Тем не менее, многие исследования показывают, что пациенты предпочитают препараты меньшего объема, чем полные 4 л ПЭГ.Было обнаружено, что препараты 2 л ПЭГ, которым часто предшествуют стимулирующие слабительные, такие как бисакодил или цитрат магния, обеспечивают эквивалентный уровень очищения кишечника с улучшенным опытом пациентов [14-19]. В исследовании 1994 г., сравнивающем препараты однократной дозы 4 л PEG-ELS с 2 л PEG-ELS, которым предшествовал бисакодил, было обнаружено сопоставимое очищение [14]. Субъекты в группе 2 л PEG-ELS оценили препарат как более переносимый, и большее количество пациентов смогли завершить его, чем в группе 4 л (93% против 66%).Шарма и др. [15] обнаружили аналогичные результаты в испытании, в котором сравнивали 4 л PEG-ELS с 2 л PEG-ELS с бисакодилом или цитратом магния. Качество препарата было оценено лучше с 2 л PEG-ELS с бисакодилом или цитратом магния, чем с 4 л PEG-ELS (8,1 против 7,8 против 7,3). Это сопровождалось меньшим временем процедуры и более высокими показателями удовлетворенности пациентов. Из 24 субъектов, которым ранее была проведена подготовка кишечника с 4 л PEG-ELS, 88% участников, получавших 2 л PEG-ELS плюс цитрат магния, и 56% участников, получавших 2 л PEG-ELS плюс бисакодил, предпочли препарат малого объема.Последующее исследование, проведенное той же группой, обнаружило небольшие, вероятно, клинически незначимые изменения электролитов в сыворотке после низких доз PEG-ELS со стимулирующими слабительными [20]. Низкий объем ПЭГ плюс аскорбиновая кислота по сравнению с 4 л ПЭГ-ЭЛС дает эквивалентное количество адекватных препаратов для подготовки кишечника (94,6% против 90%), лучше переносится и вызывает меньше побочных эффектов (80,2% против 89,9%). [21]. Подобные результаты были получены и в других исследованиях, хотя некоторые из них показали, что очищение правой толстой кишки лучше при использовании 4 л препарата ПЭГ [22,23].

Относительная эффективность препаратов 2 л ПЭГ не снижается при их применении в виде разделенных доз [24,25]. Исследование 2 л ПЭГ-цитрата плюс бисакодил и симетикон, проведенное в 2013 году, показало, что успешные препараты были достигнуты у 92,8% против 92,1% пациентов, принимавших 2 л ПЭГ и 4 л ПЭГ соответственно [24]. Более высокий процент превосходных препаратов правой толстой кишки наблюдался в группе 4 л ПЭГ. Препарат 2 л ПЭГ переносился лучше (31,6% сообщали о симптомах против 45,2%), и большее количество пациентов выразили готовность повторить ту же процедуру в будущем (90.6% против 77%). Сходные результаты были получены при использовании одной раздельной дозы 2 л ПЭГ-аскорбиновой кислоты [25]. Не было существенной разницы в качестве подготовки кишечника или количестве пациентов, достигших адекватной подготовки кишечника в группах 2 л против 4 л (7,0 ± 2,1 против 7,1 ± 2,0 и 73,2% против 76,3%) [25 ]. Препарат малого объема был оценен как значительно более переносимый: 14,3% испытуемых сообщили о трудностях при приеме препарата против 30,7% с препаратом 4 л ПЭГ [25].

MIRALAX

Хотя он не был одобрен FDA для этой цели, MiraLAX (Bayer Healthcare, Леверкузен, Германия) получил широкое распространение в качестве средства подготовки кишечника, несмотря на неоднозначные доказательства его эффективности по сравнению с альтернативными препаратами, одобренными FDA. удобству использования безрецептурного продукта и превосходным вкусовым качествам. Недавний опрос практикующих гастроэнтерологов показал, что треть регулярно рекомендуют своим пациентам какую-либо подготовку кишечника на основе MiraLAX с частотой до 50% в пригородных клиниках и положительной корреляцией между количеством выполненных колоноскопий и вероятностью рекомендации препарата на основе MiraLAX. подготовка кишечника [26].Препараты для кишечника на основе MiraLAX, обычно 238 мг MiraLAX в 64 унциях Gatorade, в целом, хотя и не всегда, оказались более переносимыми для пациентов [27-30].

Данные относительно очищения, достигнутого с помощью MiraLAX, более неоднозначны. McKenna и др. [30] обнаружили, что однократная доза MiraLAX была не хуже, чем 4 л PEG-ELS, которые принимались за ночь перед процедурой. И MiraLAX, и PEG-ELS производили эквивалентные BBPS (7,0 против 7,2) и имели одинаковый процент пациентов, достигших адекватной подготовки чаши (BBPS ≥ 6, 81.3% против 84,3%). Авторы не обнаружили разницы во времени до интубации слепой кишки или времени отмены. Участники исследования предпочли MiraLAX. Аналогичные результаты были получены в исследовании Samarasena et al [28], в котором сравнивали разделенную дозу MiraLAX и PEG-ELS. Опять же, не наблюдалось значительной разницы в BBPS (8,01 против 8,33), а препарат на основе MiraLAX получил значительно лучшие оценки с точки зрения вкуса и переносимости с 96,8% против 75% субъектов, желающих повторить приготовление в будущем. .Сравнение MiraLAX в смеси Gatorade плюс бисакодил с 4 л PEG-ELS показало превосходные результаты в целом (93,3% против 89,3% с отличным / хорошим очищением) и эквивалентные результаты, когда анализ был ограничен только пациентами класса 1 ASA, из которых были больше в группе 4 L PEG-ELS [31]. Авторы отметили, что повышенная частота адекватных приготовлений была вызвана, в первую очередь, более частыми хорошими и менее частыми хорошими приготовлениями.

Другие исследователи обнаружили худшее качество подготовки кишечника при использовании схем на основе MiraLAX по сравнению с PEG-ELS.Hjelkrem et al [27] сравнили разделенные дозы 4 л PEG-ELS с MiraLAX (отдельно и с бисакодилом или лубрипростоном) и продемонстрировали худшие препараты со всеми препаратами на основе MiraLAX (оценка Оттавы 5,1 против 6,9, 6,3 и 6.8). Очищение было адекватным для всех препаратов, но в группе Golytely было больше случаев получения отличных препаратов (49% против 15%, 20% и 19%). Никакой разницы в частоте выявления аденом не наблюдалось. Энесведт и др. [29] также наблюдали более низкий показатель отличной подготовки и общего более низкого BBPS при сравнении MiraLAX с 4 л PEG-ELS.PEG-ELS давал среднее значение BBPS, равное 9%, и 70% препаратов были оценены как отличные, что превосходило среднее значение BBPS, равное 8%, а 55% препаратов были оценены как отличные для MiraLAX. Последующее исследование Enestvedt et al [32], сравнивающее MiraLAX с PEG-ELS, показало, что помимо более редкого достижения BBPS, превышающего или равного 7, MiraLAX был связан с более низкой частотой обнаружения аденомы (16,1% против 26,2% с PEG-ELS).

После сообщений о тяжелой гипонатриемии возникли опасения по поводу безопасности MiraLAX для подготовки кишечника [33].В отличие от растворов электролитов, используемых для подготовки кишечника по рецепту, спортивный напиток (обычно Gatorade) не является осмотически сбалансированным и относительно гипотоническим. Два рандомизированных контролируемых исследования с тех пор продемонстрировали сопоставимую безопасность со стандартными препаратами ПЭГ объемом 4 л [28,30]. Ни в одном исследовании не было обнаружено клинически или статистически значимой разницы в уровне электролитов в сыворотке крови. Хотя исследуемые популяции были относительно небольшими и не могли выявлять очень редкие побочные эффекты, обнадеживает то, что даже не наблюдалась тенденция к более значительным нарушениям электролитного баланса.

ФОСФАТ НАТРИЯ

Фосфат натрия (NaP) — это осмотическое слабительное средство, которое изначально было назначено как более переносимая альтернатива промыванию всего кишечника препаратами ПЭГ. Он широко использовался и хорошо переносился пациентами, поскольку для успешной подготовки требовался гораздо меньший объем жидкости; однако опасения по поводу безопасности и сопутствующие изменения слизистой оболочки в последнее время ограничили использование этого агента. Из-за опасений по поводу значительных нарушений электролитного баланса и даже острой почечной недостаточности использование препаратов фосфата натрия не рекомендуется в нескольких группах населения, включая пациентов старше 55 лет, пациентов, принимающих определенные лекарства, такие как ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), и пациентов с ранее существовавшее заболевание почек, сердечная недостаточность и заболевание печени.Фосфат натрия содержит предупреждение о риске острой фосфатной нефропатии.

По сравнению с однократной дозой 4 л PEG-ELS, NaP производил эквивалент превосходного очищения кишечника с улучшенной переносимостью пациентами [34–38]. Более высокая переносимость NaP по сравнению с препаратом PEG была почти универсальной [35–38]. Субъекты, в том числе 37 человек, которым предварительно вводили ПЭГ для предшествующей колоноскопии, отметили, что NaP легче выполнить и менее неудобно [35].

