плацебо и группой ранней или поздней постменопаузы, получавших гормональную терапию.Тем не менее, эти наблюдения предполагают разницу в ответе на заместительную гормональную терапию в зависимости от продолжительности периода после менопаузы.
Таким образом, данные показывают, что у пожилых женщин или женщин с ранее существовавшим атеросклерозом гормональная терапия не приносит пользы и, вероятно, вредна. У более молодых женщин или женщин без ранее существовавшего атеросклероза исследования показывают, что гормональная терапия либо умеренно полезна, либо нейтральна.
Оральные контрацептивы
Кокрановский обзор, недавно посвященный влиянию оральных контрацептивов на атеросклеротическое сердечно-сосудистое заболевание (407).Они сообщили, что использование оральных контрацептивов не увеличивало риск инфаркта миокарда или ишемического инсульта по сравнению с теми, кто их не принимал. Риски не менялись в зависимости от выработки прогестагена или типа прогестагена. Тем не менее, риск инфаркта миокарда или ишемического инсульта, по-видимому, увеличивался с более высокими дозами эстрогена. Риск инфаркта миокарда или ишемического инсульта повышался только у женщин, принимавших оральные контрацептивы, содержащие ≥ 50 мкг эстрогена. В другом метаанализе контрацептивов, содержащих только прогестерон, не было выявлено увеличения риска инфаркта миокарда (408).Кроме того, в другом недавнем метаанализе сообщалось об увеличении числа ишемических инсультов, но не об увеличении числа инфарктов миокарда при использовании оральных контрацептивов (409). Следует отметить, что более ранние метаанализы сообщали о повышенном риске инфарктов миокарда и ишемических инсультов, что может быть связано с различиями в составе продуктов и дозах, используемых в прошлом в оральных контрацептивах (410, 411). Таким образом, пероральные контрацептивы с более высокими дозами эстрогена, вероятно, увеличивают риск сердечно-сосудистых заболеваний.
ПОЛИКИСТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ ЯИЧНИКОВ (СПКЯ)
Недавний метаанализ пяти исследований случай-контроль и пяти когортных исследований с участием в общей сложности 104 392 субъектов показал, что СПКЯ было связано со значительным повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний (OR = 1,30) ( 412). Другой меньший метаанализ сообщил о двукратном риске артериальных заболеваний у пациентов с СПКЯ по сравнению с женщинами без СПКЯ (413). Напротив, в исследовании сердечно-сосудистых событий у 309 женщин с СПКЯ по сравнению с 343 женщинами без СПКЯ, наблюдаемых в течение средней продолжительности 23.За 7 лет роста сердечно-сосудистых заболеваний не наблюдалось (414). Следует отметить, что у популяции пациентов с СПКЯ в этом исследовании не было диабета или дислипидемии, и их ИМТ был лишь немного выше, чем в контрольной группе (29,4 кг / м2 против 28,3 кг / м2). В недавнем обзоре было отмечено, что увеличение распространенности сердечно-сосудистых заболеваний у женщин с СПКЯ не было окончательно продемонстрировано (415). Было высказано предположение, что повышенный риск сердечно-сосудистых заболеваний у женщин с СПКЯ в основном наблюдается у женщин, страдающих ожирением и / или диабетом (416).Мета-анализ исследований, сравнивающих толщину интима-медиа сонных артерий (CIMT) у лиц с СПКЯ и контрольной группы, показал, что женщины с СПКЯ имеют более высокое среднее значение CIMT по сравнению с контрольной группой без СПКЯ (417). Большинство, но не все исследования показали, что у женщин с СПКЯ уровень кальция в коронарных артериях выше, чем в контрольной группе (418–422). При СПКЯ вероятно наличие многих факторов, таких как снижение уровня эстрогена, повышение уровня тестостерона, инсулинорезистентность, гипертония, ожирение, изменения гомеостаза глюкозы и т. Д., может способствовать повышению сердечно-сосудистого риска в дополнение к проатерогенному липидному профилю, а различия в распространенности различных факторов сердечно-сосудистого риска у пациентов с СПКЯ могут объяснять переменный риск сердечно-сосудистых событий.
Почему холестерин имеет значение для женщин
Ах, холестерин и триглицериды. Мы слышим о них все время. По словам Эрин Мичос, M.D., заместитель директора отделения профилактической кардиологии Центра профилактики сердечных заболеваний Чиккароне.
Более того, многие женщины подвержены риску повышенного холестерина и не осознают этого. «Примерно 45 процентов женщин старше 20 лет имеют общий холестерин 200 мг / дл и выше, что считается повышенным, но исследование Американской кардиологической ассоциации показало, что 76 процентов женщин говорят, что даже не знают, что их уровень холестерина такой », — говорит Мичос.
Еще страшнее: триглицериды — тип жира в крови, обычно измеряемый вместе с холестерином, — еще более опасен для женщин по сравнению с мужчинами.Это проблема, потому что уровень холестерина у женщин может значительно колебаться после менопаузы и имеет тенденцию повышаться с возрастом, подвергая нас большему риску сердечных заболеваний и инсульта. Знание своего уровня холестерина и того, как его контролировать, — большой шаг к тому, чтобы оставаться здоровым.
Понимание максимумов и минимумов холестерина
Вы знаете, что слишком много опасно. Но что такое холестерин? Откуда это взялось? И все ли плохо?
Холестерин — это восковое вещество, которое содержится в каждой клетке тела.Он либо вырабатывается организмом, либо усваивается с пищей. Вашему организму холестерин необходим для выработки важных стероидных гормонов, таких как эстроген, прогестерон и витамин D. Он также используется для выработки желчных кислот в печени; они поглощают жир во время пищеварения.
Итак, немного холестерина необходимо — но плохой холестерин — это то, без чего вы можете обойтись. Избыток плохого холестерина в кровотоке может откладываться в артериях организма. Эти отложения называются бляшками и приводят к атеросклерозу или затвердению артерий.Это основная причина сердечных приступов, инсультов и других сосудистых проблем.
Ваш общий уровень холестерина — это мера общего количества холестерина, циркулирующего в вашем кровотоке, который включает несколько компонентов:
- Холестерин ЛПНП: ЛПНП означает «липопротеин низкой плотности». Это известно как «плохой» холестерин, который непосредственно способствует накоплению бляшек в артериях. Липопротеины очень низкой плотности или холестерин ЛПОНП — другой тип, который является предшественником ЛПНП.
- Общий холестерин — это холестерин ЛПОНП плюс холестерин ЛПНП плюс холестерин ЛПВП.
- Холестерин ЛПВП: ЛПВП означает «липопротеин высокой плотности». Эксперты считают, что при оптимальном уровне (около 50 мг / дл) он может помочь организму избавиться от холестерина ЛПНП.
Итак, частицы этого вещества циркулируют по вашей системе, и вот что происходит: плохие части — частицы ЛПНП — как бы прилипают к слизистой оболочке ваших артерий, как мыльная пена в трубах. Когда он прилипает, он вызывает воспалительную реакцию, и ваше тело начинает преобразовывать его в зубной налет.Зубной налет в кровеносных сосудах делает их более жесткими и узкими, ограничивая приток крови к жизненно важным органам, таким как мозг и сердечную мышцу, что приводит к высокому кровяному давлению. Кроме того, кусочки могут отламываться и вызывать сердечный приступ или инсульт.
И знаете что? Это наращивание может начаться уже к 20 годам.
Что нужно знать о триглицеридах
Помимо холестерина, вы можете услышать о ваших триглицеридах, еще одном виде жира, обнаруженного в кровотоке. Женщинам стоит обратить на это особое внимание.«Высокий уровень триглицеридов, кажется, предсказывает еще больший риск сердечных заболеваний у женщин по сравнению с мужчинами», — говорит Мичос.
Когда вы потребляете больше калорий, чем нужно, ваше тело превращает лишние калории в триглицериды, которые затем откладываются в жировых клетках. Триглицериды используются организмом для получения энергии, но люди с избытком триглицеридов имеют более высокий риск медицинских проблем, включая сердечно-сосудистые заболевания. Употребление большого количества алкоголя и употребление в пищу продуктов, содержащих простые углеводы (сладкие и крахмалистые продукты), насыщенные жиры и трансжиры, способствует высокому уровню триглицеридов.Высокие уровни также могут быть вызваны такими заболеваниями, как диабет, недостаточная активность щитовидной железы, ожирение, синдром поликистозных яичников или заболевание почек.