К сожалению, несмотря на превосходную переносимость, NaP не лишен серьезных побочных эффектов [39].Гиперфосфатемия после NaP хорошо документирована у пациентов как с нормальной, так и с нарушенной функцией почек и связана с гипокальциемией. Случаи острой фосфатной нефропатии в основном наблюдались у пациентов с ранее существовавшим заболеванием почек, но также наблюдались при обезвоживании у пациентов с нормальной функцией почек [40]. Считается, что NaP вызывает повреждение почек, провоцируя нефрокальциноз [39,40]. Риск нежелательных явлений повышается у пациентов пожилого возраста, принимающих ИАПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина [39].Дополнительные предполагаемые факторы риска включают существующее заболевание почек, женский пол, истощение объема и аномальную перистальтику кишечника [39].

Сообщалось также, что NaP вызывает воспаление слизистой оболочки и язвы, которые дают вид воспалительного заболевания кишечника. В рандомизированном контрольном исследовании сравнивали пациентов, получавших PEG-ELS с NaP, и обнаружили связь между использованием NaP и наличием неспецифических афтоидных поражений слизистой оболочки [41]. Поражения присутствовали у 24,5% субъектов, получавших NaP против 2.3% получавших ПЭГ. Хотя патологическая оценка поражений не соответствовала IBD, авторы сообщили, что они были эндоскопически подобны тем, которые наблюдаются при болезни Крона. Эта связь была подтверждена в более крупном наблюдательном исследовании 730 пациентов, которым вводили препарат для кишечника NaP и наблюдались в течение 3 лет после процедуры [42]. В этом исследовании только 3,3% пациентов, подвергшихся воздействию NaP, продемонстрировали поражения слизистой оболочки при эндоскопии, но эти поражения были того же типа, что и при повреждении, вызванном противовоспалительными препаратами, и при ВЗК.В результате этих наблюдений NaP не рекомендуется пациентам, подвергающимся колоноскопии, для диагностики подозрения на ВЗК [41,42].

ОРАЛЬНЫЙ СУЛЬФАТНЫЙ РАСТВОР

Сульфат — это плохо абсорбируемый анион, который не вызывает значительных сдвигов жидкости или электролита [43,44]. По сравнению с фосфатом натрия сульфат натрия вызывал более жидкий стул и, в отличие от фосфата, не увеличивал склонность кальция к преципитации в почечных канальцах [43]. Пероральный раствор сульфата (OSS) доступен в двух формах: SuPrep (две дозы натрия, фосфата и сульфата магния; Braintree Laboratories, Брейнтри, Массачусетс) и Suclear (одна доза натрия, фосфата и сульфата магния с последующей второй дозой. ПЭГ 3350 в 2 л воды; Braintree Laboratories, Брейнтри, Массачусетс).

Исследование, проведенное в 2009 г. Di Palma et al [44], продемонстрировало эквивалентное очищение кишечника с помощью OSS и 2 л PEG-ELS в виде однократной и разделенной доз. Разделенное дозирование превосходило разовую дозу для обоих препаратов (82,4% и 80,3% против 97,2% и 95,6% для OSS и PEG-ELS соответственно). OSS был связан с более высокой частотой отличных препаратов в группе с разделенной дозой (63,3% против 52,5%). Последующее исследование этой группы, сравнивающее разделенную дозу OSS (SuPrep) с однократной дозой 4 л без сульфатного PEG-ELS, показало значительно более высокий уровень адекватных и отличных препаратов в группе OSS (98.4% против 89,6% и 71,4% против 34,4%) [45]. OSS также привел к уменьшению остаточного стула в правой толстой кишке. При приеме OSS наблюдались небольшие изменения в электролитах сыворотки крови, которые авторы отметили как клинически незначимые. В третьем исследовании этой группы сравнивали разделенную дозу OSS плюс PEG-ELS (Suclear) с разделенной дозой 2 л PEG-ELS и OSS плюс PEG-ELS, введенные за ночь перед процедурой с 10 мг бисакодила с последующим введением 2 л PEG-ELS [46] . Введение разделенной дозы привело к эквивалентным показателям успешной подготовки (93.5% в обеих руках). Однократная доза OSS с PEG-ELS не уступала PEG-ELS, полученной с бисакодилом (89,8% против 83,5%) и ассоциировалась со значительно более совершенными препаратами (47,7% против 35,6%). В обеих группах исследования OSS плюс PEG-ELS ассоциировался с более высокой частотой побочных эффектов (рвота в группе с раздельной дозой и общий дискомфорт в группе с одной дозой). Авторы специально изучали эффективность у пожилых людей (возраст ≥ 65) и обнаружили, что разделенная доза OSS с PEG-ELS дала более успешные препараты (93% против 86%) в этой популяции.Пациенты с ранее существовавшими сопутствующими заболеваниями (сердечные или почечные заболевания, диабет и артериальная гипертензия) имели одинаковую частоту нежелательных явлений при приеме обоих препаратов.

ПИКОСУЛЬФАТ НАТРИЯ

Пикосульфат натрия (PMC) — это стимулирующее слабительное средство, которое вводится в сочетании с осмотическим слабительным компонентом, таким как цитрат магния или оксид магния и лимонная кислота, которые вместе образуют цитрат магния. PMC широко использовался в Канаде и Европе в течение последних 20 лет, но только недавно был одобрен для использования в качестве препарата для подготовки кишечника в Соединенных Штатах.Препарат Препопик (Ферринг Фармасьютикалс, Парсиппани, Нью-Джерси), доступный в США, дается в виде разделенной дозы. Как и фосфат натрия, этот гиперосмолярный препарат может не подходить для пациентов с сердечной недостаточностью, почечной недостаточностью, конечной стадией заболевания печени или базовыми электролитными аномалиями. Были сообщения о клинически значимой гипонатриемии после подготовки кишечника к PMC, и ретроспективное когортное исследование Weir et al [47] подтвердило, что использование PMC у пациентов старше 65 лет было связано с повышенным риском 30-дневной госпитализации по поводу гипонатриемии, но не с повышенным риском развития острых неврологических симптомов или летального исхода.

Katz et al [48] сравнили PMC, назначенные в виде однократной и раздельной доз, с однократной дозой 2 л ПЭГ и бисакодила, введенной накануне. Однократная доза PMC по сравнению с однократной дозой PEG дает успешное очищение у 83,0% против 79,7% пациентов и сопоставимое очищение, наблюдаемое во всех сегментах толстой кишки. Нежелательные явления в обеих группах были схожими, а приемлемость для пациентов в группе PMC была значительно выше. При приеме разделенной дозы PMC действовал значительно лучше, чем однократная доза 2 л ПЭГ с бисакодилом [49].Хорошие или отличные оценки Арончика чаще встречались в группе PMC как в общей толстой кишке (84,2% против 74,4%), так и в отдельных сегментах. Опять же, PMC был признан более переносимым, чем 2 л PEG. Аналогичные результаты наблюдались Kojecky et al [50] при сравнении PMC и 4 л ПЭГ в разовой и разделенной дозах. Режимы с разделенными дозами были предпочтительнее, независимо от агента. Однократная доза PMC дает более высокий процент приемлемых препаратов по сравнению с PEG (82,6% против 73%). Не было значительной разницы в количестве субъектов с адекватной подготовкой среди остальных групп исследования; разделенная доза PMC (81.6%), однократная доза PMC (82,6%) и раздельная доза PEG (87,3%). Обе схемы на основе PMC были признаны более переносимыми, чем препараты на основе PEG. Разовая доза ПЭГ была наиболее связана с тошнотой и вздутием живота. При однократном приеме PMC наблюдалось наименьшее количество болей в животе, а при приеме комбинированных доз PMC наиболее выражалась связь с недержанием мочи. Было небольшое предпочтение однократной дозы препарата PMC среди пациентов старшего возраста и раздельного препарата для более молодых субъектов. Эти результаты были воспроизведены в других исследованиях, в которых PMC достигли аналогичного процента адекватного очищения кишечника по сравнению с PEG, но при этом были значительно предпочтены участниками исследования [51,52].Другое исследование, оценивавшее только PMC в сочетании с PEG, показало небольшую дополнительную пользу от PEG [53]. Только в правой ободочной кишке наблюдалась значительная разница в показателях подготовки кишечника в Оттаве между группами только PMC и PMC плюс 2 L PEG (1,34 ± 1,022 против 1,11 ± 0,97). Как и в других исследованиях, пациенты предпочитали режим только PMC (89% против 72,3%) и имели меньше сопутствующей тошноты.

Было только одно исследование, прямо сравнивающее PMC и OSS [54].Rex et al [54] обнаружили более высокий уровень успешных и отличных препаратов с OSS по сравнению с PMC (94,7% против 85,7% и 54% против 26%). В отличие от группы OSS, в группе PMC было 4 пациента, которым требовалась дополнительная подготовка перед попыткой проведения процедуры, и 9 пациентов, у которых слепая кишка не была достигнута. Не было значительных различий в частоте обнаружения полипов (50,9% против 42,9%), частоте обнаружения аденомы (26,0% против 23,8%) или частоте обнаружения плоских очагов поражения (9.5% ( против 4,8%), а также отсутствие разницы в продолжительности процедуры (в среднем 16,5 минут против 16,6 минут). Не было различий в побочных эффектах в двух группах, и, хотя тошнота была в целом легкой в ​​обеих группах, субъекты, принимавшие PMC, показали более высокие оценки тошноты (таблица).

Таблица 2

Преимущества и недостатки имеющихся препаратов для кишечника

СРОКИ ПРИМЕНЕНИЯ PREP

Независимо от используемого препарата качество препарата оказалось выше при использовании разделенной дозы по сравнению с за день до приема.Наиболее ярко это было продемонстрировано с препаратами на основе ПЭГ. В исследовании 2005 года сравнивалось 4 л препаратов ПЭГ, вводимых в виде разовой дозы с диетическими ограничениями вечером перед процедурой или в виде разделенной дозы без диетических ограничений, и было обнаружено, что даже без диетических ограничений препарат с разделенной дозой дает значительно лучшие препараты [55] . Рандомизированное контрольное исследование вечером перед и препаратами PEG с разделенной дозой, которое включало препараты как большого, так и малого объема, показало, что независимо от объема препарата, введение разделенных доз дает значительно более успешные препараты (75.2% против 43,0%) и меньшая частота прерванных процедур (6,9% против 21,2%) [56]. Предварительное исследование, проведенное Управлением здравоохранения ветеранов, оценило эффективность и приемлемость препаратов для кишечника с разделенными дозами у пожилых людей с множественными сопутствующими заболеваниями и обнаружило, что препараты с разделенными дозами лучше переносятся пациентами и давали лучшие результаты [57]. Препараты как правой, так и левой толстой кишки были улучшены при введении разделенных доз (отличные / хорошие препараты были достигнуты в 81.4% против 63% и 85,9% против 71,6% соответственно) [57].

Эти результаты были подтверждены в 2 метаанализах [58,59]. Kilgore et al [58] включили 5 испытаний в анализ, в котором было обнаружено, что разделенная доза ПЭГ дает OR 3,7 удовлетворительной подготовки кишечника, а также улучшает переносимость пациентом. Martel и др. [59] получили аналогичные результаты при анализе 47 исследований. В этом исследовании, которое включало препараты с разделенными дозами PEG, NaP и PMC, OR успешной подготовки с разделением и вечером перед приготовлением составляло 2.51. Субъекты сообщили о большей готовности повторить приготовление разделенной дозы.

Были высказаны опасения по поводу риска перипроцедурной аспирации при режимах разделенной дозы. В 2010 г. Huffman et al [60] обследовали 712 пациентов с EGD, из которых 254 получали препараты для кишечника с разделенной дозой для одновременной колоноскопии. Хотя остаточный объем желудка был выше у пациентов, получавших препарат разделенной дозой, по сравнению с пациентами, которым была назначена только ФГДС (19,7 мл против 14,6 мл), не было никакой разницы между пациентами, получавшими препарат за день до подготовки (20.2 мл), а разница в 5 мл вряд ли будет клинически значимой [60].

Недавние исследования пролили свет на причину улучшенного очищения, наблюдаемого при использовании препаратов с разделенными дозами, и подчеркнули важность короткого промежутка времени между завершением подготовки кишечника и началом колоноскопии [61-64]. Перспективный анализ времени начала колоноскопии и времени последней дозы препарата для кишечника показал обратную зависимость между степенью очищения и продолжительностью этого интервала [64].Последующие исследования подтвердили этот вывод и прояснили идеальный интервал времени между подготовкой кишечника и колоноскопией. Eun и др. [62] сравнили интервалы более и менее 7 часов и более и менее 4 часов и обнаружили, что в каждом случае лучшее очищение наблюдалось с более короткими интервалами. В проспективном исследовании Seo et al [61] интервал от 3 до 5 часов обеспечивал наилучшее очищение всей толстой кишки, хотя связь была не такой высокой, как с количеством проглоченного ПЭГ (OR 1,85 для времени подготовки к колоноскопии против 4.34 для количества проглоченного ПЭГ).

Следуя этим открытиям, исследователи рассмотрели возможность полного завершения подготовки утром в день запланированной процедуры [65-67]. Варугезе и др. [65] сравнили подготовку только утром с подготовкой, полностью завершенной накануне вечером, и, в соответствии с выводом о том, что интервал между подготовкой и процедурой является определяющим фактором качества подготовки, обнаружили, что подготовка только утром лучше, чем подготовка вечером перед подготовкой. .Matro et al [66] сравнили только утреннее введение с введением разделенной дозы PEG-ELS и обнаружили эквивалентное очищение и обнаружение аденомы с улучшенной переносимостью в группе только утреннего приема. Аналогичные результаты были получены Longcroft-Wheaton et al [67] при сравнении утреннего приема только с разделенной дозой пикосульфата натрия.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Эффективные, безопасные и надежные варианты подготовки кишечника становятся все более доступными, хотя наиболее приемлемые варианты остаются наиболее дорогостоящими. Повышенная эффективность также была достигнута за счет изменений в схеме дозирования, а именно введения разделенных доз и лучшего понимания оптимального интервала между подготовкой и колоноскопией.Эти корректировки оказались более переносимыми, а также более эффективными. Большинство обществ желудочно-кишечного тракта пришли к единому мнению, что выбор препарата должен быть адаптирован к индивидуальному пациенту, но во всех случаях может быть рекомендован режим разделенной дозы [68,69]. Необходимы дополнительные исследования для разработки инструментов, которые помогут поставщикам услуг выбрать оптимальную схему лечения для своих пациентов, поскольку такие факторы, как возраст и сопутствующие заболевания, могут влиять на эффективность и безопасность конкретного агента. Оптимальный выбор подготовки кишечника должен зависеть от обстоятельств конкретного пациента, подвергающегося процедуре; однако препараты ПЭГ в малых объемах, по-видимому, ближе всего подходят к идеальному препарату в том смысле, что они эффективны, обычно хорошо переносятся, имеют отличные показатели безопасности для пациентов с рядом сопутствующих состояний и относительно недороги.Текущие исследования оценивают влияние вмешательств, таких как улучшенное предоперационное обучение пациентов, и приложения на базе смартфонов, которые напоминают пациентам о том, когда нужно подготовиться, показывают многообещающие в отношении улучшения переносимости пациентом и соблюдения режима лечения и могут предложить путь как к пациенту, так и к лечению. удовлетворенность эндоскописта.

БЛАГОДАРНОСТЬ

Мнение или утверждения, содержащиеся в данном документе, являются частной точкой зрения авторов и не должны рассматриваться как официальные или отражающие точку зрения Министерства армии США или Министерства обороны США.

Сноски

P- Рецензент: Fogli L, Kotwal VS, Talmon GA, Zaltman C S- Редактор: Ji FF L- Редактор: A E- Редактор: Lu YJ

Заявление о конфликте интересов: Авторы подтверждают, что они не связаны или не участвуют в каких-либо организациях или организациях, имеющих какой-либо финансовый интерес (например, гонорары; образовательные гранты; участие в бюро докладчиков; членство, трудоустройство, консультации, владение акциями или другие доли участия; а также свидетельские показания экспертов или патенты). лицензионных соглашений) или нефинансового интереса (например, личных или профессиональных отношений, аффилированности, знаний или убеждений) в предмете или материалах, обсуждаемых в этой рукописи.

Открытый доступ: Эта статья является статьей с открытым доступом, которая была выбрана штатным редактором и полностью рецензирована внешними рецензентами. Он распространяется в соответствии с лицензией Creative Commons Attribution Non-Commercial (CC BY-NC 4.0), которая позволяет другим распространять, ремикшировать, адаптировать, использовать эту работу в некоммерческих целях и лицензировать свои производные работы на других условиях, при условии, что оригинальная работа правильно цитируется и используется в некоммерческих целях. См. Http: // creativecommons.org / licenses / by-nc / 4.0 /

Рецензирование началось: 24 июня 2015 г.

Первое решение: 25 августа 2015 г.

Статья в прессе: 11 ноября 2015 г.