Триглицериды также циркулируют в кровотоке на частицах, которые могут способствовать образованию бляшек. Многие люди с высоким уровнем триглицеридов имеют другие факторы риска атеросклероза, в том числе высокий уровень ЛПНП или низкий уровень ЛПВП или аномальный уровень сахара (глюкозы) в крови. Генетические исследования также показали некоторую связь между триглицеридами и сердечно-сосудистыми заболеваниями.
Каков у вас уровень холестерина?
Стандартный липидный анализ крови обычно измеряет концентрацию общего холестерина, холестерина ЛПВП и триглицеридов. Уровень холестерина ЛПНП обычно оценивается по этим числам с использованием хорошо зарекомендовавшей себя формулы, которая была недавно пересмотрена и улучшена исследователями из Johns Hopkins.
Так каковы ваши целевые числа? По словам Мичоса, идеальный уровень холестерина ЛПНП должен быть менее 70 мг / дл, а уровень холестерина ЛПВП у женщины в идеале должен быть близок к 50 мг / дл.Уровень триглицеридов должен быть менее 150 мг / дл. Как отмечает Мичос, лучше всего подходит уровень общего холестерина ниже 200 мг / дл.
Почему холестерин по-разному влияет на женщин
В целом, у женщин уровень холестерина ЛПВП выше, чем у мужчин, потому что женский половой гормон эстроген, кажется, повышает этот хороший холестерин. Но, как и многое другое, в период менопаузы все меняется. В этот момент у многих женщин наблюдается изменение уровня холестерина — общий холестерин и холестерин ЛПНП повышаются, а холестерин ЛПВП падает.Вот почему у женщин, у которых в детородном возрасте был благоприятный уровень холестерина, в более позднем возрасте может наблюдаться повышенный уровень холестерина. Конечно, большую роль могут сыграть факторы генетики и образа жизни.
Как снизить уровень холестерина
Если вам сказали, что у вас высокий уровень холестерина — или вы просто хотите его предотвратить — что вы можете сделать?
Управлять им можно несколькими способами, в том числе:
Лекарство: В зависимости от общего риска сердечно-сосудистых заболеваний вас могут лечить препаратами, снижающими уровень холестерина, например статинами.Решение использовать статины основано на общем риске сердечного приступа и инсульта у женщины, включая все эти факторы и уровень холестерина ЛПНП.
Если у вас уже есть сосудистые заболевания или признаки атеросклероза, или если вы подвержены высокому риску сердечно-сосудистых заболеваний, настоятельно рекомендуется принимать статины для профилактики, потому что они лечат бляшки в артериях и снижают уровень холестерина ЛПНП, — говорит Мичос.
Диета и образ жизни: «Диета и образ жизни очень важны для поддержания здорового уровня холестерина.Даже тем женщинам, которым рекомендуют принимать лекарства, снижающие уровень холестерина, здоровый образ жизни помогает этим лекарствам работать лучше », — говорит Мичос.
Вот как поддерживать образ жизни, способствующий здоровому уровню холестерина:
- Поддержание здоровой массы тела
- Не курите.
- Делайте физические упражнения не менее 30 минут пять или более дней в неделю.
- Придерживайтесь диеты, богатой фруктами, овощами, нежирным белком и большим количеством растворимой клетчатки, такой как бобы и овес, которые могут снизить уровень ЛПНП.
- Избегайте сахаросодержащих напитков и фруктовых соков — вместо этого выберите воду и несладкий чай — и сведите к минимуму потребление других простых углеводов, таких как выпечка и конфеты.
- Пейте алкоголь умеренно, особенно если у вас повышенный уровень триглицеридов.
- Рассмотрим средиземноморскую диету, богатую фруктами, овощами, зерновым хлебом и рыбой. Используйте оливковое масло (вместо сливочного) и специи (вместо соли).
- Ешьте мононенасыщенные и полиненасыщенные жиры, например те, которые содержатся в оливковом масле, орехах и жирной рыбе, например лососе.По словам Мичоса, они действительно могут положительно влиять на холестерин, уменьшая количество ЛПНП в крови и уменьшая воспаление в артериях, особенно когда они заменяют насыщенные жиры в рационе.