Ссылки

1. Froehlich F, Wietlisbach V, Gonvers JJ, Burnand B, Vader JP. Влияние очищения толстой кишки на качество и диагностическую ценность колоноскопии: Европейское многоцентровое исследование Европейской группы по пригодности эндоскопии желудочно-кишечного тракта. Gastrointest Endosc. 2005. 61: 378–384. [PubMed] [Google Scholar] 2. Шерер Э.А., Имлер ТД, Империале ТФ.Влияние качества подготовки к колоноскопии на частоту выявления аденомы. Gastrointest Endosc. 2012; 75: 545–553. [PubMed] [Google Scholar] 3. Лебволь Б., Кастринос Ф., Глик М., Розенбаум А.Дж., Ван Т., Нойгут А.И. Влияние неоптимальной подготовки кишечника на частоту пропусков аденомы и факторы, связанные с ранней повторной колоноскопией. Gastrointest Endosc. 2011. 73: 1207–1214. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 4. Хонг С.Н., Сунг И.К., Ким Дж.Х., Чхве У.Х., Ким Б.К., Ко СИ, Ли Дж.Х., Соль Д.К., Ан С.И., Ли С.И. и др.Влияние статуса подготовки кишечника на риск отсутствия полипа и аденомы во время скрининговой колоноскопии: тандемное колоноскопическое исследование. Clin Endosc. 2012; 45: 404–411. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 5. Чокши Р.В., Ховис К.Э., Холландер Т., Ранний Д.С., Ван Дж. С.. Распространенность пропущенных аденом у пациентов с недостаточной подготовкой кишечника при скрининговой колоноскопии. Gastrointest Endosc. 2012; 75: 1197–1203. [PubMed] [Google Scholar] 6. Холт Е.В., Йимам К.К., Ма Х., Шоу Р.Э., Сундберг Р.А., Верхилль М.С.Переносимость пациентом препарата кишечника связана с частотой обнаружения полипов во время колоноскопии. J Gastrointestin Liver Dis. 2014; 23: 135–140. [PubMed] [Google Scholar] 8. Казарян Э.С., Каррейра Ф.С., Торибара Н.В., Денберг ТД. Завершение колоноскопии в большой системе здравоохранения. Clin Gastroenterol Hepatol. 2008. 6: 438–442. [PubMed] [Google Scholar] 9. Hillyer GC, Basch CH, Lebwohl B, Basch CE, Kastrinos F, Insel BJ, Neugut AI. Сокращенные интервалы наблюдения после неоптимальной подготовки кишечника к колоноскопии: результаты национального исследования.Int J Colorectal Dis. 2013; 28: 73–81. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 10. Menees SB, Elliott E, Govani S, Anastassiades C, Judd S, Urganus A, Boyce S, Schoenfeld P. Влияние очищения кишечника на рекомендации по последующему наблюдению у пациентов среднего риска с нормальной колоноскопией. Am J Gastroenterol. 2014; 109: 148–154. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 11. Бен-Хорин С., Бар-Меир С., Авидан Б. Влияние оценки чистоты толстой кишки на рекомендации эндоскопистов по последующей колоноскопии.Am J Gastroenterol. 2007. 102: 2680–2685. [PubMed] [Google Scholar] 12. Рекс Д.К., Империале Т.Ф., Латинович Д.Р., Братчер Л.Л. Влияние подготовки кишечника на эффективность и стоимость колоноскопии. Am J Gastroenterol. 2002; 97: 1696–1700. [PubMed] [Google Scholar] 13. Энестведт Б.К., Тофани К., Лайне Л.А., Тирни А., Феннерти МБ. 4-литровый полиэтиленгликоль с разделенной дозой превосходит другие препараты для кишечника, что подтверждается систематическим обзором и метаанализом. Clin Gastroenterol Hepatol. 2012; 10: 1225–1231. [PubMed] [Google Scholar] 14.Адамс В.Дж., Мигер А.П., Любовски Д.З., Кинг Д.В. Бисакодил уменьшает объем раствора полиэтиленгликоля, необходимый для подготовки кишечника. Dis Colon Rectum. 1994; 37: 229–233; обсуждение 233-234. [PubMed] [Google Scholar] 15. Шарма В.К., Чокалингем С.К., Угхеок Е.А., Капур А., Линг П.Х., Васудева Р., Хауден С.В. Проспективное, рандомизированное, контролируемое сравнение использования лаважа электролита полиэтиленгликоля в четырехлитровом и двухлитровом объемах и предварительной обработки цитратом магния или бисакодилом для подготовки к колоноскопии.Gastrointest Endosc. 1998. 47: 167–171. [PubMed] [Google Scholar] 16. Ker TS. Сравнение уменьшенного объема и четырехлитровых растворов электролитного лаважа для очищения толстой кишки. Am Surg. 2006; 72: 909–911. [PubMed] [Google Scholar] 17. Park SS, Sinn DH, Kim YH, Lim YJ, Sun Y, Lee JH, Kim JY, Chang DK, Son HJ, Rhee PL и др. Эффективность и переносимость раздельной дозы цитрата магния: полиэтиленгликоль малого объема (2 литра) по сравнению с однократной или раздельной дозой полиэтиленгликоля подготовка кишечника к утренней колоноскопии.Am J Gastroenterol. 2010; 105: 1319–1326. [PubMed] [Google Scholar] 18. Янсен С.В., Гёдхард Ю.Г., Винкенс Б., Ван Дерсен, Коннектикут. Подготовка перед колоноскопией: рандомизированное контролируемое исследование, сравнивающее различные режимы. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2011; 23: 897–902. [PubMed] [Google Scholar] 19. Kao D, Lalor E, Sandha G, Fedorak RN, van der Knoop B, Doornweerd S, van Kooten H, Schreuders E, Midodzi W., Veldhuyzen van Zanten S. Можно J Гастроэнтерол.2011; 25: 657–662. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 20. Шарма В.К., Шаберг Дж. В., Чоккалингам СК, Васудева Р., Хауден С. В.. Влияние стимулирующих слабительных и раствора полиэтиленгликоль-электролитного лаважа для подготовки к колоноскопии на электролиты сыворотки и гемодинамику. J Clin Gastroenterol. 2001. 32: 238–239. [PubMed] [Google Scholar] 21. Ponchon T, Boustière C, Heresbach D, Hagege H, Tarrerias AL, Halphen M. Раствор полиэтиленгликоля и аскорбата малого объема для очищения кишечника перед колоноскопией: рандомизированное клиническое испытание NORMO.Dig Liver Dis. 2013; 45: 820–826. [PubMed] [Google Scholar] 22. Mathus-Vliegen EM, van der Vliet K. Безопасность, переносимость пациента и эффективность 2-литрового препарата макрогола, обогащенного витамином С: рандомизированное, слепое для эндоскопистов проспективное сравнение с 4-литровым раствором макрогола. Dis Colon Rectum. 2013; 56: 1002–1012. [PubMed] [Google Scholar] 23. Джентиле М., Де Роса М., Сестаро Г., Форестьери П. 2 л ПЭГ плюс аскорбиновая кислота по сравнению с 4 л ПЭГ плюс симетикон для подготовки к колоноскопии: рандомизированное простое слепое клиническое испытание.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2013; 23: 276–280. [PubMed] [Google Scholar] 24. Валианте Ф, Беллумат А, Де Бона М., Де Бони М. Бисакодил плюс 2-литровый сплит-полиэтиленгликоль-цитрат-симетикон улучшает качество подготовки кишечника перед скрининговой колоноскопией. Мир Дж. Гастроэнтерол. 2013; 19: 5493–5499. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 25. Ли К.Дж., Пак Х.Дж., Ким Х.С., Байк К.Х., Ким Ю.С., Парк СК, Со Х.И. Электролитные изменения после подготовки кишечника к колоноскопии: рандомизированное контролируемое многоцентровое исследование.Мир Дж. Гастроэнтерол. 2015; 21: 3041–3048. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 26. Hillyer GC, Lebwohl B, Basch CH, Basch CE, Kastrinos F, Insel BJ, Neugut AI. Разделенная доза и слабительные средства на основе MiraLAX для повышения качества подготовки кишечника становятся обычными рекомендациями в США. Therap Adv Гастроэнтерол. 2013; 6: 5–14. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 27. Hjelkrem M, Stengel J, Liu M, Jones DP, Harrison SA. MiraLAX не так эффективен, как GoLytely, при очищении кишечника перед скрининговой колоноскопией.Clin Gastroenterol Hepatol. 2011; 9: 326–332.e1. [PubMed] [Google Scholar] 28. Самарасена Ж.Б., Мутусамы В.Р., Джамал ММ. Разделенные дозы MiraLAX / Gatorade — эффективный, безопасный и приемлемый вариант подготовки кишечника у пациентов с низким риском: рандомизированное контролируемое исследование. Am J Gastroenterol. 2012; 107: 1036–1042. [PubMed] [Google Scholar] 29. Энестведт Б.К., Феннерти М.Б., Эйзен Г.М. Рандомизированное клиническое испытание: MiraLAX vs. Golytely — контролируемое исследование эффективности и переносимости пациентом при подготовке кишечника к колоноскопии.Алимент Pharmacol Ther. 2011; 33: 33–40. [PubMed] [Google Scholar] 30. Маккенна Т., Макгилл А., Порат Г., Фриденберг Ф.К. Подготовка к колоноскопии: полиэтиленгликоль с Gatorade так же безопасен и эффективен, как четыре литра полиэтиленгликоля со сбалансированными электролитами. Dig Dis Sci. 2012; 57: 3098–3105. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 31. Шие Ф.К., Гунаратнам Н., Мохамуд С.О., Шенфельд П. MiraLAX-Gatorade подготовка кишечника по сравнению с GoLytely перед скрининговой колоноскопией: исследование эндоскопической базы данных в общественной больнице.J Clin Gastroenterol. 2012; 46: e96 – e100. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 32. Энестведт Б.К., Брайан Феннерти М., Заман А., Эйзен Г.М. MiraLAX против Golytely: есть ли существенная разница в частоте выявления аденомы? Алимент Pharmacol Ther. 2011; 34: 775–782. [PubMed] [Google Scholar] 33. Schoenfeld P. Безопасность препарата MiraLAX / Gatorade для подготовки кишечника не была установлена ​​в исследованиях, разработанных надлежащим образом. Clin Gastroenterol Hepatol. 2013; 11: 582. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 34.Huppertz-Hauss G, Bretthauer M, Sauar J, Paulsen J, Kjellevold Ø, Majak B, Hoff G. Полиэтиленгликоль против фосфата натрия при очищении кишечника для колоноскопии: рандомизированное испытание. Эндоскопия. 2005; 37: 537–541. [PubMed] [Google Scholar] 35. Ваннер SJ, Макдональд PH, Патерсон WG, Prentice RS, Да Коста LR, Beck IT. Рандомизированное проспективное исследование, сравнивающее пероральный фосфат натрия со стандартным лаважем на основе полиэтиленгликоля (Golytely) при подготовке пациентов к колоноскопии. Am J Gastroenterol.1990; 85: 422–427. [PubMed] [Google Scholar] 36. Коэн С.М., Векснер С.Д., Биндеров С.Р., Ногерас Дж.Дж., Даниэль Н., Эренпрейс Э.Д., Дженсен Дж., Боннер Г.Ф., Рудерман В.Б. Проспективное рандомизированное слепое эндоскопическое исследование, сравнивающее методы очищения кишечника до колоноскопии. Dis Colon Rectum. 1994. 37: 689–696. [PubMed] [Google Scholar] 37. Голуб Р.В., Кернер Б.А., Мудрый В.Е., Мисиг Д.М., Хартманн Р.Ф., Хандуджа К.С., Агилар П.С. Колоноскопические препараты кишечника — какие? Слепое проспективное рандомизированное исследование. Dis Colon Rectum. 1995; 38: 594–599.[PubMed] [Google Scholar] 38. Kastenberg D, Chasen R, Choudhary C, Riff D, Steinberg S, Weiss E, Wruble L. Эффективность и безопасность таблеток фосфата натрия по сравнению с раствором PEG при очистке толстой кишки: две идентично разработанные, рандомизированные, контролируемые, параллельные группы, многоцентровая фаза III испытания. Gastrointest Endosc. 2001; 54: 705–713. [PubMed] [Google Scholar] 39. Heher EC, Thier SO, Rennke H, Humphreys BD. Неблагоприятные почечные и метаболические эффекты, связанные с пероральным препаратом фосфата натрия для кишечника.Clin J Am Soc Nephrol. 2008; 3: 1494–1503. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 40. Desmeules S, Bergeron MJ, Isenring P. Острая фосфатная нефропатия и почечная недостаточность. N Engl J Med. 2003; 349: 1006–1007. [PubMed] [Google Scholar] 41. Zwas FR, Cirillo NW, el-Serag HB, Eisen RN. Аномалии слизистой оболочки толстой кишки, связанные с пероральным приемом раствора фосфата натрия. Gastrointest Endosc. 1996. 43: 463–466. [PubMed] [Google Scholar] 42. Rejchrt S, Bures J, Siroký M, Kopácová M, Slezák L, Langr F. Проспективное обсервационное исследование аномалий слизистой оболочки толстой кишки, связанных с пероральным введением фосфата натрия для очистки толстой кишки перед колоноскопией.Gastrointest Endosc. 2004. 59: 651–654. [PubMed] [Google Scholar] 43. Патель В., Никар М., Эммет М., Асплин Дж., Магуайр Дж. А., Санта-Ана, Калифорния, Фордтран Дж. С.. Кишечные и почечные эффекты слабых фосфатных и сульфатных катарсических растворов, предназначенных для очищения толстой кишки: патофизиологические исследования на пяти здоровых предметах. Am J Gastroenterol. 2009. 104: 953–965. [PubMed] [Google Scholar] 44. Ди Пальма Дж. А., Родригес Р., Макгоуэн Дж., Кливленд М. В. Рандомизированное клиническое исследование по оценке безопасности и эффективности нового перорального сульфатного очищающего толстый кишечник препарата уменьшенного объема для колоноскопии.Am J Gastroenterol. 2009. 104: 2275–2284. [PubMed] [Google Scholar] 45. Rex DK, Di Palma JA, Rodriguez R, McGowan J, Cleveland M. Рандомизированное клиническое исследование, сравнивающее пероральный раствор сульфата уменьшенного объема со стандартным 4-литровым раствором электролитного лаважа без сульфатов в качестве подготовки к колоноскопии. Gastrointest Endosc. 2010. 72: 328–336. [PubMed] [Google Scholar] 46. Рекс Д.К., Макгоуэн Дж., Кливленд М.В., Ди Пальма Дж. А. Рандомизированное контролируемое испытание перорального раствора сульфата плюс полиэтиленгликоль в качестве подготовки кишечника к колоноскопии.Gastrointest Endosc. 2014; 80: 482–491. [PubMed] [Google Scholar] 47. Weir MA, Fleet JL, Vinden C, Shariff SZ, Liu K, Song H, Jain AK, Gandhi S, Clark WF, Garg AX. Гипонатриемия и препараты для кишечника пикосульфат натрия у пожилых людей. Am J Gastroenterol. 2014; 109: 686–694. [PubMed] [Google Scholar] 48. Кац П.О., Рекс Д.К., Эпштейн М., Гранди Н.К., Ваннер С., Хуки Л.С., Альдерфер В., Джозеф Р.Э. Средство для очищения кишечника малого объема двойного действия, вводимое за день до колоноскопии: результаты исследования SEE CLEAR II.Am J Gastroenterol. 2013; 108: 401–409. [PubMed] [Google Scholar] 49. Рекс Д.К., Кац П.О., Бертигер Дж., Ваннер С., Хуки Л.С., Альдерфер В., Джозеф РЭ. Разделенные дозы очистителя кишечника малого объема двойного действия для колоноскопии: исследование SEE CLEAR I. Gastrointest Endosc. 2013; 78: 132–141. [PubMed] [Google Scholar] 50. Кожецки В., Долина Дж., Кианика Б., Мисорек М., Варга М., Латта Дж., Вакулин В. Разовая или разделенная доза пикосульфата / цитрата магния перед колоноскопией: сравнение переносимости и эффективности с полиэтиленгликолем.Рандомизированное испытание. J Gastrointestin Liver Dis. 2014; 23: 141–146. [PubMed] [Google Scholar] 51. Kim HG, Huh KC, Koo HS, Kim SE, Kim JO, Kim TI, Kim HS, Myung SJ, Park DI, Shin JE и др. Пикосульфат натрия с цитратом магния (SPMC) плюс слабительное — хорошая альтернатива обычному полиэтиленгликолю большого объема при подготовке кишечника: многоцентровое рандомизированное слепое исследование. Кишечная печень. 2015; 9: 494–501. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 52. Кан М.С., Ким ТО, Со Э., Чон да К., Ким М.С., Хео Нью-Йорк, Пак Дж.Х., Пак С.Х., Мун Ю.С.Сравнение эффективности и переносимости препаратов пикосульфата в тот же день и разделенных доз полиэтиленгликоля Подготовка кишечника к послеобеденной колоноскопии: проспективное, рандомизированное, слепое исследование. Intest Res. 2014; 12: 53–59. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 53. Сон К. Х., Су В. С., Чон Дж. С., Ким Д. С., Ким С. В., Квак Д. М., Хван Дж. С., Ким Г. Д., Пак М. В., Шим М. С. и др. Эффективность пикосульфата натрия / цитрата магния (PICO) для подготовки к колоноскопии. Ann Coloproctol. 2014; 30: 222–227.[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 54. Rex DK, DiPalma JA, McGowan J, Cleveland Mv. Сравнение перорального раствора сульфата с пикосульфатом натрия: цитрат магния в разделенных дозах в качестве подготовки кишечника к колоноскопии. Gastrointest Endosc. 2014; 80: 1113–1123. [PubMed] [Google Scholar] 55. Аун Э., Абдул-Баки Х., Азар С., Мурад Ф., Барада К., Берро З., Тарчичи М., Шарара А.И. Рандомизированное одинарное слепое исследование раздельных доз раствора ПЭГ-электролита без диетических ограничений по сравнению с полной дозой раствора ПЭГ-электролита с диетическим ограничением для подготовки к колоноскопии.Gastrointest Endosc. 2005; 62: 213–218. [PubMed] [Google Scholar] 56. Мармо Р., Ротондано Дж., Риччио Дж., Мароне А., Бьянко М. А., Строппа I, Карузо А., Пандольфо Н., Сансоне С., Грегорио Е. и др. Эффективное очищение кишечника перед колоноскопией: рандомизированное исследование режимов раздельной дозировки и неразделенной дозировки растворов полиэтиленгликоля большого и малого объема. Gastrointest Endosc. 2010. 72: 313–320. [PubMed] [Google Scholar] 57. Коэн Б., Тан Р.С., Гроэссл Э, Херрин А., Хо С.Б. Эффективность упрощенной «удобной для пациента» подготовки к колоноскопии с разделенными дозами полиэтиленгликоля у пациентов Управления здравоохранения ветеранов.J Interv Gastroenterol. 2012; 2: 177–182. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 58. Килгор Т.В., Абдиноор А.А., Сари Н.М., Шовенгердт С.В., Юст Дж.Б., Чоудхари А., Маттесон М.Л., Пули С.Р., Маршалл Дж.Б., Бехтольд М.Л. Подготовка кишечника разделенными дозами полиэтиленгликоля перед колоноскопией: метаанализ рандомизированных контролируемых исследований. Gastrointest Endosc. 2011; 73: 1240–1245. [PubMed] [Google Scholar] 59. Мартель М., Баркун А.Н., Менард С., Рестеллини С., Херад О., Ванассе А. Препараты с разделенной дозой превосходят режимы дневной очистки кишечника: метаанализ.Гастроэнтерология. 2015; 149: 79–88. [PubMed] [Google Scholar] 60. Хаффман М., Унгер Р.З., Татиконда С., Амштуц С., Рекс Д.К. Разделенная доза подготовки кишечника к колоноскопии и остаточный объем желудочного сока: обсервационное исследование. Gastrointest Endosc. 2010. 72: 516–522. [PubMed] [Google Scholar] 61. Со Э. Х., Ким ТО, Пак MJ, Джу Х. Р., Хео Нью-Йорк, Пак Дж., Пак Ш., Ян С.и, Мун Ю.С. Оптимальный интервал между подготовкой и колоноскопией при подготовке кишечника разделенными дозами ПЭГ определяет удовлетворительное качество подготовки кишечника: обсервационное проспективное исследование.Gastrointest Endosc. 2012; 75: 583–590. [PubMed] [Google Scholar] 62. Ын С.С., Хан Д.С., Хён Й.С., Пэ Дж. Х., Пак Х. С., Ким Т. Я., Чон Й. К., Сон Дж. Х. Время подготовки кишечника более важно, чем время проведения колоноскопии, для определения качества очищения кишечника. Dig Dis Sci. 2011; 56: 539–544. [PubMed] [Google Scholar] 63. Родригес Де Мигель С., Серрадесанферм А., Дель Мансано С., Карденас А., Фернандес-Эспаррах Г., Хинес А., Рикарт Е., Сэндино О., Гонсалес-Суарес Б., Лопес-Серон М. и др. [Время введения полиэтиленгликоля является ключевым фактором переносимости и эффективности препарата толстой кишки при скрининге колоректального рака] Гастроэнтерол Гепатол.2012; 35: 236–242. [PubMed] [Google Scholar] 64. Сиддики А.А., Ян К., Спеклер С.Дж., Крайер Б., Давила Р., Шифр ​​Д., Харфорд В.В. Продолжительность интервала между завершением подготовки кишечника и началом колоноскопии определяет качество подготовки кишечника. Gastrointest Endosc. 2009. 69: 700–706. [PubMed] [Google Scholar] 65. Варугезе С., Кумар А.Р., Джордж А., Кастро Ф.Дж. Однокаллонный полиэтиленгликоль, принимаемый только утром, улучшает очищение кишечника при послеобеденной колоноскопии: рандомизированное проспективное исследование, слепое для эндоскопистов.Am J Gastroenterol. 2010; 105: 2368–2374. [PubMed] [Google Scholar] 66. Матро Р., Шницер А., Сподик М., Даскалакис С., Кац Л., Мурта А., Кастенберг Д. Эффективность приема только утром по сравнению с растворением электролита полиэтиленгликоля с разделенной дозой для послеобеденной колоноскопии: рандомизированное контролируемое простое слепое исследование. Am J Gastroenterol. 2010; 105: 1954–1961. [PubMed] [Google Scholar] 67. Longcroft-Wheaton G, Bhandari P. Режим очищения кишечника в тот же день превосходит режим разделенных доз в течение 2 дней для дневной колоноскопии: результаты большой проспективной серии.J Clin Gastroenterol. 2012; 46: 57–61. [PubMed] [Google Scholar] 68. Джонсон Д.А., Баркун А.Н., Коэн Л. Б., Доминиц Д. А., Кальтенбах Т., Мартель М., Робертсон Д. Д., Ричард Боланд С., Джарделло Ф. М., Либерман Д. А. и др. Оптимизация адекватности очищения кишечника для колоноскопии: рекомендации Целевой группы многих обществ США по колоректальному раку. Am J Gastroenterol. 2014; 109: 1528–1545. [PubMed] [Google Scholar] 69. Saltzman JR, Cash BD, Pasha SF, Early DS, Muthusamy VR, Khashab MA, Chathadi KV, Fanelli RD, Chandrasekhara V, Lightdale JR, et al.Подготовка кишечника перед колоноскопией. Gastrointest Endosc. 2015; 81: 781–794. [PubMed] [Google Scholar] 70. Pontone S, Angelini R, Standoli M, Patrizi G, Culasso F, Pontone P, Redler A. Малый объем плюс аскорбиновая кислота по сравнению с большим объемом плюс симетикон подготовка кишечника перед колоноскопией. Мир Дж. Гастроэнтерол. 2011; 17: 4689–4695. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