Добавьте это в свой список покупок:
- Жирная рыба, такая как лосось, форель, скумбрия, сардины и тунец альбакор
- Орехи, включая грецкие, орехи пекан, миндаль и фундук
- Оливковое масло, чтобы слегка сбрызнуть салаты и овощи
Хотя никто не хочет иметь высокий уровень холестерина, существует множество способов его контролировать.«Регулярные осмотры и внимание к тому, что вы едите, позволяют контролировать уровень холестерина и жиров в крови, чтобы поддерживать здоровье сердца», — говорит Мичос.
Гиперлипидемия | Сеть гормонального здоровья
Что такое гиперлипидемия?
Гиперлипидемия означает высокий уровень жиров (или липидов) в крови. Эти жиры включают холестерин и триглицериды, которые важны для функционирования нашего организма. Когда уровни слишком высоки, эти липиды могут подвергнуть людей риску сердечных заболеваний, инсульта или панкреатита (воспаления поджелудочной железы).
Что вызывает гиперлипидемию?
Гиперлипидемия может быть вызвана как генетическими факторами, так и факторами окружающей среды. У людей, которые генетически предрасположены к гиперлипидемии, обычно возникают проблемы с переработкой липидов. Это может ухудшиться, если в вашем рационе слишком много холестерина, насыщенных жиров или углеводов.
Липиды не растворяются в воде. Чтобы они попали в кровь (которая в основном состоит из воды), они должны соединиться с белком, вырабатываемым печенью, чтобы создать липопротеин.В организме есть несколько видов липопротеинов:
- Липопротеины низкой плотности (ЛПНП, «плохой холестерин»)
- Липопротеины высокой плотности (ЛПВП, «хороший холестерин»)
- Липопротеины очень низкой плотности (ЛПОНП, в основном состоящие из триглицеридов печени)
- В крови есть несколько других белков, несущих холестерин, которые обычно не измеряются.
ЛПНП богаты холестерином и могут накапливаться в артериях (кровеносных сосудах, по которым кровь проходит по всему телу).Накопление холестерина может вызвать образование зубного налета на стенках артерий, что приведет к сердечным и сосудистым заболеваниям. Если эти бляшки разорвутся, они могут вызвать сердечный приступ. С другой стороны, ЛПВП удаляет накопление холестерина ЛПНП из артерий и переносит его обратно в печень. Таким образом, считается, что ЛПВП защищает от сердечных заболеваний. Высокий уровень ЛПОНП и триглицеридов часто встречается у людей, страдающих ожирением или диабетом. В этих случаях уровни ЛПВП часто низкие, а риск сердечных заболеваний высок.
Каковы факторы риска гиперлипидемии?
Избыточный вес или ожирение, недостаточная физическая нагрузка и диета с высоким содержанием насыщенных жиров, углеводов, холестерина и низким содержанием фруктов, овощей и клетчатки могут способствовать гиперлипидемии. Однако помимо диеты есть и другие факторы, которые могут привести к этому состоянию.
ЛПНП богат холестерином и могут накапливаться в артериях (кровеносных сосудах, по которым кровь проходит по всему телу). Накопление холестерина может вызвать образование зубного налета на стенках артерий, что приводит к сердечным и сосудистым заболеваниям.Если эти бляшки разорвутся, они могут вызвать сердечный приступ. С другой стороны, ЛПВП удаляет накопление холестерина ЛПНП из артерий и переносит его обратно в печень. Таким образом, считается, что ЛПВП защищает от сердечных заболеваний. Высокий уровень ЛПОНП и триглицеридов часто встречается у людей с ожирением или диабетом. В этих случаях уровни ЛПВП часто низкие, а риск сердечных заболеваний высок.
Каковы факторы риска гиперлипидемии?
Факторы риска гиперлипидемии включают: избыточный вес или ожирение, недостаток физической активности, диеты с высоким содержанием насыщенных жиров и простых углеводов и низким содержанием фруктов, овощей и клетчатки.Семейный анамнез гиперлипидемии также может предрасполагать вас к гиперлипидемии.
Гиперлипидемия может передаваться по наследству как генетическое заболевание:
- Семейная гиперхолестеринемия — высокий уровень холестерина ЛПНП
- Семейная гипертриглицеридемия — высокий уровень триглицеридов
- Семейная комбинированная гиперлипидемия — уровни холестерина ЛПНП, триглицеридов или обоих высокие, а ЛПВП низкие
- Семейная дисбеталипопротеинемия — редкое генетическое заболевание, при котором одинаково повышены как триглицериды, так и холестерин
- Синдром семейной хиломикронемии (FCS) — редкое генетическое заболевание, приводящее к высокому уровню триглицеридов
Гиперлипидемия также может быть связана с гормональным заболеванием, таким как диабет, гипотиреоз (слишком мало гормона щитовидной железы), заболевание почек, заболевание печени и синдром Кушинга (слишком много кортизола, иногда называемого «гормоном стресса».”Некоторые лекарства могут усугубить гиперлипидемию:
- Эстрогены
- Тиазидные диуретики (водные таблетки)
- Бета-блокаторы
- Стероиды
Как диагностируется гиперлипидемия?
Гиперлипидемия диагностируется с помощью простого анализа крови для измерения уровня холестерина и триглицеридов. Есть некоторые разногласия относительно того, когда взрослым следует проходить скрининг на гиперлипидемию. Если они не проходили скрининг в детстве, разумно проверить липидную панель у молодых людей.Интервалы для повторного тестирования затем основываются на оценке риска сердечно-сосудистых заболеваний. Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний включают, среди прочего, высокое кровяное давление, курение, семейный анамнез сердечных заболеваний в молодом возрасте, диабет, ожирение, заболевание почек, воспалительные заболевания и преждевременную менопаузу.
| ЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ УРОВЕНЬ ЖИРОВ В КРОВИ | |
|---|---|
| Общий холестерин | Менее 200 мг / дл |
| Холестерин ЛПВП | Более 40 мг / дл для мужчин и 50 мг / дл для женщин |
| Холестерин ЛПНП |
|
| Триглицериды | Менее 150 мг / дл |
Как лечить гиперлипидемию?
Улучшение диеты, похудание и достаточное количество упражнений важны для предотвращения и лечения гиперлипидемии.Однако, если у вас есть генетическая предрасположенность к определенным гиперлипидемиям, вероятно, потребуются дополнительные лекарства, чтобы снизить риск сердечно-сосудистых заболеваний.
Статины — это наиболее распространенные лекарства, назначаемые для снижения уровня холестерина ЛПНП, и они могут снизить риск сердечных приступов и инсультов. Эзетемиб можно добавить к терапии статинами, если уровень ЛПНП остается выше целевого. Новые лекарства, называемые ингибиторами PCSK9, очень эффективны при снижении ЛПНП и уменьшении сердечных заболеваний. Однако они дороги и часто используются в случаях тяжелой гиперлипидемии, когда цели не достигаются с помощью одних только статинов и эзетимиба.Фибраты, омега-3 жирные кислоты и ниацин используются для снижения уровня триглицеридов и повышения уровня холестерина ЛПВП.
Вопросы, которые следует задать врачу
- Как часто нужно проверять уровень жира в крови?
- В чем причина моего повышенного уровня липидов
- Какие изменения мне нужно внести в свой рацион и привычки к упражнениям?
- Нужно ли мне принимать лекарства? Какие?
- Следует обратиться к эндокринологу или кардиологу?
Роль гормонов при высоком уровне холестерина
Автор: Dr.Ральф Эспозито
Когда большинство людей думают о холестерине, они думают о медицинских проблемах, таких как высокое кровяное давление, инсульт, диабет и ишемическая болезнь сердца.
Но холестерин не плох по своей природе, как думают многие. Это необходимая молекула в организме человека. Одна из его основных функций — способствовать синтезу различных гормонов человека, особенно половых гормонов, поскольку он действует как основа всех стероидных гормонов.
Итак, давайте начнем с самого начала, с матери всех стероидных гормонов.
Прегненолон
Для процесса стероидогенеза первое взаимодействие холестерина — это митохондриальный фермент P450scc (фермент расщепления боковой цепи холестерина). Холестерин, который в основном производит наша печень, превращается в прегненолон, который является предшественником биосинтеза большинства наших гормонов. По мере дальнейшего превращения прегненолона он может идти разными путями и превращаться в:
- Тестостерон
- DHEA
- Прогестерон
- Эстроген
- Кортизол
- Андрогены
- Альдостерон
- Другие глюкокортикоиды и минералокортикоиды
Влияние низкого уровня холестерина и выработки гормонов
Известно, что уровень холестерина в определенной степени влияет на уровень гормонов.Одно из таких исследований показало, что у мужчин, принимающих статины, снижен уровень тестостерона. Это имеет смысл с биохимической точки зрения, поскольку статины ингибируют HMG-CoA редуктазу, фермент, контролирующий скорость метаболизма, который производит холестерин. Итак, если вы вручную снизите уровень холестерина, можно заподозрить, что мы лишаем наши клетки предшественников, необходимых для выработки гормонов, таких как тестостерон.
С учетом сказанного, это не обязательно означает, что нам нужно больше холестерина для выработки достаточного количества гормонов.Лица, принимающие статины, обычно одновременно страдают метаболическим синдромом. Поэтому трудно сказать, является ли снижение тестостерона на 100 процентов из-за искусственно пониженного холестерина или из-за того, что пациенты в исследовании изначально имели проблемы с обменом веществ. Уровни холестерина действительно влияют на выработку гормонов, но в остальном здоровые надпочечники, яичники и семенники имеют достаточно холестерина для выработки желаемых гормонов. Итак, нам не следует слишком беспокоиться о снижении уровня холестерина у пациентов с высоким уровнем холестерина до уровня, при котором гормоны не вырабатываются, потому что это просто неточно с клинической или физиологической точки зрения.
Взаимное воздействие
Мы установили, что холестерин необходим для выработки гормонов, но наши гормоны также влияют на эффекты холестерина и различных липопротеинов в нашем организме. Например, при атеросклерозе сосудов и сердечных заболеваниях необходимы две вещи: изобилие ЛПНП и воспаление, вызванное гормонами, такими как инсулин, кортизол, лептин, гомоцистеин, и другими маркерами, такими как вчСРБ.
Другими словами, для танго нужны двое. Частицы холестерина сами по себе не причиняют вреда.Это требует воспалительной реакции, при которой тело отправляет макрофаги, чтобы идти за частицами, которые затем становятся жирными полосами, вызывающими атеросклероз и атеросклероз.
Эстроген
Для мужчин низкий уровень эстрогена не является проблемой. Повышенный уровень эстрогена становится проблематичным для мужчин, потому что их тела физически не предназначены для обработки избытка эстрогена. Однако у женщин все наоборот.
Уровень
холестерина ЛПНП имеет тенденцию к повышению у женщин в постменопаузе.Но, точнее говоря, количество холестерина, которое у них уже есть, может быть проблематичным из-за быстрого падения выработки эстрогена. Эстроген защищает функцию эндотелия, а эндотелин является вазоконстриктором, поэтому женщины в постменопаузе становятся более восприимчивыми к сердечным заболеваниям и сердечно-сосудистым заболеваниям.
По сути, эстроген действует так же, как и дорожные рабочие, которые держат улицы ровными и гладкими. Но внезапно эти дороги перестают обслуживать, и они покрываются трещинами и выбоинами.Частицы ЛПНП, которые раньше легко проходили, теперь застревают в этих трещинах, и организм реагирует, посылая лейкоциты, которые накапливаются и усугубляют ситуацию, вызывая сердечные заболевания в полной мере.
Свободный кортизол и инсулин
Большинство анализов крови ищут только общий уровень кортизола, связанный со связывающими белками, а не свободный кортизол. Вы видите общую сумму, но не то, сколько активных. Свободный кортизол может влиять на холестерин, потому что при его большом количестве печень начинает производить больше глюкозы, что может привести к гиперинсулинемии или гиперинсулиновому ответу.Теперь у организма будут проблемы с усвоением углеводов.
Триглицериды в основном состоят из углеводов. Такой высокий уровень свободного кортизола может вызвать цепную реакцию, которая приводит к накоплению триглицеридов и глюкозы в крови, потому что кортизол мешает вашему организму правильно управлять инсулином.
Заключение
Почти все наши гормоны в той или иной степени влияют на холестерин — и наоборот — и приведенные выше примеры наиболее заметны в повседневном здоровье обычного человека.Но есть много движущихся частей, и высокий холестерин — или высокий «плохой» холестерин — основан не только на нашем рационе, хотя большая его часть, безусловно, может быть таковой.