Дополнение к очистке толстой кишки перед колоноскопией

Abstract

Предварительная очистка кишечника может максимизировать эффективность и действенность колоноскопии.Тем не менее, эффективность нынешнего золотого стандарта метода подготовки толстой кишки — перорального приема большого количества слабительных средств за 12-24 часа до процедуры — ограничена несколькими факторами, такими как соблюдение пациентом режима приема препарата (из-за плохого вкуса и неудобства режима дозирования). ) и риски осложнений (из-за лекарственного взаимодействия или непереносимости). Попытки устранить эти ограничения включали предоставление дополнительных агентов и методов для повышения способности основного слабительного агента к очищению толстой кишки с целью уменьшения неприятных побочных эффектов (таких как вздутие живота) и уменьшения потребности в большом количестве принимаемого внутрь.Несколько многообещающих дополнительных агентов — это бисакодил, цитрат магния, сенна, симетикон, метоклопрамид и прокинетики, и каждый из них исследуется на предмет их потенциала. В этом обзоре содержится обновленное резюме опубликованных исследований эффективности и слабых сторон ключевых добавок, которые в настоящее время применяются в клинике в качестве дополнений к традиционным препаратам для подготовки кишечника. Хотя сравнительный анализ этих добавок показал, что ни один агент или метод еще не достигли цели полного преодоления ограничений текущего золотого стандарта подготовки, они, по крайней мере, предоставляют эндоскопистам ряд альтернатив, чтобы помочь улучшить субоптимальную эффективность основные очищающие растворы при использовании отдельно.Чтобы помочь в этом клиническом исследовании, каждому добавлению была присвоена субъективная оценка, чтобы указать на его практическую ценность. Кроме того, систематический обзор доступных в настоящее время агентов и методов дает представление об особенностях каждого из них, которые можно преодолеть или использовать для создания новых лекарств и стратегий, которые могут стать эффективными дополнениями или альтернативами очищения кишечника.

Ключевые слова: Колоноскопия, слабительные средства, вспомогательные средства, очистительные средства, подготовка кишечника

Основной наконечник: Хорошее очищение кишечника является предпосылкой для беспрепятственной визуализации при колоноскопии.Поскольку золотая стандартная процедура самостоятельной подготовки и осложнения, связанные со слабительными средствами, могут ограничивать тщательное очищение, было разработано несколько дополнительных средств и методов. Клинический опыт применения этих добавок привел к тому, что некоторые из них были рекомендованы эндоскопистами как полезные вспомогательные препараты, а другие критиковались за то, что они вызывают дополнительные побочные эффекты или обеспечивают недостаточную дополнительную пользу. В этой статье мы рассмотрели несколько агентов, которые в настоящее время используются в качестве дополнительных средств для очищения толстой кишки, и даем субъективную оценку их практической ценности, основанную на их доказательной силе и недостатках.

ВВЕДЕНИЕ

Ряд слабительных средств в настоящее время клинически используется для подготовки кишечника перед колоноскопией. Хотя ни один из них не предоставил оптимальных профилей безопасности и эффективности, каждый из них представляет собой уникальные сильные и слабые стороны (с точки зрения эффективности, принятого объема, вкуса и времени, необходимого для приготовления), которые могут помочь повысить шансы достижения более тщательного очищения кишечника. Например, полиэтиленгликоль (ПЭГ) обычно считается подходящим средством для очищения толстой кишки, но его соленый вкус очень неприятен и пациенты называют его основной причиной невыполнения режима дозирования; В результате недостаточная подготовка кишечника привела к тому, что этим пациентам часто требовалась повторная колоноскопия, при этом неизлеченная каловая непроходимость иногда полностью препятствовала визуализации [1].

Чтобы преодолеть ограничения основных чистящих средств толстой кишки, было разработано несколько дополнительных слабительных средств и методов. Хотя некоторые добавки могут использоваться в качестве независимых очищающих агентов толстой кишки, они обычно применялись в клинической практике в качестве дополнительных средств для дополнения основного агента; хотя в литературе есть сообщения об их использовании в качестве заменителя при узких показаниях. В этой статье мы рассматриваем доказательную информацию для нескольких агентов и методов, которые в настоящее время используются в качестве дополнительных средств для очищения толстой кишки, и обсуждаем потенциал каждого из них для облегчения или замены очищающей функции основного режима.

ОБЫЧНО ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ РЕГУЛЯТОРЫ КОЛОНИЧЕСКИХ ОЧИЩАЮЩИХ СРЕДСТВ

Бисакодил

Бисакодил — неабсорбируемое производное дифенилметана, обладающее стимулирующими слабительными свойствами. Дополнительное введение бисакодила обычно проводят для облегчения подготовки кишечника с помощью сбалансированных слабительных растворов большого объема, таких как ПЭГ. Однако систематические оценки эффективности бисакодила при использовании с ПЭГ полного объема не дали согласованных результатов. Одно исследование показало, что прием бисакодила в дозе 20 мг в течение 2 дней сокращает продолжительность основной процедуры промывания кишечника и не вызывает побочных эффектов [2].Однако исследование эффективного преимущества бисакодила по сравнению с режимом на основе ПЭГ показало, что он не обеспечивает значительного улучшения качества очищения по сравнению со схемой, состоящей только из ПЭГ [3]. Другое исследование показало, что преимуществом добавления бисакодила к основным схемам, основанным на изосмотических растворах (таких как ПЭГ), было уменьшение объема слабительного средства, которое необходимо было проглотить для достижения эффективного очищения кишечника [4]. Точно так же, когда 15 мг бисакодила вводили по схеме на основе ПЭГ, не только требовался меньший объем основного раствора (до 2 л с 4 л, необходимых для режима только с ПЭГ), но и пациенты демонстрировали лучшее соблюдение режима лечения. [5].

Сравнительный анализ дополнительных преимуществ бисакодила по сравнению с другим распространенным дополнительным агентом — цитратом магния (MC, обсуждается ниже) — подтвердил положительную особенность бисакодила, существенно уменьшающую объем ПЭГ, необходимый для полной очистки, но показал, что пациенты предпочитают MC, вероятно, из-за его меньшая частота побочных эффектов [6]. Действительно, введение бисакодила сопряжено с риском развития опасного для жизни состояния ишемического колита [7,8], и это потенциальное осложнение, хотя и встречается редко, требует осторожного применения.Необходимы дальнейшие исследования для определения точных показаний к применению бисакодила, которые будут соответствовать профилям максимальной эффективности и безопасности этого дополнительного агента.

MC и дополнительные схемы MC (пероральный пикосульфат натрия / MC)

MC представляет собой солевое соединение, которое действует как осмотическое слабительное и вводится в виде гиперосмолярного физиологического раствора. Раствор втягивает воду в просвет толстой кишки, тем самым увеличивая объем фекалий внутри просвета и стимулируя перистальтику кишечника. Сообщалось, что клиническое применение MC в качестве дополнительного агента к основным режимам изосмотического слабительного раствора обеспечивает эффективное очищение при существенно уменьшенных объемах.Подобно эффекту уменьшения объема бисакодила, дополнительное применение МС увеличивало очищающую эффективность основного раствора ПЭГ, так что требовалось только 2 л основного агента ( против 4 л) и значительно повышало переносимость очищающего режима пациентом [9 ]. Как упоминалось выше, пациенты также указали, что MC предпочтительнее бисакодила, вероятно, из-за меньшего количества нежелательных побочных эффектов [6].

Осмотическое слабительное действие MC усиливается при одновременном назначении стимулирующего слабительного средства.Комбинированные препараты пикосульфат натрия / MC (продаваемые под торговыми названиями Picolax, Picoprep, Prepopik, Picolax, Citrafleet и Picolight) хорошо зарекомендовали себя в клинической практике в Великобритании и Корее и недавно были одобрены для использования в Соединенных Штатах. [10]. В нескольких исследованиях сравнивалась эффективность препаратов пикосульфата натрия / MC с обычными изосмотическими очищающими средствами, такими как PEG, а также с другим распространенным слабительным солевым раствором (фосфат натрия). В одном сравнительном анализе однократных схем приема фосфата натрия, ПЭГ и пикосульфата натрия / МК было обнаружено, что два последних агента обладают сходной очищающей способностью кишечника (на что указывает инструмент оценки подготовки кишечника Оттавы) [11].Тем не менее, другой сравнительный анализ однократного приема пикосульфата натрия / МК (пиколакс) и ПЭГ показал, что эти два препарата сопоставимы по эффективности, но показал, что первый был лучше в содействии соблюдению пациентом режима лечения, поскольку он вызывал значительно меньше тошноты / рвоты и создавал меньше трудностей. для потребления пациентом [12]. Более низкий уровень тошноты / рвоты был подтвержден другим сравнительным анализом генерического препарата пикосульфат натрия / MC и ПЭГ, но в этом исследовании было показано, что первый обеспечивает более эффективное очищение кишечника, чем 3 л ПЭГ [13].Еще одно исследование выявило более высокую частоту предпочтения пациентами препарата пикосульфата натрия / MC, когда требовалось повторное введение среди субъектов, у которых наблюдались аналогичные клинические побочные эффекты по сравнению с различными оцениваемыми схемами [14].

В попытке лучше понять профили эффективности и безопасности препаратов пикосульфата натрия / MC в качестве независимого очищающего режима, Tan и Tjandra провели метаанализ [15]. Было обнаружено, что препараты пикосульфата натрия / MC превосходят схемы на основе ПЭГ, поскольку они дают статистически значимое преимущество в виде меньшего количества побочных эффектов и сопоставимого уровня очищения кишечника.Действительно, в руководстве Европейского общества гастроинтестинальной эндоскопии (ESGE) по подготовке кишечника к эндоскопии, опубликованном в 2013 г., указаны сопоставимые уровни очищения кишечника, достигнутые при разных режимах, как сообщается в коллективной литературе [16].

Несмотря на многообещающие результаты, касающиеся очищающей способности кишечника MC, это осмотическое слабительное средство имеет некоторые недостатки. MC следует с осторожностью применять пациентам с почечной недостаточностью или недостаточностью, которые рискуют пагубным накоплением магния из-за неэффективного клиренса пораженной почкой [17].Более того, сопутствующие лекарства или медицинские условия, которые могут влиять на функцию почек и кишечника, также могут привести к повышению уровня магния в сыворотке крови, состоянию, известному как гипермагниемия, которое сопровождается дисбалансом жидкости и электролитов. Сама по себе гипермагниемия является фактором риска сердечно-сосудистых и нервно-мышечных осложнений [18], поэтому следует соблюдать особую осторожность у пожилых пациентов, которые уже находятся в группе риска по этим типам расстройств и имеют худший прогноз, связанный с ними. Действительно, возрастное повышение уровня натрия, калия и мочевины в крови было показано после введения МК [19]; Предполагается, что эти потенциально пагубные реакции могут быть вызваны возрастным снижением функции почек и снижением перистальтики кишечника, а также одновременным приемом лекарств [20].

Сенна

Экстракты растений рода Сенна обладают хорошо зарекомендовавшими себя стимулирующими слабительными свойствами. Коллективные исследования различных известных гликозидов сенны показали, что при приеме внутрь эти производные активируются кишечной флорой и напрямую взаимодействуют со слизистой оболочкой кишечника, стимулируя дефекацию и подавляя абсорбцию электролитов и воды. Сенна зарекомендовала себя как средство для препарирования кишечника при применении в высоких дозах, как отдельно, так и в качестве вспомогательного средства.Однако побочный эффект в виде сильной боли в животе ограничил его использование, и в то же время сбалансированные очищающие средства в виде раствора в значительной степени заменили его роль в качестве препаративного средства для колоноскопии [21,22]. В качестве дополнительного средства сенна обычно применяется с ПЭГ, и коллективный клинический опыт привел к тому, что ее обычно характеризуют как эффективное средство, усиливающее очищающую способность основного средства.

Добавка сенны, как было показано, снижает объем ПЭГ, необходимый для достижения эффективного очищения кишечника, и связана с более высокой степенью переносимости пациентом, чем полная доза (4 л) ПЭГ [23].В другом исследовании также сообщалось об улучшении приверженности субъектов к назначению адъюванта сенны и ПЭГ в небольшом объеме, но было продемонстрировано, что он менее эффективен при очищении кишечника, чем один только ПЭГ в полной дозе [24]. Важно отметить, что сенна не получила широкого распространения в Соединенных Штатах и ​​не получила одобрения от федерального управления по лекарственным средствам страны на ее использование в качестве очищающего средства для толстой кишки [17]; Таким образом, доступно меньше исследований по его профилям эффективности и безопасности, особенно по сравнению с результатами обширных исследований, которые были опубликованы для бисакодила.Тем не менее, коллективные данные о сенне позволяют предположить, что она является адекватным дополнительным средством для очищения толстой кишки в том смысле, что она уменьшает объем раствора ПЭГ, но может не быть эффективным средством для очищения кишечника изолированно из-за его побочного эффекта в виде боли в животе. Следует провести сравнительный анализ с другими добавками, чтобы лучше понять их эффективность и безопасность.

Симетикон

Симетикон был предложен (и применялся в клинике) в качестве противогазового и противоотечного средства в качестве вспомогательного средства при подготовке толстой кишки с использованием стандартных схем подготовки кишечника [15].В сочетании с традиционным подготовительным раствором ПЭГ симетикон значительно снижает образование пены, и пациенты имеют меньше жалоб на побочные эффекты, связанные с газами [25,26]. Также было показано, что дополнительное введение устраняет пузырьки и улучшает очищающие свойства препарата фосфата натрия [27]. Однако метаанализ общих исследований эффективности дополнительного препарата симетикон не смог продемонстрировать превосходную очищающую способность толстой кишки [26]. В этой области до сих пор нет единого мнения о том, следует ли рекомендовать симетикон в качестве адъюванта; например, Американское общество эндоскопии желудочно-кишечного тракта рекомендовало его использование, а ESGE не рекомендовал его рутинное применение как часть стандартной предоперационной подготовки [28].Несомненно, необходимы дальнейшие исследования, чтобы подтвердить полезность симетикона в качестве дополнительного агента при подготовке к колоноскопии.

Метоклопрамид и другие прокинетики

Метоклопрамид — хорошо зарекомендовавший себя антагонист дофамина, который повышает чувствительность тканей к действию ацетилхолина. Этот агент оказывает заметное влияние на перистальтику верхних отделов желудочно-кишечного тракта, но не оказывает заметного влияния на толстую кишку [29]. Таким образом, клиническое применение дополнительного метоклопрамида ограничивается уменьшением побочных эффектов тошноты или вздутия живота, связанных с основным очищающим агентом толстой кишки, но сам по себе он не является препаратом для толстой кишки per se [30].Некоторые исследователи скептически относятся к действию метоклопрамида, сообщая об отсутствии очевидного влияния этого дополнения на абдоминальные симптомы [31,32]. Однако в целом использование метоклопрамида ограничено из-за связанного с ним риска возникновения экстрапирамидных симптомов.

Новые прокинетические препараты были разработаны и представлены на рынке за последние десятилетия, и в литературе начинают накапливаться систематические исследования их полезности в качестве добавок для подготовки кишечника.Исследование мозаприда, селективного агониста рецептора 5-гидрокситриптамина-4, вводимого в дозе 15 мг непосредственно перед приемом 2 л раствора ПЭГ, обеспечило лучшее очищение толстой кишки, чем та же схема приема ПЭГ с плацебо [33]. Итоприд, другой прокинетик, также снижает дискомфортные абдоминальные симптомы при использовании в качестве дополнения к стандартным препаратам толстой кишки PEG или MC [34].

Другое

Спортивный напиток Gatorade был объединен с порошком ПЭГ 3350 (MiraLAX ^® ), чтобы обеспечить лучшую переносимость раствора ПЭГ за счет уменьшения необходимого объема.Gatorade не является изосмотическим раствором и представляет собой риск нарушения электролитного баланса. Клинические исследования рассмотрели его потенциал в качестве безопасного и эффективного дополнения и показали, что разделенная доза MiraLAX / Gatorade является эффективным вариантом для достижения адекватного очищения толстой кишки [35,36].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Вспомогательные агенты используются в основном для облегчения очищающей эффективности подготовки толстой кишки, выполняемой с помощью основных слабительных режимов, применяемых в современной клинической практике, таких как режимы с использованием ПЭГ или раствора фосфата натрия.Чтобы помочь в принятии решения при лечении эндоскопистов, различные дополнительные агенты и методы, описанные здесь, сведены в Таблицу. Кроме того, каждому агенту была присвоена оценка в соответствии с коллективными выводами этого обзора литературы: две звездочки указывают на вполне рекомендуемые препараты, а одна звездочка указывает на рекомендуемые агенты. Режим пикосульфат натрия / MC постепенно принимается в качестве основного режима очищения кишечника, с максимальными профилями эффективности и безопасности в соответствии с показаниями отдельных пациентов (в первую очередь, адекватной функцией почек).Сенна, метоклопрамид и бисакодил обладают преимуществом уменьшения объема большого количества сбалансированного раствора, необходимого для очищения кишечника, тем самым повышая приверженность пациентов процедуре приготовления. Однако точные профили эффективности и безопасности этих агентов еще предстоит окончательно установить, и необходим осторожный выбор вспомогательных средств эндоскопистами с большим опытом.

Таблица 1

Сводка используемых в настоящее время добавок к препаратам толстой кишки, рассмотренных в этом исследовании

1

5

Инструкции по подготовке толстой кишки — скрининг рака толстой кишки

Инструкции для пациента: подготовка толстой кишки, диета, лекарства и транспортировка

Прием препарата для препарирования толстой кишки

Перед колоноскопией вы должны принять слабительное лекарство и ограничить свой рацион, чтобы очистить толстую кишку от стула, чтобы врач мог четко видеть любые аномальные области в толстой кишке во время процедуры.Если ваша толстая кишка не полностью опорожнена, вероятность того, что ваш врач пропустит отклонения, возрастает, и вам, возможно, даже придется повторить процедуру.

За день до обследования у вас уже должна быть подготовка кишечника. Ваш врач мог прописать и отправить лекарство для подготовки кишечника в вашу аптеку или, возможно, посоветовал вам принять лекарство для подготовки кишечника, которое продается без рецепта. В качестве альтернативы ваш врач мог попросить отправить вам по почте информацию о препарате для подготовки кишечника. Как правило, препараты для подготовки кишечника — это раствор, который вам нужно будет пить за день до процедуры.Вам будет предложено принять препарат для толстой кишки в двух дозах: первая доза — с 15 до 18 часов вечера перед процедурой; вторая доза — за 6-8 часов до процедуры.

Чего ожидать от препарата для препарирования толстой кишки

• После приема препарата у вас разовьется значительная диарея. Планируйте находиться рядом с ванной. Это нормально, поскольку это означает, что лекарство помогает избавиться от стула в толстой кишке.
• Большинство людей ощущают легкое вздутие живота и легкие спазмы в животе. Это нормально.Медленнее и более длительное употребление подготовительного лекарства может помочь облегчить эти симптомы.
• Из хорошо подготовленной толстой кишки выделяется жидкость желтого цвета. Пожалуйста, завершите приготовление, независимо от цвета стула.

Варианты лекарств для подготовки кишечника

Один препарат для подготовки кишечника может не подходить для всех, и вы всегда должны использовать лекарство для подготовки кишечника, которое вам назначил врач. Для вашего удобства инструкции по подготовке кишечника к колоноскопии перечислены ниже по типу лекарств: CLENPIQ®, GoLYTELY®, MiraLAX®, MoviPrep®, PLENVU®, Suprep® и SUTAB®.

Инструкции доступны на английском и испанском языках.

Диета

За три дня до процедуры вам следует начать «диету с низким содержанием остатков», чтобы ограничить употребление продуктов с высоким содержанием клетчатки, очистка которых вашей толстой кишке занимает больше времени.

Продукты с высоким содержанием клетчатки, которых следует избегать, включают:

• Цельнозерновой хлеб, овсяные хлопья / крупы, мюсли
• Орехи, семечки, сырые / сушеные овощи или фрукты (БЕЗ салатов)
• Напитки с мякотью
• Пищевые добавки, содержащие клетчатку
• Перец, фасоль, кукуруза / попкорн

Продукты, которые вы можете съесть, включают:

• Пшеничный крем / крупа, белый рис, рафинированные макаронные изделия / лапша
• Приготовленные свежие / консервированные овощи и овощи без семян, включая спаржу, свеклу, морковь, грибы, стручковую фасоль, картофель без кожи
• Бананы, мягкая дыня, медвяная роса, авокадо
• Курица, рыба, говядина, свинина, тофу, яйца
• Маргарин, сливочное масло, мягкие соусы и заправки
• Торты, печенье, пудинг, мороженое без орехов и семян, леденцы, фруктовое мороженое, йогурт и сыр

Начиная с одного полного дня (24 часа) до процедуры , вы должны начать диету с прозрачными жидкостями, что означает, что вы НЕ должны есть твердую пищу и должны пить ТОЛЬКО прозрачные жидкости.Например, если ваша процедура проводится в четверг утром, вы не должны есть твердую пищу на завтрак, обед и ужин в среду и должны пить только прозрачные жидкости. Старайтесь выпивать не менее 12 высоких стаканов (около 8-10 унций каждый) прозрачной жидкости в течение дня в дополнение к тому, что вы пьете с раствором / лекарством для подготовки кишечника.

Прозрачная жидкая диета состоит из употребления только «прозрачных» жидкостей, например:

• Вода
• Минеральная вода
• Прозрачные фруктовые соки без мякоти (яблочный, белый виноград, белая клюква, лимонад и т. Д.)
• Прозрачные безалкогольные напитки
• Прозрачные спортивные напитки
• Бульон (куриный, говяжий, овощной или костный)
• Фруктовое мороженое или желатин (например, Jell-O)
• Кофе или чай (без молока)
• Обеспечить прозрачные или другие прозрачные напитки, заменяющие еду

Алкоголь может вызвать обезвоживание, поэтому вам не следует употреблять алкоголь во время подготовки к тесту.

За четыре часа до процедуры вам следует ПРЕКРАТИТЬ пить прозрачные жидкости. Это означает, что вам не следует есть или пить за четыре часа до процедуры.

После процедуры вы сможете вернуться к нормальной диете, если врач не назначил иное.

Лекарства

• Вы можете принимать большинство рецептурных и безрецептурных лекарств вплоть до дня колоноскопии.
• Прекратите принимать лекарства от диареи (имодиум, каопектат) или содержащие железо за 7 дней до процедуры.
• Может потребоваться временное прекращение приема разбавителей крови перед процедурой. Время, в течение которого вам нужно будет прекратить прием лекарств, зависит от того, какое лекарство вы принимаете. Если вы принимаете разбавитель крови, вам следует проконсультироваться со своим лечащим врачом о том, следует ли вам продолжить или прекратить прием этих лекарств. Не прекращайте прием этих лекарств, не посоветовавшись предварительно со своим врачом.Вы возобновите прием этих лекарств после процедуры, если врач не назначил иное.
• Аспирин с низкой дозой можно продолжить, и его не нужно прекращать перед колоноскопией.
• Может потребоваться корректировка доз инсулина / лекарств от диабета. Проконсультируйтесь с лечащим врачом.
• Лекарства от артериального давления следует продолжить при подготовке к анализу. В день теста вы должны запить лекарство артериальным давлением водой как минимум за два часа до теста.
• Принимайте обычные утренние лекарства, особенно лекарства от артериального давления, по крайней мере за 4 часа до процедуры, запивая небольшим количеством воды.

Транспорт

В день процедуры вас должен сопровождать кто-нибудь, даже если вы едете на такси. Вы не сможете добраться домой самостоятельно. Вы также можете использовать общественный транспорт (такси или автобус), но только если у вас есть взрослый, который может проводить вас до дома